Babesia (Suomi)

Babesia microti – Verta alkueläin

mikrobilääkehoidossa on otettava huomioon:

• Oireista potilasta, jos Babesia on havaittu veren preparaatti tai polymeraasiketjureaktiolla (PCR).

• Oireettomia henkilöitä, jos Babesia on havaittu veren preparaatti tai PCR pidempään kuin 3 kuukautta.

mikrobilääkehoidossa pitäisi harkita, kun:

• Babesia ei ole havaittu veren preparaatti tai PCR: llä.,

• Babesia on havaittu veren preparaatti tai PCR alle 3 kuukautta oireeton yksilö.

Alustava hoito lievät babesioosin tulisi koostua 7-10 päivän kurssi seuraavista:

Oireet pitäisi alkaa abate 48 tunnin kuluessa hoidon aloittamisesta ja olla täysin ratkaistu sisällä 1-3 kuukautta. Jos oireet jatkuvat ja jos Babesia eliöt pysyvät havaita, antimikrobinen hoito olisi pidennettävä vähintään 6 viikkoa, joista 2 viikkoa sen jälkeen, kun Babesia organismit eivät enää havaita., Jos oireet jatkuvat, mutta Babesia organismit eivät ole enää havaittu, yksi olisi harkittava mahdollisuutta lisäksi samanaikainen Lymen tauti (aiheuttama spirochete Borrelia burgdorferi suppeassa merkityksessä USA: ssa) ja/tai samanaikainen ihmisen granulosyytti anaplasmoosi (aiheuttama velvoittanut solunsisäinen bakteeri, Anaplasma phagocytophilum). Doksisykliinin lisääminen vaikuttaa molempiin infektioihin. Muut tick-borne taudinaiheuttajia, vaikka pienempi esiintyvyys, ovat Borrelia miyamotoi, deer tick-virus (Powassan-virus, tyyppi II) ja Ehrlichia murisin-kuten agentti.,

Aina tutkia ja harkita hoitoon co-infektio B. burgdorferi ja Anaplasma jokaisen potilaan hoitoa Babesioosi, ellei verensiirtoon liittyvä.

Alustava hoito vakavia babesioosi tulisi koostua 7-10 päivän kurssi seuraavista:

Parasitemia ja hematokriitti on seurattava joka päivä tai joka toinen päivä, kunnes oireet lievittyvät ja parasitemia vetäytyy alle 5%. Jos oireet jatkuvat ja jos Babesia eliöt pysyvät havaita, antimikrobinen hoito olisi pidennettävä vähintään 6 viikkoa, joista 2 viikkoa sen jälkeen, kun Babesia organismit eivät enää havaita., Jos oireet uusiutuvat, Babesia-organismit on tutkittava verinäytteellä tai PCR: llä. Jos Babesia organismit havaitaan, toinen antimikrobinen hoito tulee aloittaa ja sitä tulee kestää vähintään 6 viikkoa, joista 2 viikkoa sen jälkeen, kun Babesia organismit eivät enää havaita.

immuunipuutteisilla henkilöillä suositellaan suurempia atsitromysiiniannoksia (600-1000 mg / d), kuten pitempikin hoitojakso. Joissakin immuunipuutteisten potilaiden kanssa relapsing babesioosi ennenaikaisen hoidon keskeyttämistä, kestävyys toinen azithromycin plus atovakonia on ollut huomattava., Tämän resistenssin taustalla olevia mekanismeja ei tunneta.

kun kiniinin käyttö lopetetaan vakavien haittavaikutusten vuoksi, klindamysiini voidaan yhdistää atsitromysiinin ja atovakonin yhdistelmähoitoon. Vakavasti sairailla potilailla, joilla on jatkuva tai uusiutuva babesioosi, useita monelle hoito on käytetty, mutta mitään erityistä hoito näyttää olevan parempi. Lisäksi suositellaan standardi hoito, vaihtoehtoinen hoito on koostui atovakonia plus klindamysiini ja azithromycin plus kiniini., Jotkut, tosin harvat, tapauksissa mikrobilääkehoidossa on mukana muita huumeita, kuten:

• atovakonia-proguaniili

• artemisiinipohjaisten johdannaiset

• interferoni gamma

• Oireita ovat vähitellen puhkeamista väsymys, huonovointisuus ja heikkous. Kuume on ajoittaista tai jatkuvaa ja on mukana yksi tai useampi seuraavista: vilunväristykset, hikoilu, päänsärky, lihaskipu, nivelkipu, ja anoreksia., Harvinaisempia oireita ovat kurkkukipu, kuiva yskä, niskan jäykkyys, hengenahdistus, vasempaan olkavarteen quadrant kipua tai ”raskaus”, pahoinvointi, oksentelu, laihtuminen, ripuli, ja tumma virtsa.

