Polttaa aiheuttama Myxedema Kriisi

Kirjoittaja	Yhteistyökumppanit
Ann S. Batista, MD	Wake Forest School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, Pohjois-Carolinassa
Laura L. Zane, PharmD	Wake Forest School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, Pohjois-Carolinassa
Lane M., Smith, MD, PhD	Wake Forest School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, Pohjois-Carolinassa

Käyttöönotto
Jos mietintö
Keskustelua
Johtopäätös

JOHDANTO

Myxedema kriisi (MC) on harvinainen, hengenvaarallinen sairaus aiheuttama vakava puutos kilpirauhasen hormoni., Saostamalla tekijöitä ovat muun muassa infektio, lääkitys (peruuttaminen levothyroxine, opiaatit, litium, amiodaroni, anestesia-ja rauhoittavat lääkkeet), aivoverenkiertohäiriö, sydämen vajaatoiminta, hypotermia, ja trauma.1 MC: n merkit ja oireet kattavat useita elinjärjestelmiä ja ovat epäspesifisiä. He ovat hypotermia, yleistynyt turvotus, ptoosi, kuiva tai karkea karva, väsymys, ummetus, sinus bradykardia, haarakatkos, täydellinen sydänkatkos, viivästynyt refleksi rentoutumista, ja laski mentation.,2 suuri epäilyindeksi on ratkaisevan tärkeä varhaisen diagnoosin kannalta, sillä kuolleisuus lähestyy 60 prosenttia, jos sitä ei hoideta nopeasti.3 hoito sisältää tukitoimenpiteitä, korvaa kilpirauhashormonit, stressiannos glukokortikoidit, ja puuttua yllytys tapahtuma tai sairaus.4 esitämme tapauksessa MC nopea eteneminen hypotermia, muuttunut mielentila, ja hengitysvajaus, joka oli käynnistetty salama polttaa kasvoihin.

RAPORTIN

A-49-vuotias nainen kaadetaan bensiiniä on käynnissä lehtipuhallin jolloin flash räjähdys, joka poltti hänen kasvonsa ja kätensä., Hän juoksi tapahtumapaikalta kotiinsa, jossa hänen kerrotaan olleen edelleen tulessa, kunnes hänen perheensä antoi ensiapua. Hän oli ottanut lähimpään päivystykseen (ED), missä hän sai jäykkäkouristusrokotteen, haavan hoito hänen kasvonsa, opiaattien kivunlievitystä (4 mg hydromorfonia) ja bentsodiatsepiinit (2 mg loratsepaami), yli kahden tunnin ajan. Ulkopuolisen sairaalan tiedot todistavat hänet sekavaksi, mutta normitermiseksi saapumishetkellä. Hänet siirrettiin ED: n arvioitavaksi ja johdettavaksi.,

saapuessaan, hän oli syke 68 lyöntiä minuutissa, verenpaine 126/81 mm Hg, hengitystiheys 7 hengitystä minuutissa, lämpötila 31.8 °C (89.2 °F), ja happisaturaatio 97% 3 litraa happea kautta nenän kanyylin. Hänen kasvoissaan ja käsissään havaittiin ensimmäisen ja toisen asteen palovammoja. Hän näytti olevan horroksessa, mutta voisi herättää sanallista ärsykkeisiin ja seuraa komentoja kehotukset. Hänen muuttunut henkinen tila ja hypotermia olivat aluksi johtuvan monilääkitys, ja rewarming oli alkanut pakko-ilma rewarming viltti ja lämmitti laskimoon (IV) nesteet., Plastiikkakirurgia arvioi hänen palovammoja ja suositteli hellävaraista pesua saippualla ja vedellä, soveltamalla bacitracin, ja avohoidon seuranta. Kuitenkin, hänen yleinen kliininen kuva jatkuva hypotermia huolimatta rewarming ponnisteluja ja uuden kehityksen oksentelu kysytään lisäksi laboratorio-ja kuvantamistutkimuksia. Hänen täydellinen verenkuva, metabolinen paneeli, maitohappo, ja virtsa olivat normaalit. Valtimon veren kaasun osoitti hengitysteiden asidoosi (7.268/55.1/136.2/24.3/-3.2). Hänen kilpirauhastoimintonsa paransi kohonnutta kilpirauhasta stimuloivaa hormonia (TSH, 25.,8 µIU/ml) ja masentunut vapaa tyroksiini (T4) (0.8 ng/dL) mukaisia kilpirauhasen vajaatoiminta. Atelektaasista saatiin röntgenkuva, jossa ei ollut infiltraatiota, eikä hänellä ollut kliinisesti merkkejä keuhkokuumeesta ennen palamista. Kaksi perifeeristä veriviljelyä lähetettiin ja ne olivat negatiivisia kasvun kannalta 72 tunnin kohdalla.

