Lithium overdose (Suomi)
Lithium Toxicity
Lithium Overdose, Lithium Adverse Effect, Lithobid Toxicity, Eskalith Toxicity, Lithium Intoxication
Nephrogenic Diabetes Insipidus, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism, Ebstein’s Anomaly
Description of the problem
What every clinician needs to know
Lithium is available in normal and extended-release preparations.,
– Se on tehokas hoito kaksisuuntainen mielialahäiriö, jossa on monimutkainen ja epätäydellisesti ymmärretty vaikutusmekanismi liittyy inositoli ehtyminen ja mahdollisesti dopamiinin ja serotoniinin.
akuuttiin toksisuuteen ja krooniseen toksisuuteen liittyy erilaisia kliinisiä piirteitä. Välitön myrkyllisyys aiheuttaa GI-ahdistusta. Krooninen myrkyllisyys aiheuttaa neurologisia oireita.
Litium on monovalenttinen kationimetalli, jota munuaiset käsittelevät paljon natriumin tavoin. Hyponatremia aiheuttaa sen, että munuaiset säilyttävät litiumia.,
Krooninen litium-hoito voi aiheuttaa polyuria ja nefrogeenisen DI, lisätä riskiä toksisuuden.
Litium-on monimutkainen ja pitkä jakelu-ja eliminaatiovaiheen, joiden odotetaan olevan pitkäaikainen yliannostus.
terapeuttisen käytön, huippupitoisuus seerumissa esiintyy 1 – 2 tuntia nauttimisen jälkeen normaali valmisteet, ja 2 – 6 tuntia tai enemmän jälkeen pitkävaikutteisia valmisteita.
seerumitasot eivät välttämättä korreloi toksisuustasojen (”kohde-elin”) kanssa.,
toksisuuden hoidon tavoitteena on välttää keskushermosto-ja munuaisvaikutuksia, jotka pidentävät toipumista ja lisäävät sairastuvuutta ja kuolleisuutta.
kroonisen käytön haittavaikutuksia ovat: nefrogeeninen DI, kilpirauhasen häiriöt, hyperparatyreoosi, erityyppinen munuaisten toimintahäiriö, mukaan lukien polyuria.
Kliiniset ominaisuudet
Akuutti myrkyllisyys,
Oireet: pahoinvointi, oksentelu, ripuli, EKG poikkeavuuksia (ST – ja T-aallon poikkeavuudet, bradykardia, brugadan oireyhtymän mukainen, pitkä QT).,
ajan myötä ja keskushermostoon tunkeutumisen lisääntyessä oireita voivat olla uneliaisuus, sekavuus, tokkuraisuus, kouristuskohtaus, kooma.
Kliinisiä skenaarioita: tahallinen tai tahaton yliannostus.
Litium-hoitamattomille potilaille ei ole koko kehon myymälöissä ja kokemus vähemmän toksisuutta kuin potilailla, jotka käyttävät litium-kroonisesti.
Potilailla, jotka käyttävät litium-kroonisesti akuutti yliannostus ilmenee sopusoinnussa CNS penetration ja myrkyllisyys aiemmin alhaisempaan seerumin litiumpitoisuuden verrattuna litium-hoitamattomille potilaille.,
Krooninen myrkyllisyys,
Kliinisiä skenaarioita: terapeuttinen käyttö litium uusia nestehukka, pahenemista GFR, lisääntynyt annoksen, hyponatremia, uuden lääkkeen käyttöön, vuorovaikutus, vähäsuolaisen.
lääkkeet, joiden tiedetään lisäävän merkittävästi seerumin litiumpitoisuutta: tiatsididiureetit, loop-diureetit, ACE-estäjät, tulehduskipulääkkeet.
neurotoksisuus voi olla peruuttamatonta.
haittavaikutukset
nefrogeeninen DI usein aliarvostettu, kunnes potilas ei saa vettä ilmaiseksi.
kilpirauhasen sairaus: kilpirauhasen vajaatoiminta kilpirauhasen liikatoimintaa yleisempää.,
hyperparatyreoosi, johon liittyy seerumin kalsiumpitoisuuden suurenemista.
