Donnez une Chance aux bouchons
En près de 40 ans d’implantation de bouchons ponctuels pour la maladie de l’œil sec (DED) et d’autres troubles de la surface oculaire, les attitudes envers les dispositifs ont oscillé de l’extrême popularité à un rejet généralisé. Lorsque nous avons couvert l’occlusion ponctuelle pour la dernière fois il y a 10 ans, l’évaluation de la littérature—et la nôtre—était mitigée., Alors que nous avons finalement préconisé l’utilisation judicieuse des bouchons punctal, c’était principalement pour les patients atteints de DED modéré à sévère qui ne répondaient pas adéquatement au traitement de lubrification et aux immunomodulateurs topiques, tels que Restasis (cyclosporine A 0,05%, Allergan).,
nous avons fait écho au rapport du groupe D’étude sur le Syndrome lacrymal dysfonctionnel, qui a conclu que « les bouchons ponctuels pourraient entraîner la rétention des composants lacrymaux pro-inflammatoires sur la surface oculaire et pourraient améliorer les dommages à la surface oculaire, accélérer le processus de la maladie et produire une plus grande gêne pour le patient”, et, »1 En outre, nos opinions reflétaient celles de l’évaluation la plus complète de la DED et de la gestion à l’époque, le rapport de L’Atelier International sur la sécheresse oculaire (DEWS) de la Tear Film and Ocular Surface Society.2
comme David Sackett, annoncé comme le père de la médecine fondée sur des preuves, a dit un jour: « la moitié de ce que vous apprendrez à l’école de médecine se révélera être soit mort, soit obsolète dans les cinq ans suivant votre diplôme; le problème est que personne ne peut vous dire quelle moitié., »Alors que nous aimons croire que nos opinions formées sont ponctuelles et incassables, le temps et une étude supplémentaire nous prouvent souvent que nous sommes incorrects. Cela peut être une expérience assez humiliante de lire votre propre travail des années plus tard et de réaliser que vous êtes catégoriquement en désaccord avec cela.
les bouchons méatiques comme celui-ci peut être utilisé dans un large éventail de patients aujourd’hui qu’il y a une décennie. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.
nouvelles découvertes
dans le récent rapport TFOS DEWS II, Les auteurs ont ré-abordé la question de l’inflammation et de l’occlusion punctale., « L’utilisation de l’occlusion punctale en présence d’une inflammation de la surface oculaire est controversée car, théoriquement, l’occlusion de l’écoulement lacrymal pourrait prolonger la présence de cytokines pro-inflammatoires sur la surface oculaire”, lit-on. « Cependant, une étude récente montre que l’occlusion punctale chez 29 personnes présentant un DED modéré pendant trois semaines a entraîné une réduction de la coloration à la fluorescéine cornéenne et des scores de symptômes, sans élévation des niveaux de cytokine ou de métalloprotéinase matricielle-9, se demandant si les niveaux de cytokine augmenteraient nécessairement avec l’occlusion punctale sur de courtes périodes, »3
L’étude référencée, dans laquelle plus de 400 protéines lacrymales ont été analysées chez des sujets présentant un DED modéré, a également révélé que certaines caractéristiques diagnostiques étaient prédictives d’un plus grand succès avec l’occlusion punctale.4,5 en général, les patients avec un score de test de Schirmer inférieur à l’inclusion se sont avérés avoir une réponse aux protéines lacrymales plus bénéfique que les patients avec des scores plus élevés avant l’insertion du bouchon.5
Une autre étude récente a également examiné des mesures subjectives et objectives avant et après l’insertion du bouchon punctal chez 45 patients atteints de sécheresse oculaire déficiente en eau.,6 Les chercheurs ont constaté que l’introduction de bouchons punctaux entraînait une amélioration statistiquement significative: (1) score moyen des symptômes (mesuré par L’indice de maladie de la Surface oculaire); (2) volume moyen des larmes (mesuré par le test de Schirmer); (3) Temps moyen de rupture des larmes de fluorescéine; (4) Schéma de coloration de la fluorescéine cornéenne; (5) sensibilité cornéenne; 6 Il y avait aussi une diminution de la dépendance à l’utilisation de larmes artificielles chez les sujets.,6 de toute évidence, de nouvelles preuves suggèrent que l’occlusion punctale peut apporter des avantages distincts aux patients atteints de DED, tant en ce qui concerne les signes et symptômes cliniques que la composition chimique de la déchirure. Le sous-comité de gestion et de thérapie de TFOS DEWS II a stipulé que l’occlusion punctale peut être indiquée dans « toute condition qui bénéficierait d’une rétention aqueuse sur la surface oculaire” (Tableau 1).3
Tableau 1., TFOS DEWS II Indications pour la thérapie D’Occlusion Punctale3
- Port symptomatique des lentilles de contact
- sécheresse oculaire liée à la chirurgie réfractive
- sécheresse oculaire déficiente en eau secondaire à une maladie systémique (p. ex. syndrome de Sjögren)
- sécheresse oculaire associée à un temps de rupture rapide des larmes
- médicaments systémiques,(antihistaminiques , antidépresseurs)
- paralysie du couvercle ou anomalies de la fermeture du couvercle
- kératoconjonctivite limbique supérieure
- irrégularités cornéennes ou cicatrices affectant la stabilité de la déchirure
- épithéliopathie toxique
équipement amélioré
un aspect de l’occlusion punctale qui n’a vraiment pas été abordé en profondeur dans le rapport DEWS II était bouchons intracanaliculaires absorbables. Les premiers bouchons absorbables ou « temporaires” étaient composés exclusivement de collagène., Ceux-ci peuvent durer de deux à 10 jours après l’implantation, selon la taille du bouchon et le patient individuel.7 ces bouchons sont idéaux pour gérer les problèmes de surface temporaires et sont utiles pour le diagnostic car ils aident à déterminer si l’occlusion ponctuelle et les bouchons à long terme seront bien tolérés.
