comptes rendus des complications obstétricales aiguës sévères au Bangladesh Rural

caractéristiques communes

La femme moyenne avait 23 ans au moment de l’événement de crise et avait été enceinte deux fois. Environ un tiers des femmes n & apos; étaient pas scolarisées et un tiers vivaient dans des ménages qui possédaient un téléphone portable. Toutes les femmes étaient membres d’au moins un programme de microcrédit, qui fournissait généralement des fonds aux petites entreprises, tandis que certaines fournissaient un soutien à l’éducation., En moyenne, les femmes interrogées étaient plus jeunes et avaient une parité inférieure à celle de l’ensemble de la population étudiée (données non présentées). La moitié a déclaré avoir eu au moins une visite de soins prénatals (ANC) pendant la grossesse. Les raisons invoquées pour ne pas avoir eu de Examens ANC comprenaient le manque de soutien et/ou d’argent de leur mari et la perception que ces visites étaient inutiles si les femmes avaient eu des grossesses non compliquées précédentes.

Les femmes interrogées étaient mariées à l’âge moyen de 13,5 ans. Les Parents ou les parents, plutôt que les femmes elles-mêmes, ont déterminé ces unions., Une femme, marié à l’âge de 13 ans, explique qu’elle n’a même pas été informé de son mariage jusqu’à ce qu’elle soit arrivée à ce qu’elle croyait sa cérémonie de mariage. Les répondants qui voulaient rester à l’école n’étaient pas soutenus par leur famille une fois qu’ils étaient mariés. Un répondant marié à l « âge de 12 dit, » mes beaux-parents ont dit que je serais en mesure d  » étudier après que je me suis marié, mais je suis devenu occupé avec la cuisine pour tout le monde et ils me gardaient toujours occupé avec les travaux ménagers. »Peu de temps après le mariage, la plupart des femmes ont déclaré avoir subi des pressions de la part de leurs beaux-parents pour avoir des enfants., Une femme de 27 ans avec deux enfants, la seule interviewée à avoir réussi son examen du secondaire supérieur, avait travaillé comme institutrice avant son mariage. « Mon mari et ma belle-mère m’ont forcée à démissionner car ils n’approuvaient pas une carrière ou des études pour moi », a-t-elle déclaré. « Je dois élever ma fille, mais quand elle sera plus âgée, j’essaierai de retourner au travail. J’aimerais avoir une carrière. »

Les pratiques culturelles comme la polygamie, bien que rares, ont également limité le pouvoir de décision des femmes., Quatre femmes (10%) ont déclaré des mariages polygames, et trois d’entre elles ont déclaré que leur mari avait épousé d’autres femmes sans les en informer. Ils se sont plaints que leurs maris ne prêtaient pas assez d »attention aux besoins de leur famille. « Je dois épouser ma fille aînée, qui a 16 ans », a déclaré une femme de 32 ans qui a subi un avortement provoqué. « Je voulais qu’elle termine metric en premier, mais je n’avais pas d’argent pour payer les livres. Mon mari ne fournit pas beaucoup d’argent; il n’est même pas capable de nous nourrir correctement. Je n’ai pas d’hommes dans la famille pour s’occuper de mes besoins de santé., »

le modèle conceptuel global décrit les facteurs dont les femmes ont discuté comme contribuant à leurs complications obstétricales graves et les moyens par lesquels elles ont pu éviter la mort (Figure 2). Des facteurs socioéconomiques, tels que le faible niveau d’éducation maternelle et le mariage précoce, peuvent avoir contribué aux retards dans la recherche de soins médicaux auprès de prestataires qualifiés.

