auto‐examen testiculaire et cancer testiculaire: une analyse coût‐utilité
Discussion
le cancer testiculaire reste la malignité solide la plus fréquente chez les jeunes hommes. Les retards dans le diagnostic peuvent avoir un impact considérable sur la survie, la survie relative médiane à 5 ans passant de 99% pour le cancer confiné au testicule à 74% pour la maladie métastatique 1. Moul et coll. a démontré une diminution de la survie pour les tumeurs de cellules germinales avec plus de 16 semaines de retard dans le diagnostic 15., Les retards de Diagnostic sont une source bien reconnue de morbidité avec un fardeau de traitement plus lourd et un risque accru de maladies cardiovasculaires ultérieures, de toxicité pulmonaire et d’infertilité.
en l’absence de données probantes examinant la question du dépistage du cancer du testicule, l’objectif de notre étude était de déterminer les ramifications fiscales potentielles de L’est effectuée correctement, incorrectement ou pas du tout et présentant un cancer du testicule localisé et avancé. Nous avons créé des scénarios cliniques pratiques qui sont couramment rencontrés par tout fournisseur effectuant un examen scrotal., Étant donné que la plupart des hommes n’ont un cancer des testicules qu’une seule fois dans leur vie, il semble approprié de comparer l’efficacité fiscale pour une évaluation clinique d’une est anormale au risque à vie, qui est de 1 homme sur 260. Basé sur les visites d’évaluation clinique faussement positives ou négatives 313-330 pour un séminome avancé et NSGCT, respectivement, il suggère que le dépistage pourrait être rentable par rapport à une présentation du cancer comme une maladie avancée., Cela n’a pas été observé avec le rapport entre 125 et 168 visites négatives au bureau et le coût du traitement d’un cancer précoce/localisé et potentiellement détecté tôt.
l’étude a tenu compte de la possibilité qu’un clinicien soit sur la défensive ou incertain/inexpérimenté avec un résultat d’examen physique testiculaire tel que présenté dans le scénario B. Bosl et coll. a montré que la plus longue période de retard diagnostique était en fait due aux médecins dans les deux tiers des cas 5., L’échographie scrotale améliore le taux d’erreur pour la détection d’un cancer par rapport à L’est ou à l’examen clinique seul avec une sensibilité et une spécificité de 98% et 66,7%, respectivement 16. Nous avons montré que 180-190 visites avec échographie scrotale coûtent le même coût que la détection, le traitement et le suivi d’un cancer du testicule avancé. Le manque de spécificité avec l’échographie a été considéré dans les scénarios C et D., Nous avons inclus la possibilité d’une découverte indéterminée lors d’échographies en série et/ou d’une chirurgie exploratoire subséquente pour un résultat Bénin et, par conséquent, un résultat faussement positif pour le cancer du testicule. Malgré la nature faussement positive et invasive des scénarios C et D, il y a eu 79-83 évaluations et 6-7 chirurgies pour le coût d’une présentation tardive du cancer du testicule. Ces deux scénarios sont des exemples de surévaluation et de traitement associés au temps et aux conséquences psychologiques., Les masses testiculaires et intratesticulaires palpables qui restent indéterminées continueront toujours à nécessiter une surveillance et parfois une exploration chirurgicale. Nous n’avons pas tenu compte du scénario où l’exploration inguinale avec échographie peropératoire pour identifier une lésion intratesticulaire et une section congelée subséquente était bénigne et épargnante pour les testicules, car nous voulions considérer les scénarios les plus courants, en particulier chez les hommes avec deux testicules. La gestion des hommes avec un testicule solitaire et l’épargne des testicules était au-delà de la portée de notre modélisation., De plus, il n’existe actuellement aucune base de données qui nous permettrait de déterminer le nombre d’hommes qui font partie de ces groupes au niveau national. Le mieux que nous pouvons faire est d’extrapoler à partir d’études limitées. Carmignani et coll. a montré que 98% des échographies pour les lésions intratesticulaires étaient bénignes/faussement positives 10. Il est important de se rappeler que L’est est libre et que certains résultats faussement positifs ont une signification possible, par exemple, la varicocèle avec atrophie testiculaire, l’infertilité et/ou la douleur.
Nous Avons montré que le traitement d’un cancer testiculaire précoce ou régional coûte la moitié du coût d’un cas avancé., Nous avons également estimé que le coût total du traitement du cancer du testicule en 2013 était de 201 millions de dollars. De ce montant, environ 48 millions de dollars seraient consacrés au traitement des maladies métastatiques avancées et 153 millions de dollars au traitement localisé et/ou régional. Il s’agit d’une différence ou d’une augmentation significative par rapport à l’estimation publiée en 200013, 14. L’incidence de 12% du cancer avancé en 2013 représentait 24% du coût global de tous les soins du cancer testiculaire.