• tärkein fyysinen löydös on kuume. Lievää splenomegaliaa ja hepatomegaliaa havaitaan joskus,mutta lymfadenopatiaa ei ole. Keltaisuus on harvinaista. Nielun punoitusta, retinopatiaa, johon liittyy verenvuotoja ja verkkokalvoinfarkteja, on raportoitu.,

• Koska ei-spesifisiä oireita, kuten kuume, vilunväristykset, hikoilu, päänsärky, lihaskipu, nivelkipu, ja anoreksia, babesioosi voi olla väärässä virusperäinen sairaus, ja on nimitystä ”kesä flunssa”. Muita sairauksia, jotka voivat muistuttaa babesioosi ovat Lymen tauti (ilman erythema migrans-ihottuma), anaplasmoosi, rickettsial tauti, ja jopa bakteeri endokardiitti.

• matkailijoille, jotka palaavat trooppisilla alueilla, mutta on saanut tartunnan kanssa Babesia lauhkeilla, babesioosi on ollut virheellinen malaria.,

• Potilaat, jotka kokevat babesioosi voi läsnä kanssa erythema migrans ihon ihottuma, mutta tämä merkki on osoitus samanaikainen Lymen tauti ja ei ole pathognomonic ja babesioosi.

diagnoosin kanssa yhdenmukaiset tulokset

Anemia on yleinen. Alhainen haptoglobiini ja kohonnut laktaattidehydrogenaasi ovat yhdenmukaisia anemian hemolyyttisen luonteen kanssa. Retikulosytoosi viittaa erytropoieesin lisääntymiseen. Vakava sairaus, toiminnan ja kypärä solut voidaan nähdä verta preparaatti.

trombosytopenia on yleistä.,

valkosolujen (WBC) määrät ovat normaaleja tai lievästi laskettuja. Kohonnut VALKOSOLUJEN määrä (>5×109/L) liittyy vakavia babesioosi.

Kohonnut alkalinen fosfataasi (>125 U/L) on ennustava vakavia babesioosi. Kohonneet bilirubiini -, aspartaattiaminotransferaasi-ja alaniiniaminotransferaasiarvot viittaavat myös maksan toimintaan.

veren ureatypen (BUN) ja seerumin kreatiniinin kohoaminen viittaavat munuaisten vajaatoimintaan ja vaikeaan sairauteen.

virtsa voi paljastaa hemoglobinuriaa, liiallista urobilinogeenia ja proteinuriaa.,

Tuloksia, jotka vahvistavat diagnoosin,

• Lopullinen diagnoosi tehdään mikroskooppinen visualisointi loisten siitä, Giemsa (tai Wright) värjätään ja ohut veri tahroja (alle öljy upotus) tai vahvistus loisen DNA: ta PCR-menetelmällä.

  B. mikrotitrofotsoiitit esiintyvät usein renkaina, joissa on vaaleansininen sytoplasma ja yksi tai kaksi punaista kromaattista pistettä. Renkaat ovat pleomorfisia (eli pyöreitä, soikeita, päärynänmuotoisia tai ameeboidisia).

  B. mikroti-merotsoiitit on järjestetty tetradeiksi, joista käytetään myös nimitystä ”Maltan risti”. Näitä muotoja nähdään harvoin mustamaalauksessa., Tetradeja voidaan havaita myös Babesia Duncanin tai Babesia divergensin valtaamissa ihmisen punasoluissa.

  B. microti renkaat voi olla väärässä Plasmodium falciparum varhaisessa vaiheessa trophozoites, mutta malaria voidaan sulkea pois, kun matka historia ja varovainen mikroskopia. Tuntomerkkejä B. microti ovat: pleomorphic rengas muotoja, solunulkoisen merotsoiitit, ilman näkyviä gametocytes, ja puute ruskeahko hemozoin talletus.

