PulmCrit (EMCrit) (Suomi)

marraskuu 16, 2020 admin 0 Comments

Johdanto kaksi tapausta

Case #1

ensimmäinen tapaus steroidien käyttö tulenkestävien hypoglykemia klo Nero General tapahtunut useita vuosia sitten. Potilaalle kehittyi lukuisia hypoglykemiakohtauksia, jotka vaativat suuria määriä IV-dekstroosia. Toistuvan hypoglykemian välttämiseksi annettiin 125 mg IV metyyliprednisolonia. Hypoglykemia korjaantui välittömästi, mutta potilaalle kehittyi myöhemmin kohtalainen hyperglykemia 300-400 mg/dL-annosalueella (ilman diabeettista ketoasidoosia)., Potilas pärjäsi hyvin kliinisesti. Tässä tapauksessa kuitenkin ehdotettiin, että steroidi, jonka puoliintumisaika on lyhyempi (esim.IV hydrokortisoni), voisi olla parempi vaihtoehto titrauksen helpottamiseksi ja pitkäaikaisen hyperglykemian välttämiseksi.

Tapaus #2

tyypin II diabetesta sairastanut 60-vuotias nainen tuotiin sairaalaan glargininsuliinin itsemurhayrityksen jälkeen. Ennen saapumista, potilas oli tajuissaan ja hoitaa nauttimalla hiilihydraatteja. Aluksi hän sai aggressiivista IV-dekstroosia (useita d50w: n ampulleja sekä d10w: n infuusion 200 ml/h: ssa). Hänen glukoosinsa jäi kuitenkin alle 30 mg / dL., Onneksi hän pysyi vain lievästi oireileva glukoosi 20-30 mg/dL, vaihteluväli (johtuu ehkä riittävä solunsisäinen glukoosi).

IV dekstroosin epäonnistumisen perusteella aloitettiin 100 mg IV hydrokortisonia Q6hr. Heti steroidin aloittamisen jälkeen hänen glukoosinsa nousi turvalliselle tasolle. Se D10W infuusio vähennettiin 200 ml/h 100 ml/h. Yli seuraavien kahden päivän, steroidi ja D10W uutteet olivat vähitellen vieroittaa pois. Hänen toipumisensa oli mahdotonta ilman hypoglykemian uusiutumista.,

hän sai yhden annoksen IV glukagonia ja ensimmäisen hydrokortisoniannoksen. Tämä voi hieman sekoittaa vettä. Glukagonin lyhyt kesto (tyypillisesti 15-20 minuuttia) huomioon ottaen on kuitenkin erittäin epätodennäköistä, että kerta-annos selittäisi glukagonin jatkuvaa paranemista.

Oppikirja hoito insuliini myrkytys

Vakava insuliinin yliannostus ilmenee yleensä itsemurhayritys, mutta voi myös johtua lääkitys virhe. Tavanomainen hoito keskittyy antamaan tonnia laskimoon glukoosia., Tämä toimii yleensä, mutta se voi sotkea:

vaikeissa tapauksissa d20w-tai D50W-infuusion antamiseen tarvitaan keskiviivan sijoittelua.
voi esiintyä läpäisevää hypoglykemiaa, johon liittyy kouristuskohtauksen ja aivovamman riski.
Iso-tilavuus infuusio ja insuliinin vaikutukset voi aiheuttaa tilavuus ylikuormitus-ja elektrolyyttitasapainon häiriintyneisyys (esim. hypokalemia, hyponatremia, hypomagnesemia, hypofosfatemiaa).
maksavaurioita voi esiintyä, koska maksasolut ovat ylikuormittuneet glukoositulvan vuoksi (Warriner 2012).,

Joissakin tapauksissa raporteissa on kuvattu kirurgisesti excising ihon ympärillä sivuston glargininsuliinin injektio vähentää kesto hypoglykemia. Vaikka tämä on potentiaalisesti tehokasta, se vaatii emergentin kirurgisen toimenpiteen normaalin kudoksen poistamiseksi.