Ebsteinin poikkeamaa esiintyy useammin kohdussa altistuneilla lapsilla.
avainhallintapisteet
tunnistavat ongelman.
sulje pois erotusdiagnoosi.
nesteytys normaalilla suolaliuoksella.
oikeat elektrolyyttihäiriöt.
harkitse tietyissä tapauksissa GI: n puhdistamista koko suolen kastelulla (WBI).
oireenmukainen tukihoito.
harkitse hemodialyysiä kriteerit täyttävillä potilailla.
harkitse, aloitetaanko litiumin käyttö uudelleen vai lopetetaanko käyttö toksisuuden selvittyä.,
Emergency Management
Abc
IV nestettä nesteytys keittosuolaliuoksella, koska potilaat ovat usein määrä-tyhjentynyt.
ei spesifistä vasta-ainetta, mutta harkitaan tietyissä tapauksissa WBI: tä ja hemodialyysiä.
bentsodiatsepiinit kouristuskohtauksiin, barbituraatit, jos hoitoresistentti.
Hallinta-pistettä ei saa hukata
Harkitse WBI suuri sairastua narkolepsiaan pitkävaikutteisten valmisteiden.
Merkintöjen hemodialyysi: kohtalainen tai vaikea myrkytys (esim, muuttunut henkinen tila ja muut CNS ilmenemismuotoja myrkyllisyys), munuaisten vajaatoiminta, potilas ei siedä normaalia suolaliuosta hoito (esim.,, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, maksasairaus).
Diagnoosi
Diagnostiset kriteerit ja testit
Kliinisiä merkkejä ja oireita, jollaisia litiumin toksisuutta.
seerumin litiumpitoisuus (kerätty litiumvapaaseen putkeen).
seerumin elektrolyytit ja munuaisten toimintaa koskevat tutkimukset.
virtsan ulostulomittaukset mahdollisen nefrogeenisen DI: n tunnistamiseksi.
seerumin salisylaatti-ja asetaminofeenitasot (jos yliannostus on tahallista, ei nielty samanaikaisesti).
diagnostiset testit erotusdiagnoosin poissulkemiseksi.,
Normaali lab arvot
Terapeuttinen seerumin litium pitoisuus kiistanalainen, mutta noin 0,5 – 1,2 mmol/L (steady-state-pitoisuus).
Ihannetapauksessa, terapeuttinen tavoite pitäisi olla mittaus aivojen litium-tasolla, mutta lisää tutkimusta tarvitaan määrittämään terapeuttinen aivoihin litium-tasolla ja sen kliinistä hyödyllisyyttä hoito ja yliannostukseen.
litium, jossa on monimutkainen ja pitkä jakautumisaika kohde-elimiin.,
Myrkyllisyys usein tapahtuu, kun pitoisuus seerumissa on yli terapeuttinen alue, mutta koska monimutkainen jakelu farmakokinetiikka, kliininen esitys on tärkeämpää kuin seerumin taso harkittaessa hoitoa.
Taso voi edelleen nousta yli päivän nauttimisen jälkeen jatkuva-release tuote.
seerumin litiumpitoisuus ei välttämättä korreloi hyvin keskushermostoon kohdistuvien pitoisuuksien tai toksisuuden kanssa yliannostuksen jälkeen.
litiumin eliminaation puoliintumisaika on pidempi iäkkäillä ja litiumia kroonisesti käyttävillä.
leukosytoosia havaitaan litiumaltistuksen, granulosyyttien hallitsevuuden, jälkeen.,
Perustamisesta diagnoosi
Kohonnut seerumin litium pitoisuus, merkit ja oireet litium myrkyllisyys, muut mahdolliset syyt poissuljettu, ja parantunut hoito.
Jos potilaalla on kohonnut seerumin litium pitoisuus ilman merkkejä sopusoinnussa myrkyllisyys, harkita (1) oli näyte kerätään ennen lääkkeen jakelu ulos seerumin ja suuriin elimiin (CNS), ja (2) oli seerumin kerätään litioitu-hepariini putki, mikä aiheuttaa vääriä nousua raportoitu litiumin pitoisuus.,
Erotusdiagnoosissa
krooninen tai akuutti-on-krooninen myrkyllisyys,
Huomautus: Koska litium on kapea terapeuttinen indeksi, seerumin ja CNS tasot eivät aina korreloi hyvin. Voi olla erityisen vaikeaa erottaa potilaita, jotka käyttävät litiumia terapeuttisesti ja joilla on aivokalvontulehdus, johon liittyy krooninen litiumtoksisuus.
