Hyphema (Suomi)

Hyphema iiris ja sädekehässä – ICD-9-CM Diagnoosi Koodi: 364.41, ICD-10-CM Diagnoosi Koodi: H21.,0

Tauti

Kertyminen veren punasolujen sisällä etukammion kutsutaan hyphema. Pieni määrä verta, joka näkyy vain tarkassa mikroskooppitutkimuksessa, kutsutaan mikrohyphemaksi. Suurin osa potilaista on läsnä historia, joka korreloi etiologiaan. Yleisimmät riskitekijät ovat aiempi trauma tai silmäkirurgia. Näennäisen spontaani hyphema voi kuitenkin joskus johtua muista syistä., Asteesta tai etiologiasta huolimatta hypheman ja siihen liittyvien komplikaatioiden hoito voi olla haastavaa mille tahansa silmälääkärille.

Etiologia

Hyphema voi ilmetä, kun tylppä tai lacerating trauma, kun silmänsisäinen leikkaus, spontaanisti (esim. olosuhteet, kuten rubeosis iridis, nuorten xanthogranuloma, iiriksen melanooma, myotoninen dystrofia, keratouveitis (esim., herpes zoster), leukemia, hemofilia, von Willebrandin tauti, ja yhdessä aineiden käyttö, joka muuttaa verihiutaleiden tai trombiinin toimintaa (esim., etanoli, aspiriini, varfariini).,

tylppä vamma on yleisin syy hyphemaan. Puristava voima maailmassa voi aiheuttaa vahinkoa iiris, sädekehässä, trabekkelikudokseen, ja niihin liittyvät verisuonistossa. Leikkausvoimat vammasta voivat repiä nämä alukset ja johtaa punasolujen kertymiseen etukammioon.

Hyphemas voi olla myös iatrogeeninen luonteeltaan. Leikkauksen tai leikkauksen jälkeinen hyphema on tunnettu komplikaatio tahansa silmäleikkaukseen., Harvoin, sijoittaminen silmänsisäinen linssi sisällä etukammion voi johtaa krooninen tulehdus, toissijainen iris uudissuonittumisen, ja toistuva hyphemas, joka tunnetaan nimellä uveiitti-glaukooma-hyphema (YÄK) – oireyhtymä. Tämä on suora seuraus malpositionoidusta tai pyörivästä etukammion silmänsisäisestä linssistä. Tämä ehto on myös todettu posterior chamber, sulcus, ja ommel-tuijottaa mykiöproteesit. Lisäksi silmän laserleikkauksesta johtuva hyphema on mahdollinen haittatapahtuma., Postlaser hyphema ei ole harvinaista, kun käyttää Nd:YAG-laser reuna iridotomy. Tyypillisesti tuloksena oleva hyphema on minimaalinen ja itse rajoitettu.

spontaani hyphema, yleisesti sekoittaa traumaattinen hyphema, on todennäköistä, toissijainen uudissuonittumisen (esim, diabetes, iskemia, cicatrix muodostuminen), silmän kasvaimet (esim, retinoblastooma), uveiitti, tai verisuonten poikkeavuuksia (esim. nuorten xanthogranuloma).

Diagnoosi

Diagnoosi tehdään viilto-lamppu tarkastelu etukammion. Suuri hyphema voidaan todeta pelkällä kynävalotutkimuksella.,

Historia

suurin osa potilaista on historia johdonmukaisesti viime silmän trauma tai leikkaus. Spontaanin hypheman yhteydessä voidaan kuitenkin tarvita lisätutkimuksia. On tärkeää kysyä potilaan, jos heillä on aiemmin ollut verenvuototaipumus tai antikoagulanttihoito, joka voi olla harvinainen riskitekijä kehittämiseen hyphema. On myös tärkeää keskustella tekijöistä, jotka voivat altistaa potilaan silmän komplikaatioita hyphema, kuten hyytymistä häiriöt tai sirppisoluanemia.,

sirppisoluanemia on erityisen tärkeä huomioon otettava tekijä. Punasolujen tämä tauti prosessi voi sirppi etukammion aiheuttaa heille tulla jäykkä ja voi helposti paeta läpi trabekkelikudokseen. Tämä johtaa paljon todennäköisempään kohonneeseen silmänpaineeseen. Lisäksi suonensisäinen sickled punasoluja voi aiheuttaa katastrofaalisia vaso-okklusiiviseen tuuletusaukot, kuten keski verkkokalvon valtimo tukos ja iskeeminen optinen neuropatia jopa lievästi kohonnut silmänpaine, että ei muuten olla uhka kaikkein silmät., Sirppisoluanemia on paljon yleisempää afrikkalaista syntyperää olevilla, ehkä jopa 10%. Sirppipiirteisetkin ovat vaarassa, eivät vain sirppisolutautia sairastavat.