• PCR on hyödyllinen diagnosoida babesioosi, kun parasitemia on alhainen (eli oireiden alkamisesta ja aikana toipuminen).,

  reaaliaikaisen PCR: n tulo on laskenut havaitsemisrajaa huomattavasti ja tarjoaa mahdollisuuden keinotteluun.

  Pysyvyys babesial DNA on liittynyt pysyvyys oireita ja lyhentää standardi mikrobilääkehoidossa.

• serologia vahvistaa tyypillisesti mikroskopialla tai PCR: llä tehdyn diagnoosin. Vasta-aineet havaitaan epäsuoralla immunofluoresenssivasta-ainetestillä (IFA). Vasta-aineet B. microti-antigeenia vastaan eivät ristireagoi B. Duncanin, B. divergensin tai Babesia venatorumin antigeenin kanssa.,

  molemminpuoliset IgG-titterit, jotka ovat suurempia tai yhtä suuria kuin 1024, osoittavat aktiivisen tai tuoreen infektion.

  titterit pienenevät 6-12 kuukauden kuluessa, ja niitä pidetään negatiivisina, kun niitä on vähemmän kuin 64.

  koska vasta-aineet eivät häviä oireita, serologia ja oireet korreloivat huonosti.

  vasta-aineiden pysyvyys on hyödyllinen tunnistamista oireettomia kantajia, erityisesti niitä sekaantunut verensiirrossa tarttuvien babesioosi.

• kuvantamistutkimuksia ei tarvita.,

Komplikaatioita vakavia babesioosi

• Vakavia babesioosi on liittynyt parasitemia suurempi kuin 4% ja vaatii sairaalahoitoa. Riskitekijöitä vakavia babesioosi ovat ikä (>50 vuotta), pernanpoistoa, ja immunosuppressio.

• Lähes puolet sairaalaan potilaista kehittyy komplikaatioita. Riskitekijöitä komplikaatioita ovat vaikea anemia (hemoglobiini <10 g/dL) ja korkea parasitemia (>10%).,

• yleisimmät komplikaatiot ovat aikuisten hengitysvaikeusoireyhtymä ja dic. Harvinaisempia komplikaatioita ovat kongestiivinen sydämen vajaatoiminta ja munuaisten vajaatoiminta. Pernan infarktit ja pernan repeämä on dokumentoitu.

• potilailla sairaalaan babesioosi, kuolleisuus on vaihdellut 6-9%. Immuunipuutteisista potilaista ja niistä, jotka saivat tartunnan saastuneiden verituotteiden verensiirron kautta, kuolleisuus on noin 20%.,

Lisähoitona

• Osittainen tai täydellinen RBC vaihto (RCE) verensiirtoon ei suositella potilaille, joilla on parasitemia on suurempi kuin 10%, vakava anemia, tai keuhkojen, maksan tai munuaisten kompromissi. Harkitse myös RCE: tä kaikille potilaille, jotka ovat vakavasti sairaita ja joilla on parasitemia yli 5%.

• 90% vähennys parasitemia olisi haluttu tavoite RCE ja on todennäköisesti saavuttaa vaihtamalla 2,5 kertaa potilas on laskettu RBC määrä.

Loinen elinkaaren

• B. microti on loinen pieniä jyrsijöitä.,

  ensisijainen säiliö on valkojalkahiiri (Peromyscus leucopus). Muiden toimivaltaisten säiliöt ovat päästäiset, oravat, myyrät ja rotat.

  B. microti hyökkää vain RBCs: ään. Useampi kuin yksi loinen voi tunkeutua yhteen isäntäsoluun.

  maahantulon jälkeen loiset kypsyvät trofotsoiiteiksi, jotka liikkuvat vapaasti sytoplasmassa. Suvuton replikaatio tuottaa neljä merotsoiittia.

  kuin merozoites egress, isäntäsolun lyses. Vapaat merozoitet kiinnittyvät nopeasti läheisiin RBCs: ään, suuntautuvat uudelleen ja tunkeutuvat näihin isäntäsoluihin.