CNS-infektio (esim.meningiitti) (psyykkisen tilan muutokset, vapina, jäykkyys, leukosytoosi, kouristuskohtaus).
serotoniinioireyhtymä (psyykkisen tilan muutokset, vapina, jäykkyys).
maligni neuroleptioireyhtymä (psyykkisen tilan muutokset, vapina, jäykkyys).,
Malignant catatonia (altered mental status, tremor, rigidity).
Dystonic reaction (tremor, rigidity).
Strychnine toxicity (tremor, rigidity).
Carisoprodol, tricyclic antidepressant, antipsychotic agent toxicity (altered mental status, tremor, myoclonus).
GABA agonist withdrawal (e.g., ethanol, benzodiazepine, barbiturate, carisoprodol) (altered mental status, tremor, seizure).
Thiamine deficiency (ataxia, nystagmus, altered mental status).
Urosepsis (altered mental status, leukocytosis).,
akuutti toksisuus
virus-tai bakteeriperäinen gastroenteriitti (pahoinvointi, oksentelu, ripuli, leukosytoosi).
Varmistustestit
sarjan litiumpitoisuudet.
harkitse CT-aivoja, lannepisto, EEG.
Harkitse sydämen entsyymejä ja sydämen ultraäänitutkimus sulje pois sydäninfarktin, jos epänormaali EKG ja litium
myrkyllisyys kyseessä, tai korkean riskin potilailla.
Jos hypotyreoosin tai kilpirauhasen liikatoiminnan kliinisiä oireita ilmenee, saadaan seerumin TSH-arvo.,
Erityiset Hoito
ensilinjan hoito
Pakko-oksentamista ei suositella (potilaat, joilla on akuutti myrkyllisyys kokevat usein oksentamista joka tapauksessa, vaara, että ainetta muuttunut henkinen tila, ei ole todistetusti hyötyä).
mahahuuhtelu on vähäistä, eikä sitä suositella useimmissa tapauksissa.
aktiivihiili ei sido litiumia hyvin, eikä sitä suositella.
WBI vähentää seerumin litiumpitoisuuden nauttimisen jälkeen pitkävaikutteisia valmisteita, ja on suositeltavaa, kun suuri yliannostus tämä muotoilu, jos ei ole vasta-aihe on olemassa (esim., suolitukos, ileus).,
IV nesteytys keittosuolaliuoksella, kuten nesteytys lisää perfuusiota munuaisissa ja näin ollen lisää litiumin eritystä ja lisää munuaisten natriumin erittymistä litium.
SPS (Kayexalate®) lisää ulosteen poistaminen litium ja vähentää seerumin litiumtason nousua, mutta myös vähentää seerumin kaliumia. Tuntematon, jos tämä hoito muuttaa kliinisiä tuloksia yliannostuksen jälkeen.
Ei tiedossa, jos laskimonsisäisen kaliumin samanaikainen anto vähentää litiumin eliminoitumista ennen imeytymistä. Ei suositella rutiinikäyttöön, ellei samanaikainen hyperkalemia vaadi hoitoa.,
Lääkkeet ja annokset
WBI: Polyeteeni-glykoli-liuosta PO (esim. GoLytely®, Colyte®), 2 L/h PO kautta tai nenä-mahaletkun 5 tuntia on osoitettu vähentävän aikuisten ala seerumin litium pitoisuus käyrä sen jälkeen, kun akuutti nauttiminen pitkävaikutteisia valmisteita. Vasta-aiheet WBI: suolitukos, ileus. Odotetut haittavaikutukset vatsavaivat ja vetinen ripuli.
Normaalia suolaliuosta IV: Ensimmäinen bolus 1 – 2 L aikuisilla, joilla on nestehukka; 1,5 – 2 kertaa normaali huolto korko kohtuullinen., Liian aggressiivinen normaali suolaliuoksen nesteytys voi aiheuttaa hypernatremiaa niille, joilla on subkliininen nefrogeeninen DI. Seuraa seerumin natriumpitoisuutta ohjataksesi hoitoa (jos Alhainen = litiumtoksisuuden riskitekijä; jos Korkea = etsi muita nefrogeenisen DI: n merkkejä). Seuraa seerumin kreatiniini (pitäisi parantaa jos nestehukka-liittyvät korkeuden esittely).