Il y avait des limites de notre étude. Nous avons choisi D’utiliser Medicare car il s’agit de la seule norme de coût nationale aux États-Unis., Nous étions conscients que la plupart des hommes dans le groupe d’âge le plus élevé d’incidence ne seront pas couverts par L’assurance-maladie, mais c’était la méthode la plus pratique pour normaliser le remboursement. Le remboursement ne représente pas correctement le coût réel, mais nous n’avons pas eu accès à ces données confidentielles de notre institution qui varient selon les régions en fonction des contrats avec les fournisseurs et les compagnies d’assurance. En raison des incohérences dans les listes de frais généraux des hôpitaux et des coûts réels, le remboursement par Medicare a été considéré comme la meilleure norme., Le projet sur les coûts et L’utilisation des soins de santé (HCup) ne couvre pas les scénarios présentés. Nous avons travaillé avec notre système régional de paiement de L’assurance-maladie, mais nous sommes conscients des variations régionales et des remboursements possibles plus élevés selon L’indice géographique des coûts de pratique (GPCI). Nous n’avons pas fait la moyenne des coûts aux États-Unis, car la différence n’a pas été jugée suffisamment importante pour justifier cette analyse supplémentaire. Les remboursements d’assurance-maladie sont souvent inférieurs de 20 à 40% aux assurances privées et, en tant que tels, nous avons peut-être sous-évalué notre analyse des coûts. Nous n’avons pas non plus tenu compte de l’inflation future des coûts., Le remboursement de l’assurance-maladie est sujet au moindre degré de variation des heures supplémentaires. Nous n’avons pris en compte qu’une seule visite de nouveau patient en fonction de la présentation à un seul fournisseur, qu’il s’agisse d’un oncologue, d’un urologue ou d’un fournisseur de soins primaires. L’ajout d’une ou deux consultations supplémentaires n’aurait pas modifié de manière significative le coût global ou les ratios. Nous n’avons pas non plus calculé le coût de tous les scénarios possibles avec les subtilités de coût associées. Nous n’avons considéré que les présentations les plus courantes., Nous n’avons pas pu prendre en compte dans notre analyse les coûts associés à la perte de travail et à la perte ou à la réduction de la fertilité résultant de tout traitement, en particulier pour une maladie avancée, avec une chimiothérapie extensive et des soins postopératoires hospitaliers après récupération RPLND. En outre, étant donné le jeune âge de la population, une analyse des années de vie perdues corrigées de la qualité montrerait un coût plus élevé. L »anxiété due à une enquête excessive est mentionnée comme l » une des préoccupations de l « USPSTF concernant l » est en tant qu » outil de dépistage., Nous n’avons pas pris en compte le coût de l’anxiété induite par la prise en charge d’une est faussement positive ou le diagnostic de cancer localisé/métastatique. Il s’agit d’un coût relativement intangible, à moins qu’il ne soit lié au temps libre ou aux visites en santé mentale.
Une autre limitation du modèle était que nous devions faire certaines hypothèses: les hommes ont effectivement effectué une Est; ils ont trouvé une anomalie correctement ou incorrectement avec ou sans symptômes précoces ou tardifs; et ils ont demandé une évaluation médicale., Nous avons dû faire l’hypothèse que les hommes présenteront une est anormale ou des symptômes constitutionnels d’une maladie métastatique et seront détectés pour le cancer, tôt ou tard. Bien que ce soient des hypothèses, elles sont en fait exactement comment les patients se présentent de toute façon. Nous ne pourrions pas tenir compte directement des masses intratesticulaires présentant une maladie métastatique, mais les scénarios de maladies régionales ou avancées reprennent cette possibilité car c’est ainsi qu’elles finiront par se présenter.
bien que le coût à lui seul n’équivaut pas au dépistage, il sert à déterminer combien d’hommes peuvent être vus., Le cancer du testicule n’est pas évitable et peut être très traitable comme indiqué par L’USPSTF, mais a une morbidité et une mortalité importantes malgré cela s’il est détecté tardivement. Les soins d’une maladie avancée vont toujours coûter plus cher médicalement, psychologiquement et financièrement que les maladies localisées et il est important de réduire ce coût, la morbidité et la mortalité grâce à une détection et un traitement précoces. Il est difficile de déterminer comment cela est réalisé sans la sensibilisation des patients et la recherche continue fondée sur des données probantes pour valider l’évaluation et la détection précoces, même si le dépistage n’est pas encore prouvé.