Babesia (Français)

Babesia microti – Blood protozoar

un traitement antimicrobien doit être envisagé pour:

• patients symptomatiques si Babesia est détecté par frottis sanguin ou par réaction en chaîne de la polymérase (PCR).

• personnes asymptomatiques si Babesia a été détecté sur frottis sanguin ou par PCR pendant plus de 3 mois.

Un traitement antimicrobien ne doit pas être envisagé lorsque:

• Babesia n’est pas détecté par frottis sanguin ou par PCR.,

• Babesia a été détecté sur frottis sanguin ou par PCR pendant moins de 3 mois chez un individu asymptomatique.

Le traitement Initial de la babésiose légère devrait consister en un traitement de 7 à 10 jours des éléments suivants:

Les symptômes devraient commencer à diminuer dans les 48 heures suivant le début du traitement et être complètement résolus dans les 1 à 3 mois. Si les symptômes persistent et si les organismes Babesia restent détectés, le traitement antimicrobien doit être prolongé jusqu’à au moins 6 semaines, y compris 2 semaines après que les organismes Babesia ne sont plus détectés., Si les symptômes persistent mais les organismes Babesia ne sont plus détectés, il faut envisager la possibilité d’addition concomitante maladie de Lyme (causée par le spirochète Borrelia burgdorferi sensu stricto aux États-Unis) et/ou anaplasmose granulocytaire humaine concomitante (causée par la bactérie intracellulaire obligatoire Anaplasma phagocytophilum). L’ajout de doxycycline permettra de traiter les deux infections. D’autres agents pathogènes transmis par les tiques, bien que de moindre incidence, comprennent Borrelia miyamotoi, le virus de la tique du cerf (virus Powassan de type II) et un agent semblable à Ehrlichia muris.,

toujours étudier et envisager de traiter la co-infection par B. burgdorferi et Anaplasma chez tous les patients traités pour la babésiose, sauf si la transfusion est associée.

Le traitement Initial de la babésiose sévère doit consister en une évolution de 7 à 10 jours de ce qui suit:

la parasitémie et l’hématocrite doivent être surveillés tous les jours ou tous les deux jours jusqu’à ce que les symptômes diminuent et que la parasitémie recule en dessous de 5%. Si les symptômes persistent et si les organismes Babesia restent détectés, le traitement antimicrobien doit être prolongé jusqu’à au moins 6 semaines, y compris 2 semaines après que les organismes Babesia ne sont plus détectés., Si les symptômes rechutent, les organismes Babesia doivent être étudiés par frottis sanguin ou PCR. Si des organismes Babesia sont détectés, un deuxième traitement antimicrobien doit être initié et devrait durer au moins 6 semaines, y compris 2 semaines après que les organismes Babesia ne soient plus détectés.

chez les personnes immunodéprimées, des doses plus élevées d’azithromycine (600-1000 mg/j) sont recommandées, tout comme un traitement plus long. Chez certains patients immunodéprimés présentant une babésiose récurrente due à une interruption prématurée du traitement, une résistance à un deuxième traitement par azithromycine plus atovaquone a été notée., Les mécanismes sous-jacents à cette résistance sont inconnus.

lorsque la quinine est arrêtée en raison d’effets indésirables graves, la clindamycine peut être associée à l’azithromycine et à l’atovaquone. Chez les patients gravement malades atteints de babésiose persistante ou récurrente, plusieurs régimes multidrogiques ont été utilisés, mais aucun régime particulier ne semble être supérieur. En plus des régimes standard recommandés, des régimes alternatifs ont consisté en atovaquone plus clindamycine et azithromycine plus quinine., Dans certains cas, bien que peu nombreux, la thérapie antimicrobienne a inclus d’autres médicaments, tels que:

• atovaquone-proguanil

• dérivés de l’artémisinine

• interféron gamma

• Les symptômes comprennent un début progressif de fatigue, de malaise et de faiblesse. La fièvre est intermittente ou soutenue et s’accompagne d’un ou plusieurs des éléments suivants: frissons, sueurs, maux de tête, myalgie, arthralgie et anorexie., Les symptômes moins fréquents comprennent les maux de gorge, la toux sèche, la raideur de la nuque, l’essoufflement, la douleur ou la « lourdeur” du quadrant supérieur gauche, les nausées, les vomissements, la perte de poids, la diarrhée et l’urine foncée.