SPS (Kayexalate®) optimaalinen annos tuntematon. Pienessä ihmisen prospektiivisessa tutkimuksessa 857 mg/kg valmisteyhteenvetoa annettiin turvallisesti yhden tunnin kuluessa litiumin nauttimisesta ja litiumin imeytymisen vähenemisestä. Riittämätön ihmisaineisto rutiinikäytön suosittelemiseksi.,
Tulenkestävät tapauksissa
Litium on ominaisuuksia, alistaa hemodialyysi (Vd = 0.4 – 1.4 L/kg, vähäinen sitoutuminen proteiineihin, MW = 6.94 daltonia), ja hemodialyysi on tehokas poistamaan litium.
Suosittelemme, hemodialyysi: kohtalainen tai vaikea myrkytys (esim, muuttunut henkinen tila), munuaisten vajaatoiminta, potilas ei siedä normaalia suolaliuosta hoito (esim, CHF, maksasairaus). Tutkimusten perusteella ei kuitenkaan ole vahvistettu jäykkiä käyttöaiheita.,
Seerumin litium-taso odotetaan elpyvän sisällä 6 – 8 tunnin kuluttua hemodialyysin kuten litium vedetään ulos kohdekudoksissa alas sen pitoisuus kaltevuus (tavoite hoito). Siksi hemodialyysi on usein tarpeen.
Vaikka karkea ohje seerumin litium pitoisuus > 4.0 mmol/L välitön myrkyllisyys-tai > 2.5 mmol/L krooninen toksisuus on ehdotettu, kliinisen tilan, ei seerumin litium pitoisuus, pitäisi ohjata terapiaan.,
Bikarbonaatti hemodialyysi voi estää litium ajetaan osaksi solujen natrium-vety antiporter, kuten todennäköisesti tapahtuu aikana asetaatti hemodialyysi.
potilailla, jotka eivät siedä hemodialyysia hypotension vuoksi, jatkuva veno-laskimoiden hemodialyysi poistaa tehokkaasti myös litiumia, mutta hitaammalla jatkuvalla nopeudella.
Taudin seuranta, seuranta ja luonne
Odotettavissa hoitovaste
Potilaat kärsivät akuutti myrkyllisyys ilman koko kehon myymälöissä odotetaan paranevan kliinisesti nopeasti (tunteja, päiviä) hoitoon.,
Potilaat, joilla koko kehon myymälöissä ja akuutti nauttiminen (akuutti-on-krooninen myrkyllisyys) tai kroonisen myrkyllisyyden usein kestää päivistä viikkoihin, täysin palauttaa kliinisesti.
neurotoksisuus voi olla peruuttamatonta akuutin tai kroonisen toksisuuden jälkeen.
Eliminaation puoliintumisaika myrkyllisyys vaihtelee suuresti (keskiarvo 12.9 – 50.1 h).
Väärä diagnoosi
Huomaamaton, seerumin litium litium-naiivi potilaan tai terapeuttinen seerumin tasolla potilas otetaan litium.
ei kliinistä paranemista tai huononemista.,
kliiniset oireet ja löydökset, jotka eivät ole yhtäpitäviä akuutin tai kroonisen litiumtoksisuuden kanssa.
Seuranta
Psykiatrian vaihtoehtoinen lääke valinta, jos potilas ei enää ehdokas käyttää litium, kuin kreatiniinipuhdistuma on pienentynyt, on suhteellinen vasta-aihe litium-hoito.
lääkepitoisuuksien ja toksisuusoireiden ja haittavaikutusten säännöllinen seuranta, jos litiumia jatketaan.
harkitse neurologisia tutkimuksia jatkuvien neurologisten komplikaatioiden varalta.
Fyysinen ja/tai toimintaterapian tarpeen mukaan kuntoutukseen tai pysyviä neurologisia komplikaatioita.,
Patofysiologia
litium erittyy pääasiassa munuaisten kautta vapaana ionina.
normaalioloissa se imeytyy proksimaaliseen tubulukseen uudelleen ja sitä hoitaa munuainen kuten natriumia.
litiumin tiedetään aiheuttavan useita haittavaikutuksia munuaisiin terapeuttisessa käytössä (esim.oliguria, polyuria, munuaistubulusten asidoosi, nefropatia, nefrogeeninen DI, vähentynyt kreatiniinipuhdistuma, loppuvaiheen munuaissairaus).
