Brûlure induite par Myxœdème Crise
| Auteur | Affiliation |
|---|---|
| Ann S. Batista, MD | Wake Forest, École de Médecine, Département de Médecine d’Urgence, Winston-Salem, De la Caroline du nord |
| Laura L. Zane, PharmD | Wake Forest, École de Médecine, Département de Médecine d’Urgence, Winston-Salem, Caroline du Nord |
| Lane M., Smith, MD, PhD | Wake Forest School of Medicine, Département de Médecine D’urgence, Winston-Salem, Caroline du Nord |
Introduction
rapport de cas
Discussion
Conclusion
résumé
La Crise de myxœdème (MC) est une maladie rare mais potentiellement mortelle caractérisée par une déficience multisystémique d’organes due à une déficience en hormones thyroïdiennes qui est souvent provoquée par un événement déclencheur., Nous présentons le cas de MC avec une progression rapide de l’hypothermie, une altération de l’état mental et une insuffisance respiratoire provoquée par une brûlure éclair au visage. L’état du patient était réfractaire au réarmement et aux efforts de soutien jusqu’à ce que l’hormone thyroïdienne soit remplacée. Ce cas illustre la nécessité d’un indice élevé de suspicion pour les patients présentant un début rapide d’encéphalopathie métabolique immédiatement après une blessure ou une brûlure.
INTRODUCTION
La crise de myxœdème (MC) est une maladie rare et potentiellement mortelle causée par une carence sévère en hormone thyroïdienne., Les facteurs précipitants comprennent l’infection, les médicaments (retrait de la lévothyroxine, des opiacés, du lithium, de l’amiodarone, des anesthésiques et des sédatifs), les accidents vasculaires cérébraux, l’insuffisance cardiaque congestive, l’hypothermie et les traumatismes.1 les signes et symptômes de MC englobent plusieurs systèmes d’organes et ne sont pas spécifiques. Ils comprennent l’hypothermie, l’œdème généralisé, le ptosis, les cheveux secs ou grossiers, la fatigue, la constipation, la bradycardie sinusale, le bloc de branche de faisceau, le bloc cardiaque complet, la relaxation réflexe retardée et la diminution de la mentation.,2 un indice élevé de suspicion est essentiel pour un diagnostic précoce puisque la mortalité approche 60% si elle n’est pas traitée rapidement.3 le traitement comprend des mesures de soutien, le remplacement des hormones thyroïdiennes, la dose de stress glucocorticoïdes et la prise en charge de l’événement ou de la maladie provoquant.4 nous présentons un cas de MC avec une progression rapide de l’hypothermie, une altération de l’état mental et une insuffisance respiratoire provoquée par une brûlure éclair au visage.
rapport de cas
Une femme de 49 ans a versé de l’essence dans un souffleur à feuilles en marche, provoquant une explosion éclair qui lui a brûlé le visage et les mains., Elle a couru à partir de la scène dans sa maison, où elle aurait été encore sur le feu jusqu’à ce que sa famille a prodigué les premiers soins. Elle a été conduite au service d’urgence (ED) le plus proche où elle a reçu une injection de tétanos, des soins de plaies au visage, une analgésie opiacée (4 mg d’hydromorphone) et des benzodiazépines (2 mg de lorazépam) sur une période de deux heures. Les dossiers de l’hôpital extérieur la documentent comme confuse mais normothermique au moment de son arrivée. Elle a été transférée à notre ED pour une évaluation et une gestion plus poussées.,
à son arrivée, elle avait une fréquence cardiaque de 68 battements par minute, une pression artérielle de 126/81 mm Hg, un taux de respiration de 7 respirations par minute, une température de 31,8 °c (89,2 °F) et une saturation en oxygène de 97% sur 3 litres d’oxygène via une canule nasale. Des brûlures au premier et au deuxième degré ont été notées sur son visage et ses mains. Elle semblait être dans une stupeur, mais s’éveillait à des stimuli verbaux et suivait les commandes avec des incitations. Son état mental altéré et son hypothermie ont d’abord été attribués à la polypharmacie, et le réarmement a commencé avec une couverture de réarmement à air forcé et des fluides intraveineux (IV) chauffés., La chirurgie plastique a évalué ses brûlures et a recommandé un lavage doux avec de l’eau et du savon, l’application de bacitracine et un suivi ambulatoire. Cependant, son tableau clinique global d’hypothermie persistante malgré les efforts de réarmement et le nouveau développement de vomissements a incité des études de laboratoire et d’imagerie supplémentaires. Sa numération formule sanguine complète, son panel métabolique, son acide lactique et son analyse d’urine étaient normaux. Un gaz sanguin artériel a montré une acidose respiratoire(7.268/55.1/136.2/24.3/-3.2). Sa fonction thyroïdienne se délectait d’une hormone stimulant la thyroïde élevée (TSH, 25.,8 µui/ml) et thyroxine libre déprimée (T4) (0,8 ng/dL) compatible avec l’hypothyroïdie. Une radiographie thoracique a été obtenue montrant une atélectasie sans infiltrat, et elle n’avait cliniquement aucun signe de pneumonie avant d’être brûlée. Deux hémocultures périphériques ont été envoyées et négatives pour la croissance à 72 heures.