• La principale conclusion est la fièvre. Une splénomégalie légère et une hépatomégalie sont parfois notées, mais la lymphadénopathie est absente. La jaunisse est rare. Un érythème pharyngé, une rétinopathie avec hémorragies par éclats et des infarctus rétiniens ont été rapportés.,

• en raison de symptômes non spécifiques, tels que fièvre, frissons, sueurs, maux de tête, myalgie, arthralgie et anorexie, la babésiose peut être confondue avec une maladie virale et a été appelée « grippe estivale”. D’autres maladies qui peuvent ressembler à la babésiose comprennent la maladie de Lyme (en l’absence d’une éruption érythème migrant), l’anaplasmose, la maladie rickettsiale, et même l’endocardite bactérienne.

• chez les voyageurs qui reviennent des régions tropicales mais qui ont été infectés par la babésiose dans les climats tempérés, la babésiose a été confondue avec le paludisme.,

• Les Patients atteints de babésiose peuvent présenter une éruption cutanée érythème migrant, mais ce signe est indicatif de la maladie de Lyme concomitante et n’est pas pathognomonique de la babésiose.

les Résultats compatibles avec le diagnostic

l’Anémie est fréquente. Une faible haptoglobine et une augmentation de la lactate déshydrogénase sont compatibles avec la nature hémolytique de l’anémie. La réticulocytose indique une augmentation de l’érythropoïèse. En cas de maladie grave, les schistocytes et les cellules du casque peuvent être observés sur un frottis sanguin.

la Thrombopénie est fréquente.,

le nombre de globules blancs est normal ou légèrement diminué. Un nombre élevé de globules blancs (>5×109/L) est associé à une babésiose sévère.

une phosphatase alcaline élevée (>125 U / L) est prédictive d’une babésiose sévère. Une augmentation de la bilirubine, de l’aspartate aminotransférase et de l’alanine aminotransférase indique également une atteinte hépatique.

une élévation de l’azote uréique sanguin (BUN) et de la créatinine sérique indiquent une atteinte rénale et une maladie grave.

L’analyse D’urine peut révéler une hémoglobinurie, un excès d’urobilinogène et une protéinurie.,

des résultats qui confirment le diagnostic

• le diagnostic définitif est fait par visualisation microscopique de parasites sur des frottis sanguins minces colorés de Giemsa (ou de Wright) (sous immersion dans l’huile) ou par amplification de l’ADN du parasite par PCR.

  B. Les microti trophozoïtes apparaissent souvent sous forme d’anneaux avec un cytoplasme bleu pâle et un ou deux points chromatiques rouges. Les anneaux sont pléomorphes (c’est-à-dire ronds, ovales, en forme de poire ou amiboïdes).

  B. Les microti mérozoïtes sont disposées en tétrades, également appelées « Croix de Malte”. Ces formes sont rarement vues sur le frottis., Les tétrades peuvent également être observés dans les globules rouges humains envahis par Babesia duncani ou Babesia divergens.

  Les microti-anneaux de B. peuvent être confondus avec les trophozoïtes de stade précoce de Plasmodium falciparum, mais le paludisme peut être exclu par les antécédents de voyage et une microscopie minutieuse. Les caractéristiques distinctives de B. microti sont: les formes annulaires pléomorphes, les mérozoïtes extracellulaires, l’absence de gamétocytes visibles et l’absence de dépôt d’hémozoïne brunâtre.