contexte du travail et de l’accouchement

sur les 40 femmes interrogées, 29 femmes ont eu des naissances vivantes et 11 ont eu des mortinaissances. La plupart des femmes ont décrit la douleur au travail comme nabi gora Theke batha (douleur provenant du cordon ombilical) qui était beaucoup plus grande que la douleur abdominale qu’elles avaient ressentie pendant la grossesse. Ils n’informaient généralement qu’un membre féminin de leur famille, comme leur mère ou leur tante, qui leur conseillait généralement de garder le silence et de supporter leur douleur., Le maintien du silence était considéré comme une mesure de sang-froid mental et physique, tandis que les femmes qui exprimaient verbalement leur douleur étaient considérées comme indisciplinées. Une femme de 24 ans qui a signalé une hémorragie post-partum a expliqué: « j’ai dit à ma tante que j’avais mal au travail, et elle m’a dit de ne le dire à personne. »Faisant écho aux sentiments de nombreuses femmes, une femme de 30 ans qui a signalé des symptômes compatibles avec l’éclampsie a déclaré: « j’ai décidé d’essayer par moi-même à la maison parce que c’est une question de sharam . »Certaines femmes ont indiqué qu’elles gardaient le silence afin d’avoir un accouchement plus facile., Une femme de 30 ans qui avait une hémorragie post-partum a déclaré: « Je n »ai parlé à personne de ma douleur au travail parce que c » est une croyance que plus vous parlez de votre accouchement, plus vous aurez de difficultés. Il ne sert à rien de subir une douleur excessive. »

parmi les femmes qui ont eu des naissances vivantes, toutes ont accouché à la maison et ont déclaré qu’elles préféraient accoucher à la maison afin de préserver leur intimité. Les femmes ont été encouragées par leurs parents et leurs maris à rester à la maison pendant la naissance pour éviter les ragots qu’elles craignaient de subir si elles quittaient leur domicile pour des soins de santé., Dans certains cas, les femmes ont expliqué que leur mari retardait la décision de demander des soins médicaux en temps opportun. Une femme de 32 ans qui avait fait obstacle au travail a déclaré: « Mon mari a dit que nous avions encore du temps et que nous devrions attendre d’appeler un médecin. Il ne voulait pas que je cherche un traitement ou prendre des médicaments parce que si vous prenez des médicaments, les gens bavardent sur vous et disent que vous n  » avez aucune décence. »Les femmes ont expliqué que leurs voisins croyaient que la grossesse était une question de honte et que les femmes devraient agir modestement en évitant les déplacements excessifs en public., Les femmes craignaient de voyager à travers leurs communautés pour des visites de L’ANC ou pour obtenir des médicaments parce qu’elles craignaient que leurs voisins ne répandent des rumeurs selon lesquelles elles manquaient de caractère moral. Une répondante de 18 ans a déclaré que sa mère avait insisté pour qu’elle accouche dans une clinique pour éviter « tous les villageois qui entrent dans la maison pendant la naissance. »Cette perspective, cependant, était rare.

seulement quatre des 40 femmes ont déclaré avoir des assistantes médicalement formées présentes pendant l’accouchement., Pendant le travail, 18 femmes ont appelé des proches ou des voisines, qui ont généralement appelé un ou deux dhathris (le terme local pour les accoucheuses traditionnelles non formées) pour obtenir de l’aide. Quatorze femmes ont été suivies par dhathris. La plupart des femmes avaient décidé à l « avance qu » elles appelleraient ces dhathris en fonction de leur rapport avec la famille, statut social similaire, et la réputation d  » aider les femmes à la maison pendant les accouchements. Certaines femmes ont choisi d’appeler dhathris qui les avait aidées ou leurs proches (généralement des tantes ou des cousines) lors d’accouchements précédents., Dhathris ont été signalés pour effectuer des tâches telles que la tenue de la taille de la femme pendant l »accouchement, encourager les femmes à supporter vers le bas, pousser sur le ventre de la femme, insérer les doigts dans le canal vaginal pour vérifier l »avancement du travail, nettoyage et lavage du bébé, et en tirant le placenta. Les tâches des dhathris ne se limitaient pas à l’assistance lors de la livraison. Une femme de 28 ans avec deux enfants a déclaré que son dhathri aidait également aux travaux ménagers avant et après son accouchement, tandis qu’une autre femme a déclaré que son dhathri l’avait nettoyée après l’accouchement., Cette dernière tâche était importante, car les femmes sont souvent considérées comme « polluées » ou impures après l’accouchement.