sur la base de sa TSH élevée, de brèves périodes de bradycardie, d’épisodes de vomissements (suggérant un iléus), d’insuffisance respiratoire et d’antécédents d’incitation, elle répondait aux critères de MC. Elle a reçu 200 mcg de lévothyroxine IV et 100 mg D’hydrocortisone IV., Son état mental s’est amélioré rapidement avec ce traitement, et sa température a augmenté à 34,7 °c (94,5 °F) avant d’être transférée dans son lit d’hospitalisation. Elle a continué à s’améliorer rapidement après avoir reçu un remplacement hormonal avec résolution de ses anomalies des signes vitaux et de son insuffisance respiratoire dans les 24 heures suivant son admission. Elle a été transférée à la lévothyroxine orale, et d’autres stéroïdes ont été retenus en raison des niveaux normaux de cortisol. Elle a été libérée après deux nuits avec des ressources ambulatoires pour ses brûlures et la lévothyroxine pour l’hypothyroïdie.,
DISCUSSION
Nous présentons le cas inhabituel de MC provoqué par de graves brûlures au visage. MC est une maladie rare avec des caractéristiques cliniques vagues et non spécifiques qui entraînent souvent des retards dans le diagnostic et de pires résultats.4 L’établissement du diagnostic dépend du patient présentant des caractéristiques telles que l’hypothermie, les changements d’état mental, les résultats de laboratoire caractéristiques de l’hypothyroïdie et l’exclusion d’autres causes. Un système de notation diagnostique existe (tableau) mais est rarement utilisé en raison du petit nombre de patients dont il est dérivé.,5 les Scores entre 20 et 60 sont considérés comme à risque pour MC, tandis que les scores supérieurs à 60 sont considérés comme à risque élevé ou diagnostique. Ce patient a atteint un score de 80 basé sur le degré d’hypothermie, de somnolence, de présence d’un événement précipitant, de manifestations gastro-intestinales d’iléus et d’insuffisance respiratoire.,l Nervous System Disturbance
ECG, electrocardiogram; GFR, glomerular filtration rate
*Includes: Heart blocks, Non-specific ST changes, bundle branch blocks
While trauma and burns are recognized as rare precipitating factors for MC, there are no studies defining their incidence.,6 En outre, la plupart des patients de décrire certaines caractéristiques de l’hypothyroïdie avant l’apparition de la maladie, mais ce n’est pas uniforme.1 avant la blessure, la patiente était en bonne santé et ne présentait pas de symptômes évidents d’hypothyroïdie, bien qu’elle se soit rappelée plus tard avoir une fonction thyroïdienne anormale plusieurs années avant cet incident. Sa présentation a été rapide avec une hypothermie sévère, de brèves périodes de bradycardie, un état mental altéré et une insuffisance respiratoire se développant dans les quatre heures suivant sa brûlure., Cela suggère qu’elle faisait partie d’un faible pourcentage de patients atteints d’hypothyroïdie compensée dont les symptômes se sont manifestés en raison d’une réponse au stress altérée.7
dans ce cas, la quantité d’opiacés et de benzodiazépine qu’elle a reçue avant son arrivée à l’hôpital a été un facteur confondant ou contributif. Un total de 4 mg d’hydromorphone a été administré sur une période de deux heures en raison d’une douleur intense avant l’arrivée à notre établissement. D’autres doses d’opiacés et d’autres substances sédatives ont été refusées en raison de son état mental dépressif à son arrivée., Alors que l’on pourrait soutenir qu’une surdose mixte narcotique-benzodiazépine pourrait provoquer une hypothermie, un iléus et une altération de l’état mental en l’absence d’hypothyroïdie, nous avons noté que ses symptômes persistaient pendant cinq heures après son arrivée et plus de six heures après sa dernière dose de sédatifs. En outre, son hypothermie était réfractaire aux tentatives de réarmement actif et n’a été corrigée que lorsque l’hormone thyroïdienne a été remplacée. De plus, un surdosage iatrogène peut expliquer certaines de ses caractéristiques cliniques, mais il n’expliquerait pas l’élévation caractéristique de la TSH et la dépression chez son T4 libre., Ainsi, nous pensons que la polypharmacie a peut-être contribué au développement de la MC, mais ne représente pas elle-même l’ensemble du tableau clinique.