Monet munuaisten tauti todetaan aiheuttama litium tehdä munuaiset alttiimpia säilyttää litium ja edistää myrkyllisyys.,
mekanismi, jonka litium aiheuttaa neurotoksisuutta ei ole tiedossa, mutta voi olla, jotka liittyvät sen liikenteen kautta natrium-ioni-kanavia tai liioiteltu terapeuttisia vaikutuksia, jotka ovat myös ole täysin löydetty.
litium konsentroituu kilpirauhaseen ja häiritsee sen aineenvaihduntaa aiheuttaen yleisesti kilpirauhasen vajaatoimintaa, joka voi olla subkliinistä.
Epidemiologia
Iäkkäillä potilailla on suurempi riski litiumin toksisuuden vuoksi alentunut GFR.
lisääntynyt kilpirauhasen vajaatoiminnan riski, jos litiumia käytetään yhdessä valproaatin tai karbamatsepiinin kanssa.,
Sukupuolten tai rodun välillä ei ole eroa eikä litiumtoksisuutta ole havaittavissa.
Ennuste
SILENT on määritelty uuden peruuttamattomia neurotoksisuuden kun litium-lopetetut 2 kuukautta tai enemmän.
Pikkuaivojen myrkyllisyys on yleisin pysyvä neurotoksisuus, mahdollisesti johtuen demyelinaatio.
kun litiumtoksisuus on hävinnyt, munuaisten vajaatoiminta saattaa jatkua.
erityisnäkökohdat hoitotyön ja liittoutuneiden terveydenhuollon ammattilaisille.
NA
mikä ” on todistusaineisto?,
(kuvaa, miten litiumin terapeuttinen vaikutus kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä liittyy inositoliin.)
(kuvaa, miten dopamiini D1-reseptori voi vaikuttaa litiumin terapeuttiseen vaikutukseen kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa.)
(tutkittu, miten geenipolymorfismilla serotoniinireseptorigeeneissä voi olla merkitystä kaksisuuntaisen mielialahäiriön litiumhoidossa.)
(Arviot ja yhteenveto laaja ja monipuolinen kirjallisuuteen, jotka liittyvät litium farmakologian ja farmakodynamiikkaa, mukaan lukien lääkkeiden yhteisvaikutuksia.,)
(Arviot kirjallisuus, jotka liittyvät aivojen litium ydinmagneettinen resonanssi-spektroskopia ja havainnot kun nämä aivot pitoisuuksia verrataan seerumin litiumtason nousua terapeuttinen litium käyttää.)
(kuvaa litiumin eliminaatiota litiumtoksisuuspotilaiden ryhmässä, jolle hemodialyysia suositeltiin mutta ei tehty.)
(Kuvaa farmakokinetiikkaan kaksi pitkävaikutteisten litium-valmisteet.,)
(Kuvaa tapauksessa, litium myrkyllisyys liittyvät ohimenevät EKG-poikkeavuuksia sopusoinnussa sydämen iskemia, mutta normaali troponin ja sydämen ultraäänitutkimus.)
(tapaustutkimus ja katsaus vastasyntyneiden haittavaikutusten kirjallisuuteen In utero-altistuksen jälkeen litiumille, mukaan lukien Ebstein”s anomalia.)
Diagnoosi
(Tutkii suhdetta seerumin litiumtason nousua ja kohde-elimen (aivot) litium tasot käyttäen magneettikuvaus spektroskopia.,)
(tutkimukset litiumin farmakokinetiikkaa kahdella potilaalla pitkäkestoisen vapautumisen jälkeen.)
(Arvostelua 68 tapauksissa litiumin yliannostus ja kontrasteja seerumin litiumpitoisuuden ja myrkyllisyyden potilailla, joilla on akuutti ja akuutti-on-krooninen myrkyllisyys.)
