PMC (Suomi)

Dr Chris Forsmarkin on Päällikkö Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition University of Florida (Florida, USA). Hänen kliiniset ja kliiniset tutkimusintressinsä liittyvät haimasairauksiin, erityisesti krooniseen haimatulehdukseen ja haiman toiminnan mittaamiseen.,

PA: voitko lyhyesti läpi historian haiman eritystä tutkimukset arvioida haiman toimintaa?

CF: haiman toiminnan mittaamiseksi on kehitetty monenlaisia testejä. Nämä usein alkoi kliinisen tutkimuksen työkalut tutkimuksen haiman fysiologiaan, mutta sittemmin on kehittynyt diagnostisia testejä. Haiman toimintaa voidaan mitata monella eri tavalla., Jaamme usein nämä testit niihin, jotka mittaavat suoraan haiman eritystä ja niihin, jotka mittaavat toimintaa välillisesti arvioimalla ruoansulatusentsyymien puutteesta johtuvia toissijaisia vaikutuksia. Nämä testit on myös ryhmitelty invasiivisiin testeihin, jotka vaativat putken tai endoskoopin, ja ei-invasiivisiin testeihin. Haiman toiminnan pääasiallinen suora testi on hormonaalinen stimulaatiotesti. Tässä testissä asetetaan oroduodenaaliputki, jota käytetään haiman eritteiden keräämiseen., Hormonaalista eritystä (joko secretin tai kolekystokiniini) annetaan, ja haiman eritteet kerätään putken kautta ja analysoidaan. Kun CCK annetaan, haiman lähtö lipaasi on mitattu, kun sekretiini annetaan, haiman lähtö bikarbonaatti on mitattu. Tällaista testausta ei ole standardoitu, ja jokaisen testin suorittaneen Keskuksen on täytynyt määritellä protokolla ja normaalit alueet.

Toinen lähestymistapa haiman toiminnan testaus on mitata vaikutus (tai sen puute) toiminnan haiman entsyymit – epäsuora haiman toiminnan testi., Ulosteen rasvan mittaaminen on yksi tällainen mittaus. Siellä on myös ollut kirjaimellisesti satoja muunnelmia nämä epäsuorat testit sama lähestymistapa:

1. Annostele alustan, joka vaatii haiman entsyymejä ruoansulatusta;

2. Mittaa aineenvaihduntatuotteiden alustan, uloste, virtsa, verta tai hengitys; ja

3. Perustaa vaihtelee potilaille, joilla on krooninen haimatulehdus ja ne ilman.,

Kaikki nämä testit jakaa yksi suuri haittapuoli – ne eivät yleensä ole positiivinen, kunnes haima on kehittänyt eksokriininen vajaatoiminta – prosessi, joka kestää vuosia. Ne ovat siis todennäköisesti melko epätarkkoja taudin alkuvaiheessa tai vähemmän kehittyneissä vaiheissa.

PA: kuinka hyödyllisiä ulosteen elastaasitutkimukset ovat?

CF: tämä testi mittaa elastaasin pitoisuutta ulosteessa. Potilailla, joilla on pitkälle edennyt krooninen haimatulehdus, toimitus elastaasia pohjukaissuoleen vähenee., Elastaasia voi matkustaa kautta ohutsuolen ja paksusuolen ilman metaboloituu tai tuhoutunut, ja voidaan mitata ohutsuolen. Ulosteen elastaasipitoisuus on alle 100 µg/g ulosteesta potilailla, joilla on pitkälle edennyt krooninen haimatulehdus. Testi voidaan suorittaa potilaille, jotka jo on entsyymikorvaushoito, koska nämä ovat yleensä sika-tuotteet ja-testi mittaa ihmisen elastaasia. Testi on yleensä positiivinen potilailla, joilla on pitkälle edennyt sairaus (eli eksokriininen vajaatoiminta), mutta epätarkka vähemmän pitkälle edenneessä sairaudessa.,

PA: para-aminobentsoehapon (PABA) yhdisteiden metaboliittien mittaaminen haimaentsyymien hajottamina oli herättänyt jonkin verran kiinnostusta.

CF: tällä hetkellä tämä testi on yleensä vain historiallinen. Bentiromide annettiin suun kautta ja voisi olla metaboloituu haiman kymotrypsiini, joka puolestaan vapautti PABA. PABA voi imeytyä ja lopulta erittyä virtsaan. Alhainen PABA havaita virtsassa hiljaista alhainen haiman kymotrypsiini ja, näin ollen, krooninen haimatulehdus., Testi on epätarkka vähemmän kehittyneissä sairauksissa, eikä substraattia ole enää saatavilla kliiniseen käyttöön.