• la PCR est utile pour diagnostiquer la babésiose lorsque la parasitémie est faible (c.-à-d. Au début des symptômes et pendant la convalescence).,

  l’avènement de La PCR en temps réel a considérablement abaissé la limite de détection, et offre la possibilité de spéciation.

  la persistance de l’ADN babésial a été associée à la persistance des symptômes et est raccourcie par un traitement antimicrobien standard.

• la sérologie confirme généralement le diagnostic posé par microscopie ou PCR. Les anticorps sont détectés par des tests d’anticorps immunofluorescents indirects (IFA). Les anticorps dirigés contre L’antigène de B. microti ne réagissent pas de manière croisée avec l’antigène de B. duncani, B. divergens ou Babesia venatorum.,

  Les titres réciproques D’IgG supérieurs ou égaux à 1024 indiquent une infection active ou récente.

  les titres diminuent dans les 6 à 12 mois et sont considérés comme négatifs lorsqu’ils sont inférieurs à 64.

  étant donné que les anticorps persistent au-delà de la résolution des symptômes, la sérologie et les symptômes sont mal corrélés.

  la persistance des anticorps est utile pour l’identification des porteurs asymptomatiques, en particulier de ceux impliqués dans la babésiose transfusionnelle.

• Aucun des études d’imagerie sont nécessaires.,

Complications de la babésiose sévère

• la babésiose sévère a été associée à une parasitémie supérieure à 4% et nécessite une hospitalisation. Les facteurs de risque de babésiose sévère comprennent l’âge (>50 ans), la splénectomie et l’immunosuppression.

• Près de la moitié des patients hospitalisés développer des complications. Les facteurs de risque de complications sont une anémie sévère (hémoglobine <10 g/dL) et une parasitémie élevée (>10%).,

• Les complications les plus courantes sont le syndrome de détresse respiratoire chez l’adulte et la coagulation intravasculaire disséminée. Les complications moins courantes comprennent l’insuffisance cardiaque congestive et l’insuffisance rénale. Des infarctus spléniques et une rupture splénique ont été documentés.

• parmi les patients hospitalisés pour une babésiose, le taux de mortalité a varié de 6 à 9%. Parmi les patients immunodéprimés et ceux qui ont contracté l’infection par transfusion de produits sanguins contaminés, le taux de mortalité est d’environ 20%.,

traitement D’appoint

• la transfusion partielle ou complète d’échange de globules rouges (ECR) est recommandée chez les patients présentant une parasitémie supérieure à 10%, une anémie sévère ou une atteinte pulmonaire, hépatique ou rénale. Considérez également RCE pour tout patient qui est gravement malade et a une parasitémie supérieure à 5%.

• une réduction de 90% de la parasitémie devrait être la cible souhaitée de RCE et est probablement atteinte en échangeant 2,5 fois le volume RBC calculé du patient.

cycle de vie du Parasite

• B. microti est un parasite des rongeurs de petite taille.,

  Le principal réservoir est la souris à pieds blancs (Peromyscus leucopus). Les autres réservoirs compétents comprennent les musaraignes, les tamias, les campagnols et les rats.

  B. microti envahit uniquement les RBC. Plus d’un parasite peut envahir une seule cellule hôte.

  Après l’entrée, les parasites deviennent des trophozoïtes qui se déplacent librement dans le cytoplasme. La réplication asexuée donne quatre mérozoïtes.

  lorsque les mérozoïtes sortent, la cellule hôte lyse. Les mérozoïtes libres se fixent rapidement aux RBC à proximité, se réorientent et envahissent ces cellules hôtes.

• La tique Ixodes scapularis maintient B., microti dans son cycle enzootique.