• Ixodes scapularis rasti ylläpitää B., mikroti sen entsoottisessa kiertokulussa.

  loppukesästä (vuosi 1) punkin toukat ottavat veriaterian valkojalkaisilla hiirillä. Endeemisillä alueilla merkittävä osa näistä hiiristä kantaa B. microtia. Toukkien ruokkiessa Babesia-tartunnan saaneita RBC-yhdisteitä kertyy niiden suolistoon. Babesia gametocytes lopulta pois siitä Punasoluihin ja erilaistua sukusoluja. Sukusolut sulautuvat muodostaen tsygootteja, jotka translokoituvat punkin suoliepiteelin poikki. Tyvilaminassa tsygooteista tulee ookineetteja, jotka tulevat hemolymphiin ja saavuttavat sylkiasinin., Kerran acinin eritys-ja interstitiaalisoluissa ookinetes hypertrofia sporoblasteiksi, jotka pysyvät lepotilassa.

  Toukat talvehtivat ja karvanlähtö osaksi nymfit seuraavana keväänä (vuosi 2). Jos toukat ovat tartunnan B. microti, tuloksena nymfit satama loinen (trans-stadial siirto). Loppukeväästä ja alkukesästä (vuosi 2) nymfit ottavat veriaterian lämminverisillä selkärankaisilla. Koska nymfit pysyvät läheisessä kosketuksessa tällaisen selkärankaisen kanssa, sporogonia aloitetaan. Jokaisesta sporoblastista saadaan jopa 10 000 sporozoiittia. Kun punkkien ruokinta on lähes valmis (ts.,, 48-72 tunnin kuluessa punkin kiinnityksestä) sporotsoiitit toimitetaan selkärankaisen isännän verinahkaan. Sporotsoiitit pääsevät lopulta verenkiertoon ja hyökkäävät RBCs: ään.

  syksyllä (vuosi 2), nymfit karvanlähtö osaksi aikuiset, jotka syövät valkohäntäpeura (Odocoileus virginianus). Peurat eivät ole päteviä reservejä B. microtille, vaan tarjoavat verijauhon aikuisille puutiaisille, jotka sitten parittelevat. Aikuiset naaraspunkit munivat seuraavana keväänä (vuosi 3). Vaikka aikuinen naaras punkit harbor B. microti, niiden munat eivät (Ei transovarial transmission).,

  toukat kuoriutuvat munista alkukesästä (vuosi 3) ja syövät loppukesästä valkojalkaisia hiiriä.

• lähetysjärjestelmät B. microti ihmisille.

  punkin purema on ensisijainen tapa siirtyä ihmisiin. Ixodes scapularis nymfit ovat ensisijainen vektori, vaikka aikuiset punkit voivat myös ruokkia ihmisiä. Itämisaika (punkin puremasta oireisiin) kestää tyypillisesti 1-6 viikkoa.

  Verensiirtoon verituotteiden saatu oireettomia kantajia on toiseksi yleisin leviämistapa. Itämisaika kestää tyypillisesti 1-9 viikkoa.,

  Transplacental (vertical) transmission on harvinainen.

• Kauden eroja esiintyvyys infektio havaitaan.

  mikä Johtuu siitä, että nymfit ruokkia myöhään keväällä ja alkukesästä, ja sen itämisaika kestää 1-6 viikkoa, useimmiten rasti-lähetetään babesioosi esiintyy toukokuusta syyskuuhun. Näistä tapauksista kolme neljäsosaa todetaan heinä-ja elokuussa.

  Koska oireeton infektio voi kestää yli 1 vuoden, verensiirrossa tarttuvien babesioosi voi olla hankitun milloin tahansa vuoden aikana., Koska kausiluonteisuus rasti-lähetetään babesioosi, kuitenkin, useimmissa tapauksissa verensiirrossa tarttuvien babesioosi esiintyy kesäkuusta marraskuuhun.

• Ympäristön olosuhteet, jotka altistavat babesioosi kuuluu suuri hirvieläinten väestöstä (kuten peuroja tarvitaan selviytymisen ja pariutumisen aikuisten punkit) ja alueille, joilla pitkää ruohoa, harjat, ja lehdet (jossa punkkeja ja white-jalkainen hiiret viihtyvät).