recherche de soins lors de Complications obstétricales graves

environ la moitié des femmes interrogées ont déclaré qu’elles avaient attendu jusqu’à ce qu’elles ne puissent plus supporter leur douleur pour informer leur famille de la complication obstétricale grave. Une fois qu’elles ont informé leurs familles, leurs proches ont joué un rôle central dans la décision de demander des soins pendant les crises de grossesse (Figure 3)., Plus d’un tiers des femmes ont indiqué que leur mari était le principal décideur en matière de soins de santé, tandis que 35% ont mentionné d’autres parents masculins, tels que les pères, les beaux-pères et les oncles. Même si le mari était absent pendant l »événement de crise, certaines familles ont demandé l » autorisation du mari par téléphone portable avant de demander des soins. Parents masculins, y compris les pères, frères, et beaux-parents, a joué un rôle important de prise de décision que les femmes ont souvent déclaré aller à la maison de leur père, en particulier pour une première naissance ou si le mari n »était pas présent., Alors que les membres féminins de la famille tels que les belles-mères, les mères et les belles-sœurs étaient importants pendant le processus de travail, les femmes ont expliqué que les décisions ultimes en matière de recherche de soins pendant leurs crises étaient prises par leurs parents masculins.

lorsque les femmes ont eu des complications maternelles, 93% ont été vues pour la première fois par des prestataires de soins de santé non certifiés, ou des prestataires qui n’avaient pas de certification médicale formelle ou de formation, y compris des médecins de village (53%), des kobirajs (guérisseurs traditionnels) ou, Les femmes ont énuméré la proximité de prestataires non certifiés, la flexibilité des systèmes de paiement et la familiarité avec ces prestataires comme raisons pour lesquelles leur famille a demandé des soins auprès de ces sources. Le plus souvent, les membres masculins de la famille ont appelé les médecins du village à la maison car ils n’avaient pas besoin d’un paiement intégral à l’avance. Dans certains cas, la famille ne voulait pas se faire soigner car les maladies étaient perçues comme étant d’origine non médicale. Une femme de 24 ans qui a déclaré avoir entravé le travail a expliqué: « Je ne voulais pas avoir un César ., J’avais été possédé par un doshi quand j’étais enceinte de deux mois, et le doshi voyagé dans mon corps et m’a donné ce problème. J’avais besoin d’un kobiraj pour ce doshi, pas D’un César. »

la majorité des femmes estimaient que leur mari et/ou d’autres membres masculins de la famille avaient retardé la demande de traitement médical auprès d’un fournisseur certifié. Une répondante de 16 ans qui avait entravé le travail a décrit sa frustration, également mentionnée par plusieurs autres répondants, que ses opinions n’étaient pas prises au sérieux: « je voulais appeler le médecin. J’étais si triste que mon mari a dit que nous devrions attendre plus longtemps., J’ai essayé tellement dur. Je ne voulais pas passer par tant de douleur juste pour ne pas avoir à dépenser de l  » argent. »Un répondant de 17 ans a expliqué: » je savais que mon état était très grave, et tout le monde me disait d’essayer d’avoir le bébé à la maison. J »essayais, et je savais que je ne pouvais plus essayer, mais les autres ne comprenaient pas à quel point c »était grave. »

les familles et les femmes hésitaient généralement à aller à l’hôpital de peur de l’environnement hospitalier., Souvent, des voisins ou des proches leur avaient dit que les établissements de santé publics étaient bondés et ne maintenaient pas des niveaux appropriés d’intimité. En outre, les familles craignaient que la femme soit « déchirée » si une césarienne était nécessaire. Une femme de 16 ans qui a déclaré avoir eu une éclampsie a déclaré: « personne ne veut jamais avoir un César ; tout le monde sait qu’il est préférable d’avoir votre enfant à la maison. Cependant, nous n’avions pas le choix. »D’autres craignaient les critiques de leurs voisins. Une femme de 32 ans qui a également signalé une éclampsie a déclaré: « j’ai prié pour ne pas avoir à aller à la clinique., Les gens disent que vous êtes faible si vous demandez des soins médicaux. »D’autres femmes s’inquiétaient de l’incapacité d’accomplir toutes leurs tâches si elles devaient se remettre de césariennes.