Perustuu hänen kohonnut TSH, lyhyitä aikoja, bradykardia, jaksot oksentelua (mikä viittaa siihen, ileus), hengityksen vajaatoiminta, ja historia yllyttävä tapahtuma, hän tapasi kriteerit MC. Hänelle annettiin 200 mikrog IV levotyroksiinia ja 100 mg IV hydrokortisonia., Hänen henkinen tila parani nopeasti tämän hoidon, ja hänen lämpötila nousi 34,7 °C (94.5 °F), ennen kuin hän muutti hänen laitoshoito sänky. Hän jatkoi parantaa nopeasti saatuaan hormonikorvaushoito kanssa päätöslauselman hänen elintoimintojen poikkeavuudet ja hengitysvajaus 24 tunnin kuluessa ottamisesta. Hän oli siirtynyt suun levothyroxine, ja edelleen steroideja pidätettiin, koska normaali kortisolin tasot. Hänet kotiutettiin kahden yön jälkeen avohoitoresursseilla palovammoihinsa ja levotyroksiinilla kilpirauhasen vajaatoimintaan.,

keskustelu

esittelemme poikkeuksellista MC: n tapausta, jonka vakavat palovammat ovat aiheuttaneet kasvoille. MC on harvinainen sairaus, jossa on epämääräisiä, epäspesifisiä kliinisiä piirteitä, jotka usein johtavat diagnoosin viivästymiseen ja huonompiin tuloksiin.4 Perustamisesta diagnoosi riippuu potilaan, joilla on tunnusomaisia piirteitä, kuten hypotermia, psyykkisen tilan muutokset, laboratoriotulokset ominaisuus kilpirauhasen vajaatoiminta, ja ilman muita syitä. Diagnostinen pisteytysjärjestelmä on olemassa (taulukko), mutta sitä käytetään harvoin johtuen pienestä potilasmäärästä, josta se on johdettu.,5 Tulokset välillä 20-60 pidetään riski MC, kun pisteet on suurempi kuin 60 pidetään korkean riskin tai diagnostinen. Tämä potilas saavutti pisteet 80, joka perustuu aste hypotermia, uneliaisuus, läsnäolo saostamalla tapahtuma, ruoansulatuskanavan oireet lamaantuminen, ja hengityksen vajaatoiminta.,l Nervous System Disturbance

Absent 0 Lethargic 10 Obtunded 15 Stupor 20 Coma/Seizures 30

ECG, electrocardiogram; GFR, glomerular filtration rate
*Includes: Heart blocks, Non-specific ST changes, bundle branch blocks

While trauma and burns are recognized as rare precipitating factors for MC, there are no studies defining their incidence.,6 lisäksi useimmat potilaat kuvaavat joitakin kilpirauhasen vajaatoiminnan piirteitä ennen sairauden puhkeamista, mutta tämä ei ole yhdenmukaista.1 ennen loukkaantumista potilas oli terve ja ilman ilmeisiä kilpirauhasen vajaatoiminnan oireita, vaikka hän myöhemmin muistutti, että kilpirauhasen toiminta oli epänormaalia useita vuosia ennen tätä tapausta. Hänen esityksensä oli nopea, joilla on vaikea hypotermia, lyhyitä aikoja, bradykardia, muuttunut henkinen tila, ja hengityksen vajaatoiminta kehittää neljän tunnin poltetaan., Tämä viittaa siihen, että hän oli yksi pieni osa potilaista, joilla on kompensoitunut kilpirauhasen vajaatoiminta, jonka oireita ilmenee johtuu heikentynyt stressin vastaus.7