lääkärintarkastus

tutkimus on hyphema pitäisi muodostua rutiini silmään työ-up (näöntarkkuus, pupillien tutkiminen, silmänpaine, viilto-lamppu tarkastelu) sekä gonioskopia arvioida tilan kulma ja trabekkelikudokseen. Tämä on tärkeää erityisesti tilanteessa silmän trauma saada käsitys laajuus trauma., Tämä voi viivästyä kriittisen 5 päivän, korkean riskin, uusiutuvan vuodon jälkeen, erityisesti dynaamisen gonioskopian yhteydessä. Kulmapoikkeavuuksia, kuten perifeeristä anteriorista synechiae (PAS) ja kulma taantuma voi yleisesti löytää. On myös tärkeää mitata hypheman korkeus alempiarvoisesta limbuksesta.

• 

  Kuva 1., Slit-lamp photo illustrating conjunctival injection, corneal edema with Descemet membrane folds, and a 1 mm hyphema after blunt force trauma from an airbag deployment.

• 

  Figure 2. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Same eye as Figure 1)

• 

  Figure 3. Iris neovascularization in a patient with proliferative diabetic retinopathy with a resultant spontaneous hyphema.

• 

  Figure 4. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Sama silmän Kuva 3)

Merkkejä

suuri hyphema voidaan todeta, kynä-valo tutkimus yksin. Hypheman korkeus ja väri on dokumentoitava. Korkeus voidaan mitata millimetreinä huonommasta sarveiskalvon limbuksesta. Väri voi vaihdella punaisesta mustaan riippuen hypheman aikataulusta. Hyytynyt veri näyttää tummemmalta ulkonäöltään (mustalta). On tärkeää arvioida silmänpainetta.,

Hyphemas voi olla lajitellut alkaen I-IV seuraavasti:

luokka 0: Ei näkyviä kerrospukeutuminen, mutta punasolujen sisällä etukammion (microhyphema)

Grade I: Layered verta miehittää vähemmän kuin yksi kolmasosa etukammion

luokka II: Veren täyttö kolmasosa puoleen etukammion

luokka III: Layered veren täyttö puolet vähemmän kuin yhteensä etukammion

luokka IV: Yhteensä täyttö etukammion verta., Jos etukammio on täysin täynnä kirkkaanpunaista verta, sitä kutsutaan kokonaishyphemaksi. Jos etukammion on täynnä tumma punainen-musta veri sitä kutsutaan ääni-tai 8-pallo hyphema. Musta väri viittaa heikentyneeseen vesiliirtoon ja happipitoisuuden pienenemiseen. Tämä ero on tärkeä, koska kahdeksan pallon hyphema on todennäköisemmin aiheuttaa pupillien lohko ja toissijainen kulma sulkeminen.,

Luokittelu hyphemas on arvo, koska riski silmänsisäisen paineen nousua nousua suurempi hyphemas, lukuun ottamatta ollessa Sirppi solun tapauksia, joissa jopa pieni määrä punasoluja voi kohottaa SILMÄNPAINETTA. Coles, hänen sarja 235 tapauksissa todettiin, että riski kohonnut IOP nousi dramaattisesti niille, joiden hyphemas täynnä yli 50% etukammion, tai luokan III hyphema. Vain 13,5% Luokan I-II hyphemas ollut SILMÄNPAINEEN nousu, mutta 27% niistä, joilla on Asteen III hyphemas on SILMÄNPAINEEN nousu., Asteen IV hyphemat olivat vielä suurempia, kun 52% koki silmänpaineen nousun. Lisäksi uudelleenlastausta saaneilla tapauksilla oli yli 50 prosentin mahdollisuus kohonneeseen IOP: hen.

oireet

hyphemaan liittyvät oireet voivat vaihdella etiologiasta riippuen. Tyypillisesti potilaat valittavat liittyvät näön ja silmän vääristymiä. Traumojen tai sekundaarisen silmänpaineen nousun yhteydessä potilaat voivat valittaa kipua, headahcea ja valonarkuutta.,