Teoriaa steroidihoitoa

Perus fysiologia

Olkoon”s aloittaa tarkastelemalla COPD potilaan kanssa rajatapaus glykeeminen kontrolli, joka on käsitelty prednisone. Prednisoni aiheuttaa insuliiniresistenssiä ja hyperglykemiaa, joka puolestaan vaatii insuliinia., Kaiken kaikkiaan insuliini on oltava tasapainossa steroidi:

Tämä tasapaino on yleisesti tiedossa keskuudessa kukaan määrättäessä steroidi. Endokrinologit ottavat tämän askeleen pidemmälle, tutkimalla, miten tasapainottaa steroidi ja insuliini tarkemmin. Esimerkiksi, farmakokinetiikkaa prednisonin kanssa on samanlainen farmakokinetiikka NPH-insuliinia, niin että annettaessa samanaikaisesti voi olla järkevä strategia säilyttää tasapaino (Grommesh 2016).,

Käyttö steroidi vastalääkkeenä insuliinin myrkytys liittyy käyttäen sama fysiologia päinvastoin:

Farmakokinetiikka

Vaikka mitään steroidi toimisi tässä tilanteessa, lyhytvaikutteinen IV steroidi on paras farmakokinetiikkaan (esim. hydrokortisonia IV). Tämä vaikuttaa nopeasti, ja biologinen vaikutus on noin 8-12 tuntia. Kohtuullinen aloitusannos saattaa olla ~100 mg laskimoon, minkä jälkeen annoksen ja aikaväli, joiden vaikutus perustuu glukoosin suuntauksia (esim. steroidi olisi vieroitettu pois, koska insuliinin yliannostus ratkaisee).,

satunnaiset potilaat, joilla on hypoglykemia, paranevat ja kieltäytyvät sitten pääsystä sairaalaan. Itsetuhoisia potilaita voidaan pitää vasten heidän tahtoaan, mutta tahatonta insuliinin yliannostusta sairastavat potilaat saattavat poistua lääkärin määräyksestä. Potilaan, joilla on keskivaikea hypoglykemia jättää lääkärin neuvoa vastaan, pitkävaikutteisemman steroidi voisi olla hyötyä (esim. kerta-annoksena deksametasonia olisi vähentää insuliiniherkkyyttä yli päivässä).

riski-hyötyarvio

pieniannoksisen steroidin

pieniannoksisen steroidin riski on yleensä melko turvallinen hoito (esim., 100 mg hydrokortisonia q6hr, joka vastaa 100 mg prednisonia vuorokaudessa). Steroidin yleisin sivuvaikutus on hyperglykemia, joka ei ole ongelma täällä. Riski lisääntynyt infektion tämä annos on olematon tai vähäinen, erityisesti hoito kestää vain pari päivää. Merkittävin sivuvaikutus voi olla delirium, joka on edelleen harvinaista.

erityisesti tyypin I diabetesta sairastavilla potilailla liian aggressiivinen steroidien käyttö voi teoriassa aiheuttaa diabeettisen ketoasidoosin (kaatamalla tasapainon liian pitkälle)., Tämä voidaan välttää käyttämällä seuraavia toimenpiteitä:

DKA olisi odotettavissa, jos tarpeeksi suuri annos steroidi on käytetty siten, että laskimoon dekstroosi voitaisiin pysäyttää kokonaan (mikä viittaa siihen, ettei biologinen insuliinin toimintaa). Välttämiseksi DKA, steroidi monoterapiana ei suositella. Tavoitteena steroidi ei”t välttämään IV glukoosi kokonaan, vaan vähentää IV glukoosi, joka on tarpeen hallittavissa määrä., Esimerkiksi steroidi saattaa sallia annos IV glukoosin olevan laski ~100 ml/h D10W, määrä, joka voi helposti olla antanut kautta perifeerinen IV ilman paljon riski tilavuus ylikuormitus.
tyypin I diabetesta sairastavien potilaiden insuliinihoito on aloitettava uudelleen heti, kun insuliinin yliannostus häviää (tämä pätee riippumatta siitä, käytetäänkö steroidia).