• B. microtin aiheuttama Babesioosi on erittäin endeeminen Yhdysvalloissa.,

  yhdysvalloissa, pitkään endeemisiä alueita ovat etelä-Massachusetts (Cape Cod, Nantucket, ja Martha ’ s Vineyard), etelä-Rhode Island (mukaan lukien Block Island), rannikko-Connecticut ja offshore-saaret (Long Island, Shelter Island, Fire Island), Lower Hudson Valley, ja keski-New Jersey. Erittäin endeemisiä piirikuntia on myös Wisconsinissa ja Minnesotassa.

  babesioosin maantieteellinen levinneisyys on viime aikoina laajentunut., Tapauksia on raportoitu Etelä-Mainesta, Etelä-New Hampshiresta, Länsi-ja Koillis-Massachusettsista, Pennsylvaniasta, Delawaresta ja Marylandista.

  Yhdysvaltain ulkopuolella B. microti-infektio on harvinainen. Yksi tällainen tapaus on diagnosoitu Kanadassa ja toinen Saksassa. Kaksi tapausta, Taiwanissa ja Japanissa ovat johtuneet B. microti kaltaiset organismit. Lounais-Kiinassa on dokumentoitu useita B. microti-tartuntatapauksia. Tapauksesta uutisoitiin Australiasta.

• Babesia muut lajit kuin B. microti saattaa aiheuttaa ihmisen babesioosia.,

  Kolme tapausta (Kentucky, Missouri ja Washingtonin osavaltiossa) on katsottu johtuvan B. divergens-kaltaiset organismit, jotka löytyvät itä-cottontail kaneja.

  Useita tapauksia, Washington State ja pohjois-Kaliforniassa on aiheuttanut B. duncani ja B. duncani – tyypin loisia, jotka ovat löydetty luonnonvaraisista eläimistä Länsi-yhdysvallat.

  Useimmissa tapauksissa Euroopassa ovat johtuneet B. divergens, taudinaiheuttaja karjaa, ja esiintyy Ranskassa, isossa-Britanniassa ja Irlannissa. Kanariansaarilta ilmoitettiin B. divergensin kaltaisesta tartunnasta., Neljä tapausta (Italia, Itävalta ja Saksa) on aiheuttanut B. venatorum, loinen esiintyy yleisesti metsäkauris.

  B. venatorum-tartuntatapaukset on hiljattain todettu Manner-Kiinan koillisosassa sijaitsevassa maakunnassa.

  Tapauksissa raportoitu Afrikasta, Etelä-Amerikassa ja Intiassa ovat johtuneet Babesia, vaikka ruokamyrkytysepidemian ei molekyylisesti ominaista.

• riskitekijöitä vakavia babesioosi ovat ikä (>50 vuotta), sukupuoli (mies), pernanpoistoa, HIV/AIDS, ja immunosuppressiivisia hoitoja syöpään ja elinsiirroista.,

  Ikä-hankittu alttius babesioosi ei ole täysin ymmärretty, mutta johtuu lasku isännän immuunijärjestelmän toimintoja.

  suurempi osuus miesten keskuudessa oireettomia tapauksia jää selvittämättä, vaikka miehet voivat harjoittaa useammin kuin naiset ulkouima-ammateissa, kuten ruohonleikkuu, viherrakentaminen ja kiinteistöjen hoito.

  herkkyys tuottamat asplenia, johtuu usein pernanpoistoa, on sopusoinnussa havaintojen kanssa, että perna on kriittinen poistaminen Babesia-tartunnan Punasoluihin., Perna on myös immunodominantti elin ja ekstramedullaarisen erytropoieesin paikka babesioosissa.

  alttiutta HIV/AIDS yksilöitä, on sopusoinnussa keskeinen rooli CD4+ – T-solut isäntä kestävyys babesioosi. Tätä havaintoa tukee elinsiirtopotilaiden alttius immunosuppressiivisen hoidon aikana.,

  Potilaat, jotka kokevat B-solu lymfooma ja käsitellään rituksimabi (anti-CD20) ovat alttiita pysyviä tai aaltomaisesti babesioosi, mikä osoittaa, että humoraalinen immuniteetti on välttämätöntä, jotta oireiden täydellinen häviäminen ja parasitemia, ainakin jotkut isännät.

• Babesioosi on kehittymässä oleva tartuntatauti Yhdysvalloissa.

