55-year-old femme avec 1 an de douleur de l’épaule gauche

Question: Février 2016

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un chef dominant droit de 55 ans avec des antécédents de dépression et de tabagisme s’est présenté à notre clinique avec une aggravation de la douleur atraumatique à l’épaule gauche. Ses symptômes ont commencé insidieusement environ 1 an avant la présentation, et avait récemment commencé à limiter ses activités de la vie quotidienne. Elle a décrit une douleur sourde constante, qui a dégénéré en douleur aiguë avec des activités nécessitant de s’éloigner de son corps., Elle a également signalé une douleur qui l’a réveillée la nuit lorsqu’elle a roulé sur son côté gauche et a noté une faiblesse de l’épaule associée.

elle a nié les symptômes constitutionnels, tels que les fièvres, la perte de poids ou les sueurs nocturnes. Au cours de son travail initial environ 1 an avant la présentation, une orthopédiste externe a obtenu des radiographies de l’épaule gauche ainsi qu’une IRM (Figure 1). À ce moment-là, on lui a diagnostiqué une ostéonécrose de la tête humérale gauche et une arthroplastie totale de l’épaule a été recommandée., Elle a opté pour une prise en charge non opératoire, mais ses symptômes ne se sont pas améliorés avec une thérapie physique ou des anti-inflammatoires. Elle a présenté à notre bureau pour un deuxième avis concernant ses options de traitement.

L’examen a révélé une femme bien apparente. La peau recouvrant l’épaule gauche n’était pas remarquable et il n’y avait pas de gonflement observable, de lymphadénopathie ou d’atrophie musculaire. Elle était tendre à la palpation sur l’articulation acromio-claviculaire., Elle était capable d’élever activement son épaule vers l’avant à 160°, d’enlever 120°, de tourner extérieurement avec le coude de son côté à 40° et de tourner intérieurement vers l’arrière jusqu’à la jonction thoraco-lombaire sans crépitement, mais avec douleur aux plages de mouvement terminales. Elle a également noté de la douleur, mais aucune faiblesse significative, avec des tests supraspinatus et infraspinatus. On a constaté qu’elle avait une presse abdominale positive et un test d’étreinte positif avec une douleur localisée antérieurement. Elle était neurovasculaire intacte distalement.,

Images: Romeo AA

résultats D’imagerie

des radiographies de l’épaule et une IRM mises à jour ont été obtenues (Figure 2). Ceux-ci ont révélé une lésion lytique expansile de la tête humérale. Après référence à un chirurgien oncologique orthopédique, une biopsie de la lésion a été réalisée. Le spécimen d’histologie permanente (Figure 3) a montré des îlots modérément différenciés de grandes cellules malignes polygonales contenant de la kératine et des ponts intercellulaires. Toutes les cultures étaient négatives.,

les Images: Alsadi Un

Quel est votre diagnostic?

Voir la réponse à la page suivante.

carcinome épidermoïde métastatique

sur la base des antécédents, de l’examen physique et des études d’imagerie, le diagnostic différentiel de ce patient comprenait un processus néoplasique par rapport au processus infectieux; plus précisément: lésion métastatique, chondrosarcome, myélome, lymphome, ostéomyélite et ostéosarcome.,

la douleur au repos qui n’est pas liée à l’activité et la douleur qui réveille le patient du sommeil justifient une évaluation détaillée pour un processus néoplasique. Un historique complet du patient est important. La douleur causée par les tumeurs osseuses est généralement profonde et peut initialement être intermittente et liée à l’activité, à une blessure au travail ou à une blessure sportive, mais elle progresse en intensité et devient constante. Les AINS et les narcotiques à faible dose ne parviennent souvent pas à soulager la douleur. Une grande masse à croissance rapide ou des changements récents dans une lésion auparavant stable suggèrent un processus agressif.,

les métastases squelettiques représentent 70% de toutes les tumeurs osseuses malignes avec le cancer du poumon, le cancer du sein, le carcinome rénal et le cancer de la prostate responsables d’environ 80% de toutes les métastases squelettiques. Les métastases sont particulièrement fréquentes chez les patients plus âgés (âgés de 40 à 80 ans). Les facteurs de risque, comme le tabagisme, les antécédents familiaux et les symptômes constitutionnels, peuvent être des indices. Comme pour d’autres lésions osseuses, les métastases squelettiques peuvent être difficiles à identifier sur des films lisses car une perte importante de minéraux osseux (30% à 50%) est nécessaire avant que la perte de densité ne soit visible., La Destruction du cortex ou la présence de sclérose peuvent être les premiers signes visibles sur la radiographie ordinaire. Il est important de noter que contrairement aux tumeurs osseuses primaires, les métastases n’incitent généralement pas ou seulement à une réaction périostée limitée. Les exceptions occasionnelles à cette règle comprennent le cancer de la prostate, certaines tumeurs malignes gastro-intestinales, le rétinoblastome et le neuroblastome. La coloration cytokératine-positive sur l’immunohistochimie soutient une origine épithéliale.,