Eduksi matala-annos steroidi

Koska steroidi aiheuttaa insuliiniresistenssiä, se on kyky toiminta kuin todellinen vastalääke. Steroidi on suurin mahdollinen hyöty potilaille, jotka reagoivat huonosti laskimonsisäiseen glukoosiin (esim., tulenkestävällä hypoglykemialla tai vaatimuksella massiivisista glukoosimääristä). Tällaisille potilaille, steroidi tarjoaa:

Välttäminen on paikka keski-line hautua D20W tai D50W.
välttää nesteen kertyminen johtuu suuria määriä glukoosi-infuusio.
toistuvien hypoglykemiakohtausten välttäminen, mikä voi aiheuttaa kouristuskohtauksia ja aivovammoja.

merkittävä määrä kirjallisuutta tukee oktreotidi varten sulfonyyliurean aiheuttama hypoglykemia., Vaikka oktreotidi on tässä tilanteessa selvästi ensilinjan agentti, steroidia voitaisiin käyttää, jos oktreotidi on”t saatavilla. Yksi etu steroidi on, että se on yleisesti saatavilla ja nopeasti käytettävissä medical center.

kirjallisuuskatsaus

steroidien käytöstä insuliinimyrkytykseen on vain yksi raportti (Tariq 2018). Nämä kirjoittajat kuvaavat naista, joka esitteli lähes 10 000 yksikön glargininsuliinin yliannostuksen jälkeen. Huolimatta teho-osastolle pääsystä ja IV-dekstroosista yhdessä glukagonin ja oktreotidin kanssa, hänellä oli edelleen hypoglykemiakohtauksia (1)., Steroidi aloitettiin ICU päivä #2 ja näytti korreloivan parannus:

Kuten monet toksikologian aiheita, tulenkestävät insuliinin myrkytys on erittäin harvinainen. Useimmat insuliinin yliannostukset tehoavat hyvin tavanomaiseen laskimonsisäiseen dekstroosihoitoon. Näin ollen on epätodennäköistä, että vahva näyttö perusta steroidi tulenkestävät insuliinimyrkytys syntyy lähitulevaisuudessa.

Käsitteellinen kehys

Alla on yleinen käsite siitä, miten lähestyä insuliinin myrkytys., Tämän tueksi ei ole juuri mitään suoria todisteita, joten se on vain yleinen käsitys siitä, miten tätä voitaisiin lähestyä. Tätä on tietenkin mukautettava potilaskohtaisesti. Kuitenkin, tämä kehys voi olla hyödyllistä, jos”uudelleen myöntää useita potilaita samanaikaisesti ja tarvitaan nopea suunnitelma (2).

Vakava insuliinin myrkytys on harvinainen toxologic esityksen jälkeen itsemurhayritys tai insuliinin annostelu virhe.,
useimmat insuliinimyrkytystapaukset vastaavat tavanomaiseen IV dekstroosi-hoitoon, mutta vaikeat tapaukset voivat olla hoitoresistenttejä.
steroidi vähentää insuliiniherkkyyttä. Tarve tasapainottaa steroidiannos verrattuna insuliiniannokseen on laajalti tunnustettu, kun annetaan suuriannoksista steroidia.
IV hydrokortisoni voi olla hyödyllinen vastalääke vakava insuliinin myrkytys, joka on tulenkestävä IV dekstroosi tai vaativat raskaita määriä IV dekstroosi.,
tavoitteena steroidi tässä yhteydessä ei”t välttämään IV dekstroosi täysin, mutta vain vähentää dekstroosi, joka on tarpeen hallittavissa määrä.

muistiinpanoja

oktreotidia käytetään satunnaisesti glargiinin yliannostustapauksissa. Käsite on, että IV dekstroosin aiheuttama hyperglykemia voi stimuloida endogeenista insuliinin vapautumista, mikä lisää rebound-hypoglykemian riskiä. Oktreotidin on tarkoitus heikentää endogeenista insuliinin vapautumista. On kyseenalaista, toimiiko tämä. Tässä tapauksessa ei.,
kuten Louis Pasteur sanoisi, sattuma suosii valmistunutta mieltä. Minusta on hyödyllistä luoda hoitoalgoritmeja hiljaisena sunnuntai-iltapäivänä kahvipannun kanssa. Muutama vuosi myöhemmin, kun kohtaan tämän tilanteen keskellä erittäin kiireistä Teho-osastoa, jossa on useita kaatuvia potilaita,minulla on malline, jolla työskennellä. Tämä kognitiivinen poistaa minut, mikä mahdollistaa useiden potilaiden vakauttamisen samanaikaisesti. Kun tilanne on rauhoittunut, voin arvioida potilaan uudelleen ja tehdä muutoksia.,

Kuva Krediittejä: Kiikkua

Tekijä
Viimeisimmät Viestit

Sosiaalinen Minulle.

Josh on luoja PulmCrit.org. Hän on dosentti Keuhkojen ja Critical Care Medicine, University of Vermont.,