PA: kuinka hyödyllisiä ovat kuvantamistutkimukset haiman toiminnan arvioimiseksi?

CF: On olemassa monia imaging testejä, jotka voivat antaa hyödyllistä tietoa haima ja läsnäolo krooninen haimatulehdus. Näitä ovat tietokonetomografia (CT), magneettikuvaus (MRI)/MR cholangiopancreatography (MRCP), endoskooppinen ultraäänitutkimus (EUS) ja muut., Ainoa kuvantamisen testi, joka on tällä hetkellä käytetään yrittää mitata haiman toiminta on MRI kanssa MRCP ja sekretiini injektio. Tässä testissä saadaan magneettikuvaus ja MRCP, sitten annetaan hormonaalista eritystä. On juokseva MRCP kuvia, neste erittyy haiman kanava ja sappitiehyen voidaan kuvata MRI, ja suhteellinen määrä nestettä tuotettu voidaan arvioida. Hallinnoinnista sekretiini tekee haimatiehyen enemmän näkyvissä MRCP, joka parantaa diagnostista herkkyyttä., Tässä vaiheessa, kuitenkin, ei ole tietoja, jotka tukevat hypoteesia, että arvioitaessa tai määrällisesti nesteen ulostulon MRCP on tarkka diagnostinen testi, vaikka useat keskukset ovat opiskelu tekniikka.

PA: voitko kuvailla endoskooppista haiman toimintakoetta?

CF: potilaat ovat rauhoittuneet tavanomaisesti. Synteettinen ihmisen secretin annetaan laskimoon boluksena annoksella 0,2 µg / kg. Tähystys suoritetaan vakiomuotoisesti kiinnittäen huomiota kaikkien olemassa olevien nesteiden imemiseen mahasta ja pohjukaissuolesta., Endoskooppi on sijoitettu pohjukaissuoleen, vastapäätä suurta papillaa. Näytettä pohjukaissuolen neste kerätään 15 min, 30 min, 45 min ja 60 min injektion jälkeen sekretiini. Nämä näytteet lähetetään sairaalan laboratorioon mittaamaan bikarbonaattipitoisuutta. Neljän näytteen korkeimpana arvona pidetään bikarbonaatin huippupitoisuutta. Bikarbonaatin huippupitoisuuden Alle 80 mEq / L katsotaan olevan epänormaali. Tällä testillä on erittäin suuri herkkyys, mutta alhainen spesifisyys. Se on hyödyllisintä tautien poissulkemiseksi., Toisin sanoen negatiivinen testi sulkee pois kroonisen haimatulehduksen, kun taas positiivinen testi vaatii vahvistuksen (yleensä EUS: n kanssa).

Näitä tekniikoita on kehitetty ja standardoitu Darwin Conwell, Cleveland Clinic ja Brigham ja Naisten Sairaala (USA). Etu hormonaalinen stimulaatio testit on, että ne mittaavat lasku enintään stimuloi sekretorinen kapasiteetti, joka alkaa laskea, ennen kuin haima on laajasti vaurioitunut., Toisin sanoen, näiden testien tulokset tullut epänormaalia ennen muita testejä, jotka tunnistavat ominaisuuksia kehittyneempiä vahinkoa haima tullut epänormaalia (kuten CT tai endoskooppinen taaksepäin cholangiopancreatography).

PA: miten annostelet haimaentsyymejä?