bien que des cas de coma myxoedème aient été signalés dès les années 1800, on sait très peu de choses sur le traitement optimal.8,9 les grands essais contrôlés randomisés sont entravés par la rareté de la maladie; par conséquent, les recommandations de traitement sont basées sur des séries de cas et des rapports ainsi que sur l’opinion d’experts., Holvey et ses collègues ont estimé qu’environ 500 mcg IV thyroxine (T4) est nécessaire pour combler les carences observées dans MC, et ils ont démontré l’efficacité de doses de T4 allant de 200 à 500 mcg dans une série de cas de sept patients. Les signes vitaux se sont améliorés dans les 6 à 12 heures et les sujets ont repris conscience dans les 24 à 36 heures suivantes.8 Une autre série de cas de 11 patients a constaté une tendance vers une mortalité plus faible lorsque la dose élevée de T4 (500 mcg IV) a été administrée par rapport aux doses plus faibles.,10
L’Hydrocortisone et la triiodothyrine (T3) sont souvent administrées malgré une certaine controverse entourant l’utilisation de la T3 en raison de rapports de complications cardiovasculaires.9 T4 nécessite une conversion en l’hormone active T3, et les patients atteints d’une maladie grave ont une altération de la conversion.11 malheureusement, la T3 est associée à une augmentation de la mortalité due aux effets cardiovasculaires chez les patients présentant un âge avancé, une comorbidité cardiaque et des doses initiales élevées de T4 (>500 mcg) ou de T3 (>75 mcg).,12 Ainsi, la T3 à faible dose (10-20 mcg) est souvent réservée aux jeunes patients sans maladie cardiovasculaire.6,9 en outre, l’insuffisance surrénalienne est fréquente chez les patients présentant des symptômes de MC et peut être difficile à distinguer de l’hypothyroïdie primaire. Bien qu’il n’y ait pas d’études montrant un avantage clair à l’utilisation de l’hydrocortisone, le bénéfice potentiel est considéré comme l’emportant sur le risque.4
nous avons commencé le traitement avec 200 mcg de T4 et 100 mg d’hydrocortisone. Une dose de 10 mg de T3 a été prescrite mais n’a pas été administrée dans l’ED., Parce que l’état de la patiente s’est nettement amélioré avant d’atteindre son lit d’hospitalisation, l’équipe d’admission a choisi de retenir T3 en raison du potentiel de complications cardiovasculaires associées à ce médicament.
CONCLUSION
En résumé, ce cas rare de MC provoqué par des brûlures au visage a été rapidement diagnostiqué lorsque le tableau clinique était hors de proportion avec la blessure initiale. Une escalade rapide des diagnostics et des traitements a entraîné une amélioration significative et un résultat favorable., Cela met en évidence la nécessité d’un indice accru de suspicion dans les cas de traumatisme et de brûlure qui présentent des symptômes systémiques soudains et inexpliqués.
notes de bas de page
éditeur de la Section: Rick A. McPheeters, DO
Texte intégral disponible en libre accès àhttp://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
adresse pour la correspondance: Lane Smith MD PhD, Wake Forest Baptist Medical Center, Meads Hall 2nd Floor, Medical Center Blvd., Winston-Salem, NC 27157. Courriel: [email protected]., 1: 98 – 100
Historique des soumissions: révision reçue le 16 juin 2016; soumise le 10 décembre 2016; acceptée le 12 décembre 2016
conflits d’intérêts: en vertu de l’accord de soumission D’article CPC-EM, tous les auteurs sont tenus de divulguer toutes les affiliations, sources de financement et relations financières ou de gestion qui pourraient être perçues comme des sources Les auteurs ont divulgué aucun.
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