éviter de justesse la mort

Une fois que les femmes ont été vues par des fournisseurs de soins de santé non certifiés, les fournisseurs ont généralement déclaré qu’ils ne pouvaient pas gérer la situation d’urgence et ont conseillé à la famille de se faire soigner dans un hôpital ou une clinique. Dans de nombreux cas, les femmes ont décrit les médecins du village comme aidant à organiser le transport., Une femme de 19 ans qui a signalé des symptômes compatibles avec l’éclampsie a expliqué: « le médecin du village a dit qu’il ne pouvait pas gérer mon état et que je devais être emmenée à l’hôpital sinon je mourrais. Il a donné à mon mari le numéro de portable d’une ambulance. »Parfois, les dhathris et les médecins du village donnaient des conseils contradictoires. Une femme de 22 ans qui a déclaré avoir une septicémie a déclaré: « le médecin nous a dit d’aller à l’hôpital. Cependant, le dhathri a dit que je mourrais en chemin si j’essayais de partir, alors nous sommes restés à la maison et mon oncle a appelé un autre médecin du village., »Dans d’autres cas, les familles elles-mêmes se sont rendu compte que le traitement fourni par le fournisseur non certifié était insuffisant pour faire face à la gravité des complications.

Les médecins de Village et les dhathris étaient les plus susceptibles de conseiller au mari et aux autres membres de la famille de demander des soins à des fournisseurs de soins médicaux certifiés par le conseil dans des cliniques ou des établissements de santé (Figure 3). Dans 75% de ces récits, le mari ou un parent de sexe masculin utilisait un téléphone portable pour prendre des dispositions en matière de transport ou d’argent., La plupart des femmes (55%) ont été transportées à l’hôpital ou à la clinique par « rickshaw-van », un chariot à plat alimenté par des vélos. Une femme de 22 ans qui a eu une hémorragie post-partum a raconté ce voyage difficile: « chaque fois que nous dépassions une bosse, mon saignement s’aggravait. »Certaines femmes ont été emmenées chez trois prestataires de traitement différents en pousse-pousse. Les femmes qui parcouraient de longues distances utilisaient souvent plusieurs moyens de transport, tels que les ambulances, les autobus et les camionnettes.

plus des deux tiers des femmes interrogées ont déclaré qu’elles n’avaient pas prévu de frais médicaux d’urgence à l’avance., Bien que toutes les femmes reconnaissent l’importance de la préparation à la naissance, les deux tiers des femmes ont déclaré qu’elles n’étaient pas capables de garder de l’argent de côté pour leur naissance car elles avaient souvent du mal à couvrir leurs dépenses quotidiennes ou hebdomadaires à court terme. Une femme de 19 ans qui avait une hémorragie a expliqué: « J »avais essayé de garder de l » argent à l « avance, mais nous n » avions rien à manger et mon mari a utilisé l  » argent pour acheter de la nourriture. »Un tiers des femmes interrogées ont toutefois mis de l’argent de côté pour les frais de naissance. Cependant, leurs frais médicaux ont souvent dépassé leurs attentes., Pour payer les soins médicaux pendant leurs complications obstétricales, soixante-dix pour cent des femmes ont emprunté de l’argent à des parents et 18% à des prêteurs locaux. Ces prêteurs imposaient souvent des taux d’intérêt très élevés que les familles remboursaient en vendant leurs terres ou leurs biens tels que des vaches ou des chèvres.