Les bouchons absorbables à Long terme sont composés de polymères synthétiques qui se dissolvent plus lentement que le collagène, pendant de deux à six mois., Les matériaux utilisés dans la fabrication de ces bouchons comprennent le copolymère d’acide glycolique / triméthylène carbonate, le PCL (copolymère Δ-caprolactone/L-lactide) et la polydioxanone.7 bien que bon nombre de ces produits soient disponibles dans le commerce aux États-Unis, la littérature évaluée par les pairs est pratiquement dépourvue de recherche portant sur ces dispositifs. Le principal avantage de cette conception semble être l’absence totale d’irritation du capuchon pouvant être ressentie avec les bouchons en silicone., De plus, comme le matériau se dissout complètement sur plusieurs mois, la probabilité présumée d’infection et d’inflammation secondaires est faible.
un autre aspect de l’occlusion ponctuelle qui est souvent négligé est l’utilisation de bouchons perforés ponctuels, parfois appelés « occluders partiels” ou « contrôleurs de débit. »Leur conception comprend un canal intérieur ouvert de 0,2 mm à 0,3 mm plus étroit que la largeur de l’arbre du bouchon.,8 l’indication principale d’utilisation d’un bouchon perforé est l’épiphore, qu’il soit rencontré après l’insertion d’un bouchon classique ou associé à une sténose punctale acquise.
Les études cliniques montrent que l’utilisation de ces dispositifs élimine epiphora chez 84% des patients.9-11 les facteurs qui peuvent limiter le succès comprennent la présence d’une blépharite non gérée et l’augmentation de l’âge du patient, qui peuvent être associés à une laxité horizontale plus sévère de la paupière et à une mauvaise apposition de la paupière.,10
les optométristes pratiquants peuvent encore hésiter à utiliser des bouchons ponctuels pour les patients atteints d’une maladie de la surface oculaire, sauf dans les cas graves où tous les autres traitements ont échoué. Cependant, notre compréhension actuelle indique que cette philosophie est obsolète. Avec de nombreuses thérapies nouvelles et passionnantes que nous avons en 2018, la conservation des larmes reste une étape importante dans la prise en charge de nos patients atteints de sécheresse oculaire. Les bouchons ponctuels méritent une seconde chance.
divulgation: le Dr Kabat est consultant / conseiller pour Lacrivera et Ocusoft.
1. Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et coll., Groupe d’étude sur le syndrome lacrymal dysfonctionnel. Syndrome lacrymal dysfonctionnel: une approche delphi des recommandations de traitement. Cornée. 2006;25(8):900-7.
2. La gestion et le traitement de la sécheresse oculaire: rapport de la Gestion et de la Thérapie sous-comité de l’Internationale de l’Œil Sec de l’Atelier (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):163-78.
3. Jones L, Downie le, Korb D, et coll. OFT ROSÉES II gestion et rapport sur la thérapie. Ocul Surf. 2017 juil; 15(3): 575-628.
4. Tong L, Beuerman R, Simonyi S, et al. Effets de l’occlusion punctale sur les signes et symptômes cliniques et sur les niveaux de cytokine lacrymale chez les patients atteints de sécheresse oculaire., Ocul Surf. 2016;14(2):233-41.
5. Tong L, Zhou l, Beuerman R, Simonyi s, et al. Effets de punctal occlusion globale, la déchirure des protéines chez les patients atteints de sécheresse oculaire. Ocul Surf. 2017 Oct; 15 (4): 736-741.
6. Saïd AM, Farag moi, Abdulla TM, et al. Sensibilité cornéenne, santé de la surface oculaire et stabilité du film lacrymal après thérapie par bouchon ponctuel de l’œil sec déficient aqueux. Int J Ophthalmol. 2016;9(11):1598-1607.
7. Jehangir N, Bever G, Mahmood SM, Moshirfar M. examen Exhaustif de la littérature existante, les bouchons méatiques pour la gestion de la sécheresse oculaire. J Ophthalmol. 2016;2016:9312340.
8., Bohlman H. perforé punctal plug dans le traitement de la sténose ponctuelle partielle. Optométrie. 2003 Aug; 74 (8): 524-8.
9. Konuk O, Urgancioglu B, Unal M. taux de réussite à Long terme des bouchons perforés dans la gestion de la sténose ponctuelle acquise. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008; 24 (5): 399-402.
10. Chang m, Ahn SE, Baek S. l’effet des bouchons perforés dans la gestion de la sténose ponctuelle acquise. J Craniofac Surg. 2013; 24(5):1628-30.
11. Ozgur OR, Akcay L, Tutas N, Karadag O. gestion de la sténose punctale acquise avec des bouchons punctaux perforés. Saoudite, J Ophthalmol., 2015;29(3):205-9.