Kliininen diagnoosi

Kaikki Afrikkalainen Amerikkalainen potilaat, joilla on hyphema pitäisi seuloa sirppi solun trait tai sairauden kanssa sirppi solun prep. Suurempi riski trabekkelikudokseen tukos punasoluja on olemassa, vaikka sickled valtion. Tuloksena kohonnut silmänpaine tasoilla potilaalle suurempi riski pysyvä näön menetys päässä näköhermon vaurioita. Hemoglobiinielektroforeesia voidaan käyttää varmistuskokeena positiiviselle sirppisoluvalmisteelle.

erotusdiagnoosi

1., Traumaattinen hyphema: isku silmään voi aiheuttaa vahinkoa iiris, pupillin sulkijalihas, kulma rakenteita, linssi, zonules, verkkokalvo, lasiaisen, näköhermon, ja muut silmänpaineen rakenteita. Tylppä vamma silmään liittyy silmänsisäisen paineen nopeaan, merkittyyn nousuun ja silmänsisäisten rakenteiden äkilliseen vääristymiseen. Seurauksena, normaali verisuoniston sisällä etukammion kohdistuu leikkausvoimia, jotka ovat vastuussa hyphema muodostumista.

2., Hyphema toissijainen silmän leikkaus tai laser: Hyphema on riskitekijä mitään silmänsisäinen leikkaus suoritetaan; on kuitenkin harvinaista rutiini valittavia tapauksia. Esiintyvyys on suurempi potilailla, joilla on aiemmin lääkärin tai silmän historia, joka altistaa heidät epäsäännöllinen verisuoniston sisällä etukammion (esim, silmän iskemia ja uudissuonittumisen).

3. Neovaskularisaatio:epänormaali verisuonten kasvu iiris, sädekehässä tai kulman sisällä voi johtaa hyphema. Tyypillisesti tämä uusvaskularisaatio on suora seuraus posteriorisen segmentin iskemiasta., Diabeettisten potilaiden verkkokalvon mikrovaskulaarinen sairaus on ylivoimaisesti yleisin etiologia. Verisuonten endoteelikasvutekijä (VEGF) säätely iskeemisestä kudoksesta leviää silmään ja mahdollistaa anteriorisen segmentin neovaskulaarisen kasvun. Verkkokalvon iskemia voi myös esiintyä myöhemmin verkkokalvovaltimoiden tai laskimoiden tukkeutumiseen. Toinen syy uudissuonittumisen on kaulavaltimon ahtauma, joka voi johtaa silmän iskemia (silmän iskeeminen oireyhtymä).

4. Neoplastinen: kasvaimen kasvu on riippuvainen laajasta verisuonten tarjonnasta., Silmän neoplastinen sairaus, kuten melanooma (iiris, sädekehässä, ja / tai suonikalvon) tai lapsipotilailla retinoblastooma voi altistaa potilaat kehittäminen hyphema.

5. Tulehduksellinen / Tarttuva: Yhteinen silmän tulehdustiloja, jotka voivat johtaa uudissuonittumisen ja tuloksena hyphema on herpes (HSV-ja VZV) uveiitti ja Fuch”s heterochromic iridosykliitti.

6. Vaskulaarinen anomalia: melko harvinainen sairaus, jota yleisesti ajatellaan arvioitaessa lapsipotilaita, joilla on hyphema, on juveniili ksanthogranuloma (JXG)., Se on pääasiassa ihosairaus ominaista tyypillisesti, koholla, oranssi vaurio, esiintyy joko yksin tai viljelykasveissa ja taantuu spontaanisti satunnaisella osallistumista silmien. Yleisin silmän löydös on diffuusi tai diskreetti iiris kyhmyt, jotka voivat olla melko verisuonten ja voi vuotaa spontaanisti, jolloin hyphema.

Hallinta

Mutkaton hyphemas tulisi hoitaa konservatiivisesti, silmäsuojus, rajoitettu toiminta, ja pään korkeus., Potilasta on seurattava tarkoin aikana ensimmäisinä päivinä loukkaantumisen jälkeen, koska tämä on suurin riski aikataulu ekg (ks. alla ”Komplikaatioita” osiosta lisätietoja siitä, ekg). Säilyttää pään korkeus vähintään 45 astetta antaa hyphema asettua inferiorly sisällä etukammion. Näin vältetään keski-visuaalinen este, sekä rajat sekä sarveiskalvon endoteelin ja trabekkelikudokseen altistuminen punasoluja., Useimmat potilaat voidaan hoitaa avohoidossa tiiviissä seurannassa arvioida visio, hyphema regressio, ja silmänpaine. Kuitenkin, sairaalahoitoa tulisi harkita vaatimusten mukainen potilaat, potilaat, joilla on verenvuototaipumus tai patologisia muutoksia veressä, potilaat, joilla on vaikea silmän tai silmäkuopan vammat, ja potilaat, joilla on samanaikainen silmänsisäisen paineen nousua tiedossa sirppisoluanemia. Kaikkien hyphema-potilaiden kipukontrolliin ei pitäisi kuulua aspiriinia sisältäviä tuotteita tai tulehduskipulääkkeitä, koska ne voivat lisätä verenvuodon riskiä.,