Yksi sekoittava tai myötävaikuttava tekijä tässä tapauksessa oli määrä opiaatteja ja bentsodiatsepiineja, että hän sai ennen saapumista meidän sairaala. Yhteensä 4 mg hydromorfonia annettiin kahden tunnin aikana kovan kivun vuoksi ennen laitokseemme saapumista. Edelleen annoksia opiaatteja ja muita rauhoittavia aineita, oli pidätetty, koska hänen masentunut psyykkinen tila saavuttaessa., Vaikka joku voisi väittää, että sekoitettu huume-bentsodiatsepiinin yliannostus voi aiheuttaa hypotermia, ileus ja muuttunut henkinen tila ilman kilpirauhasen vajaatoiminta, olemme huomanneet, että oireet kestivät viisi tuntia saapumisen jälkeen ja enemmän kuin kuusi tuntia sen jälkeen, kun hänen viimeisen annoksen rauhoittavia lääkkeitä. Lisäksi hänen hypotermia oli tulenkestävät yrityksiä aktiivinen rewarming, ja vain korjata, kun kilpirauhasen hormoni tilalle. Lisäksi iatrogeeninen yliannostus voi selittää joitakin hänen kliinisistä ominaisuuksistaan, mutta se ei selittäisi tyypillistä TSH: n nousua ja masennusta hänen vapaassa T4: ssä., Näin ollen olemme sitä mieltä, että monilääkitys mahdollisesti osaltaan kehitystä MC, mutta ei sinänsä selitä koko kliinistä kuvaa.

huolimatta siitä, että myxedeema-koomaa on raportoitu jo 1800-luvulla, optimaalisesta hoidosta tiedetään hyvin vähän.8,9 suurta satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta vaikeuttaa sairauden harvinaisuus; siksi hoitosuositukset perustuvat tapaussarjoihin ja raportteihin sekä asiantuntijalausuntoihin., Hän ja kollegansa arvioitu, että noin 500 mcg IV tyroksiinin (T4) tarvitaan täynnä puutteita nähty MC, ja he osoittivat tehoa T4 annokset vaihtelevat 200-500 mikrogrammaa tapauksessa sarjan seitsemän potilasta. Elintoiminnot paranivat 6-12 tunnissa, ja koehenkilöt palasivat tajuihinsa seuraavien 24-36 tunnin aikana.8 toisessa 11 potilaan tapaussarjassa havaittiin suuntaus kohti alhaisempaa kuolleisuutta, kun suuriannoksinen T4 (500 mikrog IV) annettiin pienempiin annoksiin verrattuna.,10

hydrokortisonia ja triiodotyroiinia (T3) annetaan usein, vaikka T3: n käytöstä on jonkin verran kiistelty kardiovaskulaaristen komplikaatioiden vuoksi.9 T4 vaatii konversion aktiiviseksi T3-hormoni, ja potilailla, joilla on vakava sairaus on heikentynyt muuntaminen.11 Valitettavasti, T3 liittyy lisääntynyt kuolleisuus sydän-ja vaikutuksia potilailla, joilla on korkea ikä, sydämen liitännäissairauksia, ja korkeilla annoksilla T4 (>500 mcg) tai T3 (>75 mcg).,12 siksi pieni T3-annos (10-20 mikrog) on usein varattu nuorille potilaille, joilla ei ole sydän-ja verisuonitauteja.6,9 lisäksi, lisämunuaisen vajaatoiminta on yleistä, potilailla esiintyy oireita MC ja voi olla vaikea erottaa ensisijainen kilpirauhasen vajaatoiminta. Vaikka ei ole olemassa tutkimuksia, jotka osoittavat selkeää hyötyä hydrokortisoni käyttö, mahdollinen hyöty ole suurempi kuin riski.4

– aloitimme hoidon 200 mcg T4: n ja 100 mg hydrokortisonia. 10 mg: n T3-annos tilattiin, mutta sitä ei annettu ED-valmisteessa., Koska potilaan kunto koheni ennen hänen laitoshoito sänky, myöntää joukkue päätti pidättää T3 vuoksi mahdollisten sydän-ja komplikaatioita, jotka liittyvät tämän lääkkeen.