  à la fin de l’été (année 1), les larves de tiques prennent un repas de sang sur des souris à pieds blancs. Dans les zones endémiques, une fraction significative de ces souris abritent B. microti. Au fur et à mesure que les larves se nourrissent, les CCB infectés par Babesia s’accumulent dans leur intestin. Les gamétocytes de Babesia finissent par sortir des RBCs et se différencient en gamètes. Les gamètes fusionnent pour former des zygotes qui se déplacent à travers l’épithélium intestinal des tiques. Au niveau de la lame basale, les zygotes deviennent des ookinetes, qui pénètrent dans l’hémolymphe et atteignent les acini salivaires., Une fois dans les cellules sécrétoires et interstitielles des acini, les ookinetes s’hypertrophient en sporoblastes qui restent dormants.

  Les larves hivernent et muent en nymphes au printemps suivant (année 2). Si les larves sont infectées par B. microti, les nymphes qui en résultent hébergent le parasite (transmission trans-stadiale). À la fin du printemps et au début de l’été (année 2), Les nymphes prennent un repas de sang sur les vertébrés à sang chaud. Comme les nymphes restent en contact étroit avec un tel vertébré, la sporogonie est initiée. Chaque sporoblaste produit jusqu’à 10 000 sporozoïtes. Lorsque l’alimentation des tiques est presque terminé (c’est à dire,, dans les 48-72 heures suivant la fixation de la tique), les sporozoïtes sont livrés dans le derme de l’hôte vertébré. Les sporozoïtes finissent par atteindre la circulation sanguine et envahissent les RBCs.

  à l’automne (année 2), Les nymphes muent en adultes qui se nourrissent de cerfs de Virginie (Odocoileus virginianus). Les cerfs ne sont pas des réservoirs compétents pour B. microti, mais fournissent un repas de sang aux tiques adultes qui s’accouplent ensuite. Les tiques femelles adultes pondent leurs œufs au printemps suivant (année 3). Même si les tiques femelles adultes hébergent B. microti, leurs œufs ne le font pas (pas de transmission transovarienne).,

  les Larves éclosent au début de l’été (année 3), et se nourrissent de souris à pattes blanches en fin d’été.

• les Modes de transmission de B. microti à l’homme.

  morsure de Tique est le principal mode de transmission à l’homme. Les nymphes d’Ixodes scapularis sont le principal vecteur, bien que les tiques adultes puissent également se nourrir des humains. La période d’incubation (de la morsure de tique aux symptômes) dure généralement de 1 à 6 semaines.

  La Transfusion de produits sanguins provenant de porteurs asymptomatiques est le deuxième mode de transmission le plus fréquent. La période d’incubation dure généralement de 1 à 9 Semaines.,

  la transmission transplacentaire (verticale) est rare.

• les différences Saisonnières dans l’incidence de l’infection sont observées.

  étant donné que les nymphes se nourrissent à la fin du printemps et au début de l’été et que la période d’incubation dure de 1 à 6 semaines, la plupart des cas de babésiose transmise par les tiques surviennent de mai à septembre. Les trois quarts de ces cas sont diagnostiqués en juillet et août.

  comme l’infection asymptomatique peut persister pendant plus d’un an, la babésiose transmise par transfusion peut être contractée à tout moment de l’année., Compte tenu de la saisonnalité de la babésiose transmise par tique, cependant, la plupart des cas de babésiose transmise par transfusion surviennent de juin à novembre.

• les conditions environnementales qui prédisposent à la babésiose comprennent une grande population de cerfs (car les cerfs sont nécessaires pour la survie et l’accouplement des tiques adultes) et des zones avec des herbes hautes, des brosses et du feuillage (où les tiques et les souris à pieds blancs prospèrent).