CF: haimaentsyymejä voidaan käyttää haimakivun hoitoon tai eksokriinin vajaatoiminnan hoitoon maldigestionilla., Entsyymien käyttö kivun hoitoon perustuu siihen, että joillakin potilailla, joilla on krooninen haimatulehdus näyttää erittäin korkea CCK veressä, joka tuottaa liiallinen stimuloiva ajaa haima. Seriiniproteaasit (entsyymeistä) voivat häiritä CCK: n vapautumista tuhoamalla pohjukaissuolessa tuotetun vapauttavan tekijän ja vähentämällä tätä hyperstimulaatiota. Tämä edellyttää käyttämällä entsyymiä muotoilu, joka voi antaa nämä proteaasit palautetta herkkä osa ohutsuolessa (pohjukaissuolen ja useimmat proksimaalinen jejunum)., Tähän pystyvät vain nonenteric-päällysteiset valmisteet. Enteropäällysteiset valmisteet vapauttavat tuotteensa alavirtaan. Se nonenteric-pinnoitettu valmisteet voidaan tuhota mahahapon; tämän vuoksi potilaiden pitää olla cotreated joko H2-reseptorin salpaajaa tai protonipumpun estäjää. Tavanomainen annos hoitoon kipu ei vastaa neljä pancrelipase tabletit (Viokase-16, Axcan Pharma Inc, USA) kanssa aterioita ja yöllä, yhdessä happo tukahduttaminen., Tämä hoito on tehokkain potilailla, joilla on vähemmän edennyt krooninen haimatulehdus (ts.ilman eksokriinia tai hormonitoiminnan vajaatoimintaa).

johdon eksokriininen vajaatoiminta yleensä käyttää enteropäällystetyt valmisteet, mutta nonenteric-pinnoitettu aineet toimi yhtä hyvin. On arvioitu, että noin 30 000 IU lipaasi toimitetaan jokaisen aterian vähentää steatorrhea merkityksettömiä tasoilla. Muista, että useimmat valmisteet, yhdysvalloissa ja Kanadassa ovat annostellaan yhdysvallat Farmakopean (USP) yksiköt, jotka ovat vähemmän kuin IU (1 KY = 3 USP)., Aikuisilla, joilla on krooninen haimatulehdus, emme yleensä yrittää kokonaan poistaa steatorrhea; siksi, annokset 30000 USP 60000 USP on yleensä riittävä, vaikka jotkut potilaat saattavat tarvita enemmän. Tämä merkitsee vastaa kolme pancrelipase kapselia (Creon 20, Solvay Pharmaceuticals, USA) kanssa aterioita ja kaksi pientä purtavaa, vaikka jotkut potilaat tarvitsevat suurempia annoksia. Nämä enteropäällysteiset valmisteet eivät vaadi hapon vaimentamista. Jos ripuli katoaa ja potilaat säilyttävät painonsa, En rutiininomaisesti tarkista ulosteen rasva-arvoja tehokkuuden arvioimiseksi., Kiinnitän erityistä huomiota osteoporoosiin, joka on yleistä näillä potilailla, ja laitan ne kaikki kalsium-ja D-vitamiinilisään. Jos entsyymihoito ei tehoa, on järkevää etsiä vaihtoehtoisia selityksiä. Vaihtoehtoisista selityksistä yleisin on ohutsuolen bakteerien liikakasvu.

PA: miksi haiman eksokriinitoiminnan mittaaminen on tärkeää?

CF: monilla kroonista haimatulehdusta sairastavilla potilailla on helppo diagnosoida laajalti saatavilla olevia testejä, kuten CT, EUS tai MRI. Näillä potilailla on yleensä melko pitkäaikainen ja pitkälle edennyt sairaus., Toinen ryhmä potilaista esittelee lääketieteellistä arviointia varten krooninen vatsakipu oireyhtymä. Monilla näistä potilaista TT-tai MRI-testit ovat normaaleja. Tästä huolimatta potilas on diagnosoitu, joilla on krooninen haimatulehdus (usein kutsutaan ’pieni-kanava” tai ”vähäinen-muutos’ krooninen haimatulehdus) ominaisuuksien perusteella kipua, tai se, että seerumin amylaasi tai lipaasi voi olla nostettu jossain vaiheessa sairauden aikana. Näillä potilailla voi olla krooninen haimatulehdus, mutta usein on muita ehtoja, mukaan lukien motiliteettihäiriöitä ja sisäelinten voimistunut kipuherkkyys., Näen usein monet tällaiset potilaat minun poliklinikalla ja, valitettavasti, ne ovat usein käsitelty suuria annoksia huumeita ja on tehty vaarallista ja invasiivisia testaus (kuten endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatikografia tai keliakia plexus lohko). Mittaus haiman toiminnan kautta perinteinen tai endoskooppinen suora haiman toiminnan testi on paras tapa selvittää, onko heillä todella on vähäinen-muutos’ krooninen haimatulehdus., Monet näistä potilaista, testi on normaali, jonka avulla minun poistaa etiketti ’krooninen haimatulehdus, ja auttaa heitä välttämään invasiivisia testejä ja riskialttiita hoitoja tulevaisuudessa.

---