JOHTOPÄÄTÖS

yhteenvetona, tämä harvinainen tapaus MC tuoma palovammoja kasvoihin oli nopeasti diagnosoitu, kun kliinisen kuvan todettiin olevan suhteessa alkuperäisen vamman. Diagnostiikan ja terapian nopea lisääntyminen johti merkittävään paranemiseen ja suotuisaan lopputulokseen., Tämä korostaa tarvetta kohonnut indeksi epäluuloa trauma-ja palovammatapauksissa, jotka ovat äkillisiä, selittämättömiä systeemisiä oireita.

Alaviitteet

– Osiossa Toimittaja: Rick A. McPheeters,

Koko teksti saatavilla open access-osoitteessa http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

postiosoite: Lane Smith, MD, PhD, Wake Forest Baptist Medical Center, Meads-Sali 2. krs, Medical Center Blvd., Winston-Salem, NC 27157. Sähköposti: [email protected]., 1:98 – 100

Esittämisen historia: Versio sai 16. kesäkuuta 2016; Esitti 10. joulukuuta 2016; Hyväksytty 12. joulukuuta 2016

eturistiriidat: CPC-EM artiklan mukaan sopimus, kaikki kirjoittajat ovat velvollisia antamaan kaikki sidonnaisuudet, rahoituslähteet ja rahoituksen tai johdon suhteita, jotka voidaan mieltää mahdollisia lähteitä harhaa. Tekijät eivät kertoneet mitään.

1. Klubi-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. kilpirauhasen hätätilanteet. Med Clin North Am. 2012;96(2):385-403.

2. Dubbs SB, Spangler R. kilpirauhasen vajaatoiminta: syyt, tappajat, ja hengenpelastus hoitoja., Emerg Med Clin North Am. 2014;32(2):303-17.

3. Gupta KJ. Myxedeema kooma: nukkuva jättiläinen kliinisessä käytännössä. Olen J. Med. 2013; 126(12):e3-4.

4. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Kliinisen käytännön suuntaviivat kilpirauhasen vajaatoiminta aikuisilla: sponsoreina American Association of Clinical Endokrinologia ja American Kilpirauhasen Association. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.

5. Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, et al. Diagnostinen pisteytysjärjestelmä myxedeema-koomalle. Endocr Pract. 2014;20(8):808-17.

6. Mathew V, Misgar RA, Ghosh s, et al., Myxedeema kooma: Uusi katsaus vanhaan kriisiin. J Kilpirauhanen Res. 2011;2011: 493462.

9. Kwaku MP, Burman KD. Myksedeema kooma. J Teho-Osasto. 2007;22(4):224-31.

10. Rodríguez I, Fluiters E, Pérez-Méndez LF, et al. Myxedeema-koomapotilaiden kuolleisuuteen liittyvät tekijät: prospektiivinen tutkimus 11 tapauksessa, joita hoidettiin yhdessä laitoksessa. J Endocrinol. 2004;180(2):347-50.

11. Wartofsky L, Burman KD. Muutokset kilpirauhasen toiminnassa potilailla, joilla on systeeminen sairaus: ”euthyroidin sairas oireyhtymä”. Endocr Rev. 1982;3(2):164-217.

12. Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A., Myxedeemakooman kuolleisuuteen liittyvät tekijät: raportti kahdeksasta tapauksesta ja Kirjallisuustutkimus. Kilpirauhanen. 1999;9(12):1167-74.

---