(tutkimuksen tarkoituksena on määrittää annos-vaste-suhdetta litiumin tuotanto-ja granulosyyttiarvot havaittiin, että annokset riittävät tuottaa seerumin litium-tason 0.55 mmol/L on riittävä aiheuttamaan granulocytosis.,)
(Kuvaa tapauksessa, litium myrkyllisyys liittyvät ohimenevät EKG-poikkeavuuksia sopusoinnussa sydämen iskemia, mutta normaali troponin ja sydämen ultraäänitutkimus.)
Erityiset Hoito
(Tämä in vitro-tutkimus osoittaa, että lääkehiiltä sitoo litium vedessä, mutta ne eivät sido merkittävästi simuloitu mahan nestettä.)
(tässä tutkimuksessa lääkehiiltä ei vähentää seerumin litiumpitoisuuden hiirillä, joilla on akuutti myrkyllisyys, mutta natrium-polystyreeni sulfonaatti ei vähentää seerumin litiumpitoisuuden merkittävästi.,)
(tässä pieni ihminen opiskella koko-suoliston kastelu oli osoitettu vähentävän ala litium seerumissa ja keskimääräinen seerumin litium-pitoisuutta, kun sitä annetaan 1 tunnin jälkeen jatkuva-release litium valmistelu.)
(raportin tapauksissa litium myrkyllisyys jossa keskitytään toksisuus potilailla, joilla on kroonisesti litiumia ja heidän munuaisten toiminta ja ainutlaatuinen vaatimukset hoidon suhteen.,)
(tässä pieni ihmisen tutkimuksessa terveillä vapaaehtoisilla kokenut vähentynyt litium imeytyminen kerta-annoksen jälkeen litiumin seuraa natrium polystyreeni sulfonaatti, ja ei hypokalemia oli huomattava.)
(Arvostelua 14 tapausta litium-myrkytyksen potilailla, jotka saivat hemodialyysihoitoa, ja kommentteja hemodialyysin aiheet saatujen tietojen perusteella.,)
(Arvostelua tapauksissa litium myrkyllisyys kanssa ja ilman hemodialyysi hemodialyysin jälkeen oli suositellut myrkytystietokeskukseen, ja kun tulosta ennakonpidätys hemodialyysi johtanut yhden ihmisen kuoleman, muut potilaat toipuivat ilman hoitoa.,)
(A tapauksessa litium myrkyllisyys käsitelty hemodialyysi ja havainnollistaa, miten seerumin litium pitoisuus ei korreloi hyvin myrkyllisyyden kliinisiä merkkejä)
(Arvostelua tapauksessa litium myrkyllisyys jossa sekä bikarbonaatin ja asetaatti hemodialyysi oli hyödyntää ja vertailee eroja kahden tyyppisiä dialysaatin litium myrkyllisyys.)
(Kuvaa tapauksessa, litium myrkyllisyys jossa jatkuva venovenous hemodialyysi on käytetty onnistuneesti, mukaan lukien laskelmat litiumin puhdistumaa ja serial seerumin litiumtason nousua.,)
Taudin seuranta, seuranta ja luonne
(Arvostelua 90 tapauksissa peruuttamaton neurotoksisuus liittyy litium ja käsitellään kliinisiä ilmenemismuotoja.)
(Arvostelua tapauksissa litium myrkyllisyys kanssa ja ilman hemodialyysi hemodialyysin jälkeen oli suositellut myrkytystietokeskukseen, ja farmakokinetiikka on tunnettu siitä, litium myrkyllisiä potilaat ilman hemodialyysi.)
(katsaus, jossa annetaan suosituksia litiumia käyttävien potilaiden munuaistoiminnan seuraamiseksi.,)
(Arvostelua suuri määrä tapauksia potilailla, joilla on kaksisuuntainen mielialahäiriö ja ilman kilpirauhasen vajaatoiminta ja raportoi kertoimet suhdeluvut kilpirauhasen vajaatoiminta liittyy litium, karbamatsepiini ja valproaatti käyttää.)
(käy läpi kirjallisuutta ja antaa suosituksia kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidosta litiumpotilailla.)
(tutkimus, jossa tarkasteltiin litiumpotilaiden munuaistoimintaa keskimäärin 11, 5 vuoden aikana.,)
(raportin tapauksissa litium myrkyllisyys jossa keskitytään toksisuus potilailla, joilla on kroonisesti litiumia ja heidän munuaisten toiminta ja ainutlaatuinen vaatimukset hoidon suhteen.)