Clés de la réparation du Ligament deltoïde après une Fracture de la cheville
combinant une revue de la littérature avec leur propre expérience clinique, ces auteurs décrivent l’anatomie pertinente du ligament deltoïde, partagent des perles diagnostiques et discutent des options de traitement pour les lésions deltoïdes aiguës.
la rupture deltoïde aiguë est une blessure relativement rare en isolement.1 les ruptures du ligament deltoïde sont associées à des fractures de la cheville, jusqu’à 40% des fractures de la cheville présentant une lésion du ligament deltoïde associée apparente à l’examen arthroscopique.,2
la méthode préférée de traitement des entorses aiguës et chroniques de la cheville reste la thérapie conservatrice avec une thérapie physique agressive pour l’entraînement proprioceptif et le renforcement de la musculature des membres inférieurs.1,3 cependant, la douleur et l’instabilité persisteront souvent malgré ces modalités, et une intervention chirurgicale est justifiée.
Une blessure au ligament deltoïde peut être une source de douleur persistante ou se transformer en une déformation de pronation de longue date. Une rupture deltoïde complète est parfois présente en association avec des fractures bimalléolaires et des fractures malléolaires latérales.,2 Hintermann et ses collègues ont rapporté que 26 pour cent des fractures bimalléolaires qu’ils ont observées présentaient des preuves radiographiques d’incompétence du ligament deltoïde après fixation malléolaire médiale.2 le schéma de blessure supination-rotation externe représente jusqu’à 85% de tous les schémas de blessure. Schuberth et ses collègues rapportent que lors de leur examen arthroscopique de fractures fibulaires isolées, un tiers des chevilles ont montré des signes de déchirures deltoïdes profondes.3
dans une étude rétrospective, le site de rupture le plus courant du ligament deltoïde superficiel et profond était l’attachement malléolaire médial.,4 à l’exception de deux ruptures de la substance médiane, toutes les ruptures du ligament deltoïde superficiel se sont produites dans l’attachement malléolaire médial, y compris trois fractures d’avulsion. La Rupture du site distal s’est produite chez 10 patients et tous étaient des ruptures profondes du ligament deltoïde, y compris deux petites fractures d’avulsion de l’attachement talaire. Il n’y a pas eu de rupture du ligament deltoïde profond à mi-substance. Il y a eu quatre ruptures partielles du ligament deltoïde superficiel, qui ont accompagné la rupture complète du ligament deltoïde profond.,
sur la base d’études antérieures, le traitement des fractures de la cheville avec une lésion du ligament deltoïde consiste en une fixation fibulaire avec l’ajout de vis syndesmotiques, qui s’adresse indirectement au ligament deltoïde.5,6 cependant, il n’y a pas de consensus sur le traitement optimal ou la technique opératoire préférée pour les lésions aiguës du ligament deltoïde.3,7-11 les séquelles à Long terme des larmes maltraitées peuvent inclure une subluxation chronique du talus, un pes planovalgus, une lésion ostéochondrale et une arthrose tibiotalaire précoce.,
Guide de L’anatomie du Ligament deltoïde
la première division anatomique du ligament deltoïde se situe entre les couches superficielles et profondes du ligament.12 les fibres superficielles sont en forme d’éventail et proviennent du colliculus antérieur et traversent les articulations tibiotalaire et subtalaire.13
selon une étude cadavérique menée par Clanton et ses collègues, le ligament deltoïde comporte quatre bandes superficielles: les ligaments tibionaviculaire, tibiospring, tibiocalcaneal et les ligaments tibiotalar postérieurs superficiels.14 le ligament tibionaviculaire était le plus antérieur et attaché 7,6 ± 1.,9 mm supérieur et antérieur à la pointe inférieure de la malléole médiale. Le ligament tibiospring attaché 12.1 ± 2.2 mm supérieur et antérieur à la pointe inférieure de la malléole médiale, et attaché au ligament de ressort, qui courait de son origine 12.3 ± 1.6 mm antérieur et légèrement inférieur au point postérieur du tali sustentaculum à son insertion sur la tubérosité naviculaire. Le ligament tibiocalcanéen et le ligament tibiotalaire postérieur superficiel étaient situés en arrière chez la majorité des spécimens.,
le ligament deltoïde profond couvre uniquement l’articulation tibiotalaire et est visible sur l’arthroscopie de la cheville médialement. Les chercheurs décrivent le ligament deltoïde profond comme ayant deux constituants.14 le ligament tibiotalaire postérieur profond est plus grand et s’étend du tibia, 8,1 ± 2,2 mm postérieur et supérieur à l’extrémité inférieure de la malléole médiale jusqu’à sa fixation sur le talus, et 15,5 ± 2,4 mm supérieur et antérieur au point inférieur postérieur du talus.14 la présence du ligament tibiotalaire antérieur profond est variable.,14,15 nous venons de commencer à bien saisir l’anatomie du ligament deltoïde, ce qui nous fournit des connaissances inhérentes sur le schéma de blessure et la gestion opératoire.