Une fois que les familles ont épuisé leurs options de fournisseurs de traitement non certifiés et / ou que les conditions des femmes sont devenues désastreuses, 70% des femmes ont déclaré avoir été emmenées chez des médecins, des infirmières ou des sages-femmes certifiés par le Conseil d’administration dans des cliniques ou des hôpitaux., Les femmes ont expliqué qu’elles avaient finalement été emmenées chez des prestataires certifiés parce que leur situation était devenue désespérée et que leurs familles se rendaient compte que les prestataires non certifiés seraient incapables de gérer les complications. Après avoir reçu des soins de fournisseurs non certifiés, les familles se rendaient généralement d’abord dans des établissements publics, car les coûts de traitement étaient inférieurs à ceux des établissements privés. Cependant, l’impression générale des établissements publics était qu’ils étaient bondés ou incapables de traiter des cas compliqués. Les femmes qui visitent les cliniques gouvernementales déclarent généralement avoir été orientées vers d’autres établissements privés., Une femme de 32 ans qui a subi un avortement provoqué a décrit la pénurie de médecins qualifiés dans les établissements de santé publics: « il n’y a aucune certitude sur nos médecins gouvernementaux ici. »De nombreuses familles sont allées dans des établissements privés plus chers après que les hôpitaux publics les ont refusés en raison d’un espace de lit insuffisant. Une fois admises dans ces établissements, les femmes ont déclaré avoir reçu des soins médicaux d’urgence, y compris des césariennes et/ou des transfusions.,

lorsqu’on leur a demandé de décrire la façon dont elles estimaient que leur vie avait été sauvée, la majorité des femmes ont crédité la grâce divine d ‘ « Allah » pour les avoir sauvées de la mort. Soixante-dix pour cent des femmes ont également attribué les soins d’urgence d’un fournisseur de soins de santé certifié par le Conseil d’administration comme leur ayant sauvé la vie. Les femmes ont cité l’utilisation de téléphones portables par leurs parents masculins pour coordonner la logistique et les finances comme les ayant aidées à obtenir des soins d’urgence à temps pour sauver leur vie (Figure 2).,

lorsqu’on leur a demandé ce qu’elles feraient si elles étaient confrontées à de futures urgences obstétricales, 70% des femmes ont déclaré qu’elles aimeraient consulter un médecin certifié par le Conseil. Certaines femmes étaient satisfaites des soins hospitaliers qu’elles recevaient de cliniques privées, ce qu’elles craignaient auparavant. Un répondant de 17 ans ayant signalé une hémorragie a expliqué: « j’aurais dû aller à la clinique plus tôt. Si je l’avais, je n’avez pas besoin de tant de soins plus tard., »Pourtant, de nombreuses femmes ont reconnu que la décision finale sur l’endroit où elles cherchaient des soins revenait à leurs maris, qui, selon la plupart des femmes, voudraient toujours qu’elles restent à la maison pour la naissance. Une femme de 20 ans qui avait fait obstacle au travail a expliqué: « mon mari me forcera à rester chez nous. Peu importe si je vis ou que je meurs, je dois rester à la maison. »

avortements induits

Nous discutons des avortements induits séparément car ils diffèrent des autres complications., Bien que la » régulation menstruelle », l’extraction sous vide du contenu intra-utérin pour stimuler la menstruation et interrompre la grossesse , soit une procédure légale au Bangladesh, La plupart des femmes ignoraient qu’elles avaient subi un avortement provoqué. M. de services seraient disponibles dans tous les grands hôpitaux publics et des établissements de santé et pour les grossesses jusqu’à 8 semaines. Les fournisseurs autorisés à effectuer MR comprennent des médecins, des infirmières formées ou des visiteurs du bien-être familial . Pourtant, des études indiquent que les TBA non formés effectuent également des MRs, parfois chez eux ., Bien que la MR soit fournie gratuitement dans les institutions gouvernementales, la recherche montre que les femmes paient souvent des frais d’au moins 100 Taka (1,4 Tak). Le coût de la MR serait compris entre 100 et 4 000 Taka (1,4 Tak à 56 Tak) en fonction de la durée de la grossesse et du lieu du service fourni. Les coûts sont plus élevés pour les procédures effectuées après le premier mois de grossesse ainsi que celles effectuées dans des établissements privés plutôt que dans des institutions gouvernementales .