lääkehoito

Lääketieteellinen hoito eristetty hyphema tyypillisesti on ajankohtainen. Paikallisesti käytettävät kortikosteroidit (systeemiset vaikeat tapaukset) voivat vähentää niihin liittyvää tulehdusta, vaikka niiden vaikutus rebleeding-riskiin on kyseenalainen. Ajankohtaiset sykloplegiset aineet ovat myös hyödyllisiä potilaille, joilla on merkittävä sädekehä tai fotofobia. Asetus silmänpaineen nousu, ajankohtainen vesipitoiset hillitsevät ovat ensimmäinen rivi aineet paineen hallinta (beta-salpaajat ja alfa-agonistit)., Systeeminen hiilihapon anydrase estäjät ja hyperosmotic aineet (laktoosia tai mannitolia) voi olla tarpeen, jos ajankohtainen hallinta epäonnistuu paineen. Jos näin on, potilas todennäköisesti vaatii kirurgisia toimenpiteitä.

on tärkeää huomata, että hiilihappoanhydraasin estäjät ovat yleensä välttää hoidossa paineen nousua, koska nämä aineet voivat lisätä sickling taipumus etukammion potilaiden kanssa sirppi solun hemoglobinopatioita lisäämällä vesiliuoksen happamuutta., Myös systeeminen hyperosmotic aineet voivat aiheuttaa sirppi kriisi kuivattu potilaiden kanssa sirppi solun taudin, ja sitä tulisi välttää näillä potilailla tästä syystä.

Myös niille, joilla on sirppisoluanemia, agonistit, joilla on merkittäviä alfa-1-toimintaa, kuten iopidine tai apraclonidine ovat huolestuttavia, sillä ne voivat edistää suonen sickling niiden vasokonstriktiivista ja sugsequent deoxygenating ominaisuuksia.

Systeemistä ja paikalliseen aminokapronihappo (ACA) on suositeltu eri tutkimuksia, hoidon vaihtoehtoja välttää toissijainen verenvuoto hyphema potilailla., ACA on johdannainen ja analoginen aminohappo lysiiniä, ja kilpailukykyisesti estää plasmiini, joka on tärkeä proteiini, entsyymi, joka osallistuu fibrinolyysin. Jos toissijainen verenvuodot ovat seurausta hajoaminen ja takaisinveto hyytymä, joka on tuottanut purennan traumoja alus, sitten ehkäisy yleensä tapahtuu hyytymän hajotus 5-6 päivää pitäisi olla edullista, jotta loukkaantunut verisuonen enemmän täysin korjata sen eheys. Traneksaamihappo (TA) on toinen vaihtoehto. Se on voimakkaampi kuin aminokaproiinihappo, jolla on vähemmän sivuvaikutuksia., Antifibrinolytics kuten ACA ja TA ei rutiininomaisesti käytetään hoitoon hyphemas, mutta voi olla hyötyä potilaille, joilla on suurempi riski ekg tai muu hyphema liittyvät komplikaatiot.

Jos silmänpaine ei ole riittävästi hallinnassa lääketieteellinen hoito, tai potilaalle kehittyy edelleen silmän komplikaatioita (sarveiskalvon verta värjäystä, rebleed), kirurginen hoito voi olla tarpeen.