Images: Nicholson G

notre patient a d’abord reçu un diagnostic d’ostéonécrose de la tête humérale. Comme pour les néoplasmes et les déchirures dégénératives de la coiffe des rotateurs, les patients atteints d’ostéonécrose peuvent présenter un début insidieux et une douleur progressive à l’épaule. La perte de mouvement et la faiblesse sont courantes. Bien que le patient n’ait présenté aucun facteur de risque connu d’ostéonécrose (la consommation de stéroïdes et d’alcool étant la plus fréquente), jusqu’à 25% des ostéonécroses sont idiopathiques., Les radiographies de l’épaule dans les premiers stades peuvent être normales (Stade Cruess I) pendant des mois ou montrer une apparence tachetée de sclérose et d’ostéopénie inégales (stade II), semblable aux radiographies initiales de notre patient (Figure 1a). Le signe du Croissant pathognomonique signifiant l’effondrement sous-chondral (stade III, Figure 4a) ne se développe que plus tard, faisant de L’IRM sans contraste la modalité d’imagerie préférée pour la détection précoce, avec une sensibilité allant jusqu’à 100%., Les lésions focales d’ostéonécrose sont bien délimitées et inhomogènes sur les images pondérées en T1, la première découverte étant une seule ligne de faible intensité qui représente la séparation de l’os normal et ischémique. Une seconde ligne de haute intensité apparaît sur les images pondérées en T2, représentant le tissu de granulation hypervasculaire; il s’agit du signe de double ligne pathognomonique (Figure 4b).

dans ce cas, la première IRM a révélé une zone mal définie de faible intensité T1 et de forte intensité T2 avec un œdème environnant (Figure 1b) mais ne présentait pas les résultats de l’ostéonécrose pathognomonique., La présence d’ostéonécrose précoce était un diagnostic différentiel raisonnable. Cependant, ce cas souligne l’importance d’un suivi programmé pour un examen clinique et radiographique répété.

traitement

une biopsie de la lésion destructrice a été réalisée à l’aide d’un tractus de biopsie adjacent à, mais pas à travers, l’intervalle deltopectoral afin qu’il puisse facilement être réséqué avec une tumeur si la lésion s’avérait être un sarcome osseux primaire susceptible d’être opéré par des membres Épargnants. Bien que l’obtention d’une analyse osseuse au début de l’évaluation aurait aidé à différencier monostotic vs., la maladie polyostotique, beaucoup poursuivent maintenant la biopsie précoce puisqu’un pathologiste expérimenté peut souvent déterminer le diagnostic primaire avec l’utilisation de l’immunohistochimie. Cette approche a largement remplacé un travail pour une source primaire avant la biopsie. Les Biopsies doivent être effectuées au centre où le traitement définitif aura lieu.

Après la confirmation d’une lésion osseuse métastatique, la prochaine étape du traitement a été de faire appel à une équipe d’oncologie médicale pour coordonner les soins., Le patient a subi une tomodensitométrie de la poitrine, de l’abdomen et du bassin avec un contraste IV pour l’identification et la stadification de la tumeur primaire. Cela a révélé une grande masse pulmonaire du lobe inférieur droit associée à une lymphadénopathie Hilaire et sous-carinale, compatible avec le cancer du poumon primaire. Une tomographie par émission de positons dans l’ensemble du corps (TEP)-tomodensitométrie a été utilisée pour développer le cancer. La TEP-TDM est une modalité intégrée qui est supérieure à la TDM seule, à la TEP seule ou à la TEP et à la TDM visuellement corrélées dans la stadification du cancer du poumon non à petites cellules., L’analyse a démontré une masse pulmonaire droite hypermétabolique, grande, partiellement nécrotique, des ganglions lymphatiques hypermétaboliques hilaires et sous-carinaux Droits, un sous-centimètre, un ganglion lymphatique axillaire gauche hypermétabolique et des métastases lytiques à la tête humérale gauche et à la septième Côte antérieure. Une IRM du cerveau était négative pour les métastases intracrâniennes.

suivi

avec un diagnostic établi de carcinome épidermoïde de stade IV du poumon, un traitement ciblé par irradiation de la lésion humérale gauche douloureuse et un traitement systémique par chimiothérapie ont été initiés., Un traitement au bisphosphonate a été instauré pour minimiser la perte osseuse, et le patient a cessé de fumer dès le diagnostic. Sa douleur à l’épaule gauche s’est grandement améliorée avec la thérapie par irradiation et son site de biopsie a guéri sans problème. Au suivi le plus récent, elle se plaignait seulement de raideur légère et de fatigue avec l’utilisation de son épaule, et suivait une thérapie physique pour le renforcement. Sous la direction des oncologues médicaux, elle suit un cours de carboplatine/gemcitabine de quatre à six cycles avec des plans d’entretien avec un agent de chimiothérapie ciblé (erlotinib)., Un scanner de re-stadification sera effectué après chaque cycle Pair de chimiothérapie, bien qu’il convient de noter que son pronostic global est gardé, compte tenu de l’état métastatique de sa maladie.

divulgations: Romeo rapporte qu’il reçoit des redevances, qu’il fait partie du Bureau des conférenciers et qu’il est consultant pour Arthrex Inc.; fait de la recherche sous contrat pour Arthrex Inc. et DJO Surgical; reçoit des subventions institutionnelles de L’AANA et de la MLB; et reçoit le soutien de la recherche institutionnelle D’Arthrex Inc., Ossur, Smith & neveu, ConMed Linvatec, Athletico et Miomed., Alsadi, Gitelis, Tetreault et Walton ne déclarent aucune information financière pertinente.