informations clés sur la biomécanique du Ligament deltoïde
Le complexe du ligament deltoïde joue un rôle important dans la stabilité de l’articulation de la cheville. C’est la principale contrainte de la traduction postérieure du talus, en particulier dans la flexion plantaire. Le complexe du ligament deltoïde fonctionne également pour limiter le déplacement latéral et le déplacement antérieur du talus.,16 Il contrôle la rotation externe et interne du talus en conjonction avec le ligament talofibulaire antérieur.4
des études biomécaniques impliquant un modèle de cheville physiologiquement chargé démontrent qu’un complexe médial non blessé de la cheville centre le talus sous le plafond tibial, indépendamment de la présence d’une fracture malléolaire latérale déplacée.3,17,18 la perturbation du complexe du ligament deltoïde médial permet au talus de migrer latéralement ou de s’incliner à l’intérieur de la mortaise. Un tel malalignement entraînera une modification de la mécanique des articulations.,
des études ont montré que même de petits écarts par rapport à l’alignement anatomique se traduiront par une zone de contact articulaire considérablement réduite.19 Earll et ses collègues ont rapporté que la zone de contact de l’articulation tibiotalaire a diminué de 43% après avoir sectionné le complexe du ligament deltoïde superficiel.20 de plus, les pressions de pointe ont augmenté de 30%. Ces changements dans les caractéristiques de charge peuvent prédisposer les individus aux processus dégénératifs de la cheville. Les chercheurs cliniques ont montré des signes radiographiques d’arthrose se développent dans les chevilles avec un décalage latéral supérieur à 2 mm.,17
Comment diagnostiquer une lésion deltoïde aiguë
le principal mécanisme de lésion du ligament deltoïde isolé aigu est l’éversion, l’abduction ou la rotation externe du talus sur le tibia.1 Hintermann a décrit comment les blessures typiques se produisent lors de l’atterrissage sur une surface inégale ou en courant en bas avec le point historique clé étant une blessure d’éversion.21 le patient peut approuver un sentiment de « céder” médialement lorsqu’il est sur un sol inégal, en descente ou en bas.1
lors de l’examen physique, évaluer le malalignement, la déformation, l’asymétrie, l’ecchymose et l’œdème du pied affecté., Les Patients peuvent avoir un pes plan asymétrique et une déformation de la pronation du côté affecté. Effectuer une enquête sur le stress clinique. Les Patients doivent être assis sur une table surélevée avec leurs pieds suspendus au bord. Une main devrait fixer le tibia et l’autre devrait saisir le talon tout en appliquant une contrainte de valgus au talon. Comparez cela au côté controlatéral.1 en outre, effectuer un test de tiroir antérieur pour évaluer la laxité des ligaments collatéraux latéraux. Obtenir des radiographies lisses portantes pour évaluer les paramètres radiographiques et la présence de lésions osseuses.,
malgré un examen clinique approfondi, les chercheurs ont montré que la sensibilité médiale, l’enflure et l’ecchymose étaient de mauvais indicateurs de lésion du ligament deltoïde.22-25 ces résultats physiques ne sont plus considérés comme acceptables pour évaluer la compétence du ligament deltoïde.26
dans une fracture fibulaire isolée, il est important de déterminer l’état du ligament deltoïde profond pour aider à différencier une fracture de la cheville stable d’une fracture de la cheville instable.,26 la radiographie de Stress est importante pour déterminer l’état du ligament deltoïde et est une mesure objective de la stabilité dans les fractures de la cheville.26 la radiographie de contrainte consiste en des vues de contrainte de gravité ou des vues de contrainte de rotation externe manuelle. La vue gravity stress consiste en une radiographie antéro-postérieure prise avec la jambe horizontale et le côté médial vers le haut sans aucun support de cheville.,26 on peut effectuer le test de contrainte de rotation externe en ayant la jambe en 10 degrés de rotation interne pour obtenir une vue mortaise, une dorsiflexion neutre et une force de rotation externe placée sur la cheville par le fournisseur.22,26