  B. microtin aiheuttaman babesioosin esiintyvyys on lisääntynyt viimeisten 2 vuosikymmenen aikana erityisesti koillisrannikolla.

  tammikuussa 2011 CDC julisti babesioosin kansallisesti ilmoitettavaksi sairaudeksi.,

  Lisääntynyt ilmaantuvuus on annettu: laajennus hirvieläinten väestöstä, tunkeutumista ihmisten päälle wildlife habitat, lisääntynyt tietoisuus paikallisen lääkärit ja yhteisöt, parempi raportointi julkisen terveydenhuollon viranomaisten, ja lisääntynyt liikkuvuus/altistuminen haavoittuvassa asemassa olevien henkilöiden, mukaan lukien vanhukset ja immuunipuutteiset.

Infection control kysymyksiä,

• Anti-infektion estoon ei ole koskaan testattu.

• ihmisen babesioosiin tarkoitettua rokotetta ei ole saatavilla.,

• Strategioita välttää altistumista rasti vektori sisältää: vältä alueita, joilla pitkää ruohoa, harjat, ja lehtien, erityisesti toukokuusta syyskuuhun; kattaa kehon osiin, jotka saattavat altistua, punkkeja, ja kyllästää tai spray vaatteet rasti karkotteet, kuten diethyltoluamide (DEET) tai permetriini.

• nykyinen strategia välttää siirto babesioosi kautta veren tarjonta perustuu käyttöön kyselylomake. Mahdolliset luovuttajat, jotka raportoivat babesioosin historiasta tai oireista, eivät voi luovuttaa verta loputtomiin., Avunantajien tapauksissa verensiirrossa tarttuvien babesioosi on lykätty toistaiseksi, ja niiden yksikköä verta tai verituotteita hylätään.

• Acarides voidaan kohdistaa jyrsijät (Damminix tai fiproniili) tai hirvi. Lopettamisesta hirvieläinten väestöstä on vaikeampaa, mutta on osoittautunut tehokkaaksi vähentämään rasti tiheys saari-asetus. Endeemisillä alueilla asuvien tai niille matkustavien kannattaa etsiä punkkeja elimistöstään. Kiinnitetyt punkit tulee poistaa nopeasti ja huolellisesti pinseteillä.,

• Virulenssiin vaikuttavia tekijöitä on tunnistettu:

  – Muuttuja merozoite pinta-antigeenit (VMSA) on tunnistettu pinnoite-molekyylien Babesia bovis merotsoiitit ja sporotsoiitteja ja ovat mukana niiden kiinnitys Punasoluihin.

  BMN proteiinit ovat GPI-ankkuroituja proteiineja, jotka ovat erittäin immunogeeninen ja ajattelin olla mukana liitetiedoston, ja/tai hyökkäyksen RBCs B. microti.

  Useita proteiineja sijaitsee apikaalisella monimutkainen on ollut osallisena hyökkäys prosessi:

  RAP-1 on erittyy rhoptries sekä B., bovis merozoites ja sporozoites.

  BbAMA-1 ja BbTRAP ovat microneme proteiineja erittyy B. bovis merotsoiitit.

  BdSUB-1, subtilisiini-kuten seriini proteaasi tallennettu tiheä rakeita, on ollut mukana hyökkäys RBCs B. divergens merotsoiitit.

• virulenssitekijöiden ja kliinisten oireiden välillä ei ole osoitettu suoraa yhteyttä.

MITÄ TODISTEITA erityisten hoitotoimenpiteiden ja hoito-suosituksia?

Vannier, E, Krause, PJ.. Ihmisen babesioosi (engl. N Engl J Med. vol. 366. 2012. PP., 2397

Weiss, LM, Wittner, M, Tanowitz, HB.. Babesioosin hoito (engl. N Engl J Med. vol. 344. 2001. s. 773

Apking, M, Rowin, KS, Tanowitz, HB. Verensiirron babesioosin onnistunut solunsalpaajahoito (engl. Ann Harjoittelija. vol. 96. 1982. s. 601

Wormser GP, Dattwyler, RJ, Shapiro, ED. ”Kliininen arviointi, hoito ja ehkäisy Lymen tauti, ihmisen granulosyytti anaplasmoosi ja babesioosi: clinical practice guidelines by the Tartuntatautien Society of America”. Clin Infektoi Tämän. vol. 43. 2006. s. 1089,

Wormser GP, Prasad, A, Neuhaus, E., Atsitromysiini-atovakoniresistenssin ilmaantuminen immuunipuutteisilla infektiopotilailla. Clin Infektoi Tämän. vol. 50. 2010. s. 381

---