neuf femmes ont décrit avoir failli mourir à la suite d’un avortement provoqué, dont trois n’avaient informé personne d’autre de l’avortement., Les raisons invoquées par les femmes pour interrompre leur grossesse sont la pauvreté, la maladie et le fait d’avoir de jeunes enfants (Tableau 2). La plupart des femmes ont décrit l’utilisation de deux à trois méthodes différentes pour l’interruption de grossesse, en commençant généralement par une méthode brute telle que l’insertion de racines d’arbres utérotoniques dans le canal vaginal et se terminant par la régulation menstruelle. Les femmes ont utilisé une méthode particulière d & apos; interruption de grossesse parce qu & apos; elles en avaient entendu parler par d & apos; autres femmes (parentes ou voisines) ou parce que d & apos; autres méthodes étaient trop coûteuses.,

L’avortement provoqué est la seule catégorie dans laquelle les femmes se déclarent généralement comme le principal décideur en matière de soins de santé. La plupart des femmes de ce groupe n’avaient pas informé leur mari qu’elles étaient enceintes. Une femme de 31 ans a déclaré: « j’ai pris la décision de mettre fin à la grossesse seule, après beaucoup de réflexion., »Citant la pauvreté de sa famille, une femme de 23 ans a déclaré: « j’ai décidé de mettre fin à la grossesse parce que j’ai déjà deux enfants et que je dois les élever correctement. »D’autres exemples de citations sont présentés dans le tableau 2.

Les contacts féminins se sont avérés d’importantes sources d’information et de conseils pour l’interruption de grossesse. Une femme a déclaré que sa sœur lui avait conseillé d’utiliser des pilules pour mettre fin à sa grossesse, tandis qu’une autre a déclaré que sa mère lui avait donné le même conseil. Une femme de 36 ans a déclaré: « Tout le monde insère gacher dal quand ils veulent mettre fin à la grossesse., »Cinq femmes ont pris ce qu’elles appelaient des comprimés de khoiri (comprimés de couleur brune) à jeun comme première méthode pour mettre fin à leur grossesse. Ces pilules peuvent faire référence aux pilules placebo dans les paquets de contraception orale, qui, au Bangladesh, contiennent généralement du fer . Deux femmes ont déclaré qu’elles n’avaient pas d’argent pour acheter des comprimés et ont donc inséré des racines d’arbre utérotoniques dans le canal vaginal, tandis que deux autres femmes prenaient des médicaments homéopathiques.,

à la suite de l’utilisation de méthodes grossières, toutes les femmes ont eu des complications, telles que des saignements excessifs, des douleurs abdominales, des maux de tête et des douleurs thoraciques, pour lesquelles elles ont demandé des soins. Sept femmes qui se sont rendues à l’hôpital pour une hémorragie signalée ont déclaré que le médecin les avait informées que leur état mettait leur vie en danger et nécessitait une régulation menstruelle pour retirer le fœtus. Les deux autres femmes avaient appelé les médecins du village à leur domicile pour des injections salines et des antibiotiques., Alors que toutes les femmes ont dit qu’ils étaient au courant de la procédure M., cinq femmes ont dit ils ont d’abord cherché d’autres méthodes d’interruption de grossesse, parce qu’ils ne pouvaient pas se permettre la régulation menstruelle.

dans les deux tiers des cas, les maris travaillaient loin de chez eux et n’ont appris l’interruption de grossesse qu’après la fin de la grossesse. Selon les répondants, leurs maris ont souvent exprimé leur colère de ne pas avoir été informés. Certains parents ont exprimé leur colère que la femme ait utilisé des méthodes d  » avortement dangereuses., Toutes les femmes ont déclaré utiliser actuellement une méthode moderne de planification familiale (comme une pilule contraceptive, un dispositif intra-utérin, un préservatif injectable ou un préservatif masculin) pour prévenir une future grossesse. Lorsqu’on leur a demandé ce qu’elles feraient si elles tombaient accidentellement enceintes à l’avenir, les deux tiers des femmes ont déclaré qu’elles auraient une régulation menstruelle, tandis qu’un tiers ont répondu qu’elles n’auraient pas d’autre avortement car elles avaient déjà connu tant de complications.

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