Les deux vues de contrainte mesurent l’espace libre médial, qui est la distance entre la bordure latérale de la malléole médiale et la bordure médiale du talus au niveau du dôme talaire.27 un espace libre médial supérieur à 5 mm est prédictif d’une lésion du ligament deltoïde profond et donc d’une fracture instable de la cheville., Clement et ses collègues ont constaté qu’un espace libre médial plus élevé (plus de 5 mm) sur les radiographies gravitaires est en corrélation avec un score inférieur de L’American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) chez les patients présentant une fracture malléolaire latérale isolée. Par conséquent, de grandes valeurs d’espace clair médial semblent se prêter à un traitement opératoire.28 de nombreuses études ont montré que les vues de contrainte de gravité sont aussi efficaces que les vues de contrainte de rotation externe manuelle pour détecter l’élargissement de l’espace libre médial dans les fractures fibulaires isolées.,26,29
lorsque la chirurgie est indiquée pour les lésions deltoïdes aiguës
la prise en charge opératoire des fractures équivalentes bimalléolaires est nécessaire lorsque l’espace libre médial ne se réduit pas aux limites anatomiques car cela entraînera probablement une instabilité mécanique.1 de plus, une fracture de la malléole latérale déplacée avec une rupture simultanée du ligament deltoïde équivaut à une fracture bimalléolaire. Par conséquent, la fixation chirurgicale est indiquée.,26
Une étude a révélé que plus de 60% des patients présentant une fracture du péroné et une rupture du ligament deltoïde présentaient une sensibilité au niveau du ligament deltoïde avec un traitement conservateur et que 38% des patients présentaient une instabilité médiale avec un traitement conservateur d’une lésion du ligament deltoïde après la fixation d’une fracture de la cheville.30 compte tenu des travaux antérieurs rapportés par Earll et Hintermann et leurs collègues, la stabilisation chirurgicale du ligament deltoïde confère une protection du cartilage articulaire contre les processus dégénératifs et autres séquelles tardives.,15,20
Guide étape par étape de la technique chirurgicale
divers auteurs ont décrit des techniques de reconstruction utilisant le tendon tibial postérieur, le fléchisseur hallucis longus, le péronéus longus, l’autogreffe plantaire ou les allogreffes D’Achille.31-33 ces techniques ont été développées pour le traitement du dysfonctionnement du tendon tibial postérieur de stade IV. Pour les lésions aiguës du deltoïde, les techniques de réparation comprennent la réparation directe de bout en bout et la réparation ligament-os à l’aide d’ancres ou de tunnels osseux.,31-34 étant donné l’incidence élevée de lésions ostéochondrales après un traumatisme de la cheville, nous effectuons régulièrement une arthroscopie avant la réparation.
Une fois que le patient a reçu une anesthésie générale, placez le patient en décubitus dorsal. Si l’on effectue une arthroscopie ou une réduction ouverte et une fixation interne, complétez-la avant d’aborder le ligament deltoïde. Même après la fixation de la syndesmose, nous recommandons d’effectuer un examen de stress peropératoire., S’il y a plus de 5 mm d’espace libre médial sur la vue à mortaise ou des signes d’éversion talaire résiduelle, nous recommandons une réparation directe du ligament deltoïde.
centrer une incision curviligne sur la malléole médiale en se dirigeant distalement sur le cours du tendon tibial postérieur. Il faut effectuer une dissection profonde tout en électrocautérisant les affluents de la veine saphène. Inspectez ensuite soigneusement les branches deltoïdes superficielles et profondes., Typiquement, le deltoïde profond se rompra de l’aspect médial du talus et le deltoïde superficiel se rompra du tibia distal antérieur. On peut soulever un lambeau périosté de la malléole médiale de 3 à 4 mm proximalement si nécessaire. Dans certains cas, le ligament deltoïde peut être rompu.