• la Babésiose causée par B. microti est fortement endémique aux États-unis.,

  aux États-Unis, les zones endémiques établies de longue date comprennent le sud du Massachusetts (Cape Cod, Nantucket et Martha’s Vineyard), le sud du Rhode Island (y compris Block Island), La Côte du Connecticut et les îles au large (Long Island, Shelter Island, Fire Island), La Basse Vallée de L’Hudson et le centre du New Jersey. On trouve également des comtés très endémiques dans le Wisconsin et le Minnesota.

  la répartition géographique de la babésiose s’est récemment élargie., Des cas ont été signalés dans le sud du Maine, le sud du New Hampshire, L’Ouest et le Nord-Est du Massachusetts, la Pennsylvanie, le Delaware et le Maryland.

  En dehors des États-Unis, L’infection à B. microti est rare. Un de ces cas a été diagnostiqué au Canada et un autre en Allemagne. Deux cas à Taiwan et un au Japon ont été attribués à des organismes de type B. microti. Plusieurs cas d’infection à B. microti ont été documentés dans le sud-ouest de la Chine. Un cas a été signalé en Australie.

• Les espèces de Babesia autres que B. microti peuvent causer la babésiose humaine.,

  trois cas (Kentucky, Missouri et état de Washington) ont été attribués à des organismes semblables à B. divergens que l’on trouve chez le lapin à queue de coton de l’est.

  Plusieurs cas dans L’État de Washington et le nord de la Californie ont été causés par des parasites de type B. duncani et B. duncani que l’on trouve chez les animaux sauvages de l’Ouest des États – Unis.

  la plupart des cas en Europe ont été attribués à B. divergens, un agent pathogène du bétail, et se produisent en France, en Grande-Bretagne et en Irlande. Un cas d’infection semblable à B. divergens a été signalé aux îles Canaries., Quatre cas (Italie, Autriche et Allemagne) ont été causés par B. venatorum, un parasite que l’on trouve couramment chez le chevreuil.

  des cas d’infection à B. venatorum ont été récemment reconnus dans une province du Nord-est de la Chine continentale.

  des cas signalés en Afrique, en Amérique du Sud et en Inde ont été attribués à Babesia, bien que les agents responsables n’aient pas été caractérisés sur le plan moléculaire.

• Les facteurs de risque de babésiose sévère sont l’âge (> 50 ans), le sexe (masculin), la splénectomie, le VIH / sida et les traitements immunosuppresseurs pour le cancer et la transplantation.,

  la sensibilité acquise par L’Âge à la babésiose n’est pas entièrement comprise mais est attribuée à un déclin des fonctions immunitaires de l’hôte.

  la proportion plus élevée d’hommes parmi les cas symptomatiques reste inexpliquée, bien que les hommes puissent s’engager plus souvent que les femmes dans des activités de plein air, telles que la tonte de pelouse, l’aménagement paysager et la gestion immobilière.

  la susceptibilité conférée par l’asplénie, souvent due à la splénectomie, est compatible avec les observations selon lesquelles la rate est essentielle pour l’élimination des CSB infectés par Babesia., La rate est également l’organe immunodominant et le site de l’érythropoïèse extramédullaire dans la babésiose.

  la sensibilité des personnes atteintes du VIH/sida est compatible avec le rôle central des lymphocytes T CD4+ dans la résistance de l’hôte à la babésiose. Cette observation est corroborée par la susceptibilité des patients transplantés sous traitement immunosuppresseur.,

  Les Patients atteints de lymphome à cellules B et traités par rituximab (anti-CD20) sont sujets à une babésiose persistante ou récurrente, ce qui indique que l’immunité humorale est essentielle à la résolution complète des symptômes et de la parasitémie, au moins chez certains hôtes.

• la Babésiose est une maladie infectieuse émergente aux États-unis.

  l’incidence de la babésiose causée par B. microti a augmenté au cours des 2 dernières décennies, en particulier le long de la côte nord-est.

  en janvier 2011, le CDC a déclaré la babésiose une maladie à déclaration obligatoire au niveau national.,

  l’augmentation de l’incidence a été attribuée à: l’expansion de la population de cerfs, l’empiètement des humains sur l’habitat faunique, La sensibilisation accrue des médecins et des collectivités locales, une meilleure déclaration aux autorités de santé publique et la mobilité/exposition accrue des personnes vulnérables, y compris les personnes âgées et les personnes immunodéprimées.

problèmes de contrôle des infections

• La prophylaxie Anti-infectieuse n’a jamais été testée.