Leikkaus

suurin osa hyphemas ratkaisee, jossa lääketieteellinen hoito on yksin. Noin 5 prosenttia traumaattisesta hyphemasta kärsivistä potilaista tarvitsee leikkauksen., Potilas voi yleensä seurata ensimmäisen 4 päivää, hoitoa yksin, jotta spontaani resoluutio. Sen jälkeen piste, kirurginen toimenpide voi olla tarpeen asettaminen kontrolloimaton glaukooma, sarveiskalvon verta värjäystä, pysyvyys suuri tai yhteensä hyphema, ja aktiivinen verenvuoto etukammioon. Hallitsematon silmänpaineen kohonnut verenpaine on määritelty yhtä suuri tai suurempi kuin 50 mmHg enemmän kuin viisi päivää, tai yli 25 mmHg enemmän kuin 24 tuntia potilailla, joilla on sirppisoluanemia hemoglobinopathy huolimatta maksimaalinen lääkehoito., Potilaiden kanssa sirppi solun hemoglobinopatioita ja jopa ne kanssa sirppi solun trait vaatia kirurgisia toimenpiteitä, jos silmänpainetta ei saada hallintaan 24 tunnin kuluessa. Jos suuri hyphema johtaa täydelliseen näköesteeseen lapsipotilaalla, seurauksena voi olla amblyopia. Näillä nuoremmilla potilailla varhainen kirurginen toimenpide voi olla perusteltua tämän näköhäiriön välttämiseksi.,

Vaihtoehdot kirurginen interventio koostuu etukammion kastelu ja hengitysteiden kautta pienen viillon (etukammion washout), hyphema evakuointi suljettu vitrectomy instrumentointi, tai hyytymä kastelu suodatus menettely (trabekulektomia). Lisäksi etukammion parasenteesi voidaan suorittaa kohonneen silmänpaineen tilapäiseen hallintaan. Jos kokonaishyphema on läsnä, on mahdollista, että pupillien lohko voi esiintyä, ja perifeerinen iridectomy voidaan osoittaa aikana leikkaus., Etukammion pesu kastelulla ja aspiraatiolla suoritetaan yleensä ensin. Jos silmänpaine pysyy hallitsemattomana, trabeculectomy yhdessä toisen etukammion huuhtelun kanssa on merkitty. A trabekulektomia ei yleensä suoriteta pienempi hyphemas, mutta sitä käytetään joidenkin kliinikoiden kuin alkuperäinen kirurginen lähestymistapa (samanaikaisen reuna-iridectomy ja etukammion washout).

postoperatiivista hypeemaa saattaa esiintyä leikkauksen yhteydessä tai ensimmäisten 2-3 päivän aikana leikkauksen jälkeen., Jos verenvuoto havaitaan intraoperatiivisesti, se on tunnistettava ja koaguloitava, jos se ei lakkaa itsestään.

Komplikaatiot

1. Estäminen trabekkelikudokseen liittyy silmänpaineen kohoaminen
2. Reuna etuosan synechiae (PAS)
3. Taka synechiae
4. Sarveiskalvon bloodstaining
   • American Academy of Ophthalmology”s Patologian Atlas sisältää virtuaalinen mikroskopia kuvan Sarveiskalvon Verta Värjäystä.,
     

     Rebleed: tuore punainen veri kerroksittain päälle tumma hyytymä inferiorly

5. Ekg: Voi esiintyä, kun alkuperäisen hyytymä vetäytyy kasaan ja lyses mahdollistaa toisen jakson verenvuoto. Rebleeds ovat yleensä vakavampia kuin ensimmäinen vuoto, todennäköisemmin johtaa glaukooma, sarveiskalvon veren värjäystä, ja synekia muodostumista. Sen on raportoitu esiintyvän 3,5-38% ajasta ja luultavasti 5-10% kaiken kaikkiaan. Se tapahtuu yleensä ensimmäisten 5 päivän kuluessa vamman., Riskitekijöitä ekg ovat hypotony tai kohonnut IOP, 50% tai suurempi, hyphema, systeeminen hypertensio, käytä aspiriinia, ja Musta potilaille.
6. Pupillary block
7. Amblyopia (lapsipotilailla)

Ennuste

Ennuste on riippuvainen etiologia ja onko potilaalle kehittyi liittyvä komplikaatio hyphema. Näitä potilaita on seurattava tarkasti, jotta riittävä tarkkuus hyphema ilman kehitystä visuaalisesti heikentäviä komplikaatioita., Lisäksi, potilaita, joilla on ollut silmän trauma vaadi rutiininomaista seurantaa kanssa gonioscopic tutkimus, koska kehitysmahdollisuudet kulma-lama glaukooma.

Kiitokset

Kaikki Kuvat ovat Kohteliaisuus Krieger Eye Institute (KEI) klo Sinain Sairaalassa Baltimoressa, yhdessä Dr. Gregory Oldham.

lisäresursseja

Katso myös

1. Ghost Solun Glaukooma
2. Neovaskulaarisen Glaukooma
3. Trabekulektomia
4. Diabeettisen Retinopatian

---