préparer la malléole médiale distale avec un rongeur pour favoriser l’intégration osséoligamenteuse. Utilisez des ancrages de suture pour fixer l’aspect médial du talus dans la malléole médiale antérieure. Ensuite, passez les sutures à travers le ligament avec la cheville dans une position neutre., Les fibres du complexe ligamentaire sont orientées parallèlement à la traction des ancres et peuvent facilement déchirer le tissu. Par conséquent, on peut placer un point de verrouillage proximal avec un membre de la suture. Passez l’autre membre distal au point de verrouillage de sorte que la traction du membre coulissant avancera et postera le ligament à l’OS. Continuez à attacher les sutures pour sécuriser la construction. Ensuite, on peut utiliser la fluoroscopie peropératoire pour s’assurer que l’articulation est réduite et congrue. Un examen de contrainte confirme l’espace clair médial symétrique et approprié, et l’espace clair tibiofibulaire et le chevauchement.,
ce que la littérature révèle
Les preuves d’une amélioration des résultats des patients après une réparation deltoïde aiguë sont controversées. Dans une étude randomisée, Stromsoe et ses collègues ont comparé la réparation immédiate de ruptures deltoïdes aiguës avec des fractures de Weber de type B et C à un groupe de réparation deltoïde et à un groupe sans réparation.6 Les auteurs n’ont trouvé aucune différence significative dans leur groupe de traitement par rapport au groupe de gestion deltoïde conservateur en ce qui concerne la capacité de travail, les activités sportives, la douleur et l’enflure à un suivi moyen de 17 mois.,6 cependant, certains patients ont eu des résultats sous-optimaux, ce qui laisse à se demander si certains auraient bénéficié d’une réparation anatomique directe. La douleur médiale persistante à la cheville après des blessures équivalentes bimalléolaires peut être liée à l’instabilité médiale subtile ou dynamique de la gestion deltoïde non opératoire.2,35
Johnson Et Hill ont signalé des fractures malléolaires latérales avec rupture du ligament deltoïde chez 29 patients traités avec fixation de fracture seulement.30 dix patients présentaient une douleur résiduelle le long du côté médial de la cheville et 18 patients présentaient une sensibilité aux ligaments médiaux.,Le ligament deltoïde présentait une laxité à l’examen avec abduction ou tests de rotation externe chez huit patients.Des preuves plus récentes suggèrent qu’il faut réparer une rupture du ligament deltoïde chez les patients ayant une cheville médiale instable après la fixation de la fracture, ce qui peut prévenir l’instabilité tardive de la cheville.36 la réparation du complexe deltoïde au moment de la fixation latérale de la malléole a des résultats subjectifs, fonctionnels et radiologiques similaires à une fixation latérale de la malléole avec fixation syndesmotique pour les fractures de la cheville équivalentes bimalléolaires.,9
on peut conférer une stabilité indirecte au complexe du ligament deltoïde par fixation latérale de la malléole suivie d’une fixation syndesmotique substitutive alors que la réparation du ligament deltoïde primaire assure une stabilité directe. Alors que la fixation syndesmotique de substitution fournit une stabilité indirecte au ligament deltoïde, le ligament deltoïde guérit dans une position non anatomique. Divers auteurs ont montré que la guérison non anatomique du complexe du ligament deltoïde affectait négativement les résultats cliniques et fonctionnels.,9,22,34,37 de plus, la tomodensitométrie (TDM) postopératoire suggère qu’il existe un taux significatif de malréduction syndesmotique lors de la fixation transsyndesmotique.38,39 ainsi, la réparation du ligament deltoïde au moment de la fixation latérale de la malléole peut empêcher la nécessité de fixer la syndesmose et ses complications associées.
Woo et ses collègues ont signalé 78 cas consécutifs de rupture du ligament deltoïde avec une fracture de la cheville associée et un suivi moyen de 17 mois.,4 Lorsque la rupture du ligament deltoïde était accompagnée d’une lésion syndesmotique, l’espace libre médial de suivi final et les résultats cliniques étaient supérieurs dans le groupe de réparation deltoïde. Dans le cas de fractures instables de haute qualité de la cheville avec instabilité syndesmotique, une réparation directe du ligament deltoïde était adéquate pour restaurer la stabilité médiale. Les auteurs ont conclu que la réparation directe du ligament deltoïde joue un rôle important dans le maintien de la stabilité de la cheville dans les blessures à haute énergie, telles que la diastase syndesmotique et les ruptures du ligament deltoïde associées aux fractures de la cheville.,
en Conclusion
Le complexe du ligament deltoïde est un stabilisateur important de l’articulation de la cheville. La littérature récente suggère que la réparation directe du ligament deltoïde peut faciliter des résultats cliniques et radiographiques supérieurs. Malgré des résultats cliniques équivoques à court terme, un traitement inadéquat des lésions deltoïdes aiguës peut entraîner des séquelles tardives indésirables. Le clinicien doit avoir un indice élevé de suspicion de lésion deltoïde aiguë avec fractures fibulaires isolées., Les antécédents et l’examen clinique, les paramètres radiographiques et l’évaluation du stress sont primordiaux dans le diagnostic des lésions deltoïdes aiguës avec fractures de la cheville.
Le Dr McAlister est membre du CORE Institute de Phoenix. Il est un chirurgien du pied et de la cheville certifié par le Conseil d’administration et formé par une bourse. Le Dr McAlister est membre de L’American College of Foot and Ankle Surgeons.
Le Dr So est boursier au CORE Institute.
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