• Un vaccin contre la babésiose est pas disponible.,

• Les stratégies pour éviter l’exposition au vecteur de tiques comprennent: éviter les zones avec des herbes hautes, des brosses et du feuillage, en particulier de mai à septembre; couvrir les parties du corps qui peuvent être exposées aux tiques; et imprégner ou vaporiser les vêtements avec des répulsifs à tiques, tels que le diéthyltoluamide (DEET) ou la perméthrine.

• la stratégie actuelle pour éviter la transmission de la babésiose par l’apport sanguin repose sur l’utilisation d’un questionnaire. Les donneurs potentiels qui signalent des antécédents ou des symptômes de babésiose sont interdits de donner du sang indéfiniment., Les donneurs impliqués dans des cas de babésiose transfusionnelle sont reportés indéfiniment et leurs unités sanguines ou produits sanguins sont jetés.

• les Acarides peuvent être ciblés sur les rongeurs (Damminix ou fipronil) ou sur les cerfs. L’abattage de la population de cerfs est plus difficile, mais il s’est avéré efficace pour réduire la densité des tiques en milieu insulaire. Les personnes qui résident ou voyagent dans des zones endémiques devraient rechercher des tiques dans leur corps. Les tiques attachées doivent être enlevées rapidement et soigneusement à l’aide d’une pince à épiler.,

• des facteurs de Virulence ont été identifiés:

  des antigènes variables de surface des mérozoïtes (VMSA) ont été identifiés comme molécules de revêtement de surface sur les mérozoïtes et les sporozoïtes de Babesia bovis et sont impliqués dans leur fixation aux RBC.

  Les protéines BMN sont des protéines ancrées dans le GPI qui sont hautement immunogènes et sont supposées être impliquées dans la fixation et / ou l’invasion des RBCs par B. microti.

  plusieurs protéines situées dans le complexe apical ont été impliquées dans le processus d’invasion:

  RAP-1 est sécrété par les rhoptries des deux B., mérozoïtes et sporozoïtes de bovis.

  BbAMA-1 et BbTRAP sont des protéines micronèmes sécrétées par les mérozoïtes de B. bovis.

  BdSUB-1, une protéase de sérine de type subtilisine stockée dans les granules denses, a été impliquée dans l’invasion des RBCs par les mérozoïtes de B. divergens.

• aucune relation directe n’a été établie entre les facteurs de virulence et les manifestations cliniques.

quelles sont les preuves pour des recommandations spécifiques de prise en charge et de traitement?

Vannier, E, Krause, PJ.. « Babésiose humaine ». N Engl J Med. vol. 366. 2012. pp., 2397

Weiss, LM, Wittner, M, Tanowitz, HB.. « Le traitement de la babésiose”. N Engl J Med. vol. 344. 2001. p. 773

Wittner, m, Rowin, KS, Tanowitz, HB. « Chimiothérapie réussie de la babésiose transfusionnelle ». Ann Intern Med. vol. 96. 1982. p. 601

Wormser, GP, Dattwyler, RJ, Shapiro, ED. « L’évaluation clinique, le traitement et la prévention de la maladie de Lyme, anaplasmose granulocytaire humaine, et la babésiose: lignes directrices de pratique clinique par la Société de Maladies Infectieuses de l’Amérique”. Clin Infect Dis. vol. 43. 2006. p. 1089

Wormser, GP, Prasad, A, Neuhaus, E., « Émergence de la résistance à l’azithromycine-atovaquone chez les patients immunodéprimés infectés ». Clin Infect Dis. vol. 50. 2010. p. 381

---