endométriose profonde infiltrante postménopausique du côlon: localisation Rare et nouveau traitement médical
résumé
Nous rapportons un cas peu fréquent d’endométriose profonde infiltrante du côlon se présentant comme une anémie ferriprive neuf ans après une hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale. L’implant endométrial a été trouvé au niveau de la flexion hépatique, un endroit extrêmement rare pour l’invasion de l’endométriose sans aucun cas distinctement rapporté dans la littérature., De plus, la présentation de l’endométriose gastro-intestinale en tant qu’anémie ferriprive n’est pas bien documentée dans la littérature. Au lieu de la chirurgie, nous avons prescrit une nouvelle approche thérapeutique médicale utilisant l’œstrogène-bazédoxifène conjugué pour antagoniser les effets prolifératifs de l’œstrogène sur le tissu endométrial. Après cinq mois de traitement et une coloscopie répétée, aucun signe de tissu endométrial n’est resté dans la flexion hépatique.
1. Introduction
L’endométriose est un trouble fréquent chez les femmes en âge de procréer se produisant dans 8-10% ., Cependant, l’endométriose n’a pas été étudiée de manière significative chez les femmes ménopausées. Le développement de l’endométriose après la ménopause est un phénomène rare, et il a souvent été signalé dans le cadre d’un traitement hormonal substitutif (THS) et d’un traitement au tamoxifène . Bien que l’endométriose ménopausique soit rare, l’endométriose infiltrante profonde impliquant le côlon chez les femmes ménopausées n’a été notée que dans la littérature sur les rapports de cas ., Nous décrivons un cas de femme ménopausée présentant une anémie ferriprive due à une infiltration de l’endomètre colique et une nouvelle approche thérapeutique.
2. Rapport de cas
Une femme caucasienne de 60 ans a été dirigée vers le service de gastroentérologie en raison de trois ans d’anémie ferriprive persistante (IDA) résistante à la supplémentation en fer par voie orale avec du sang dans les selles rapporté par le patient., Ses antécédents étaient significatifs pour l’endométriose au début des années de reproduction et les fibromes utérins traités par hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale neuf ans avant sa présentation actuelle. Elle a reçu un traitement oral à l’estradiol dans le cadre d’un traitement hormonal substitutif (THS). Elle a subi une œsophagogastroduodénoscopie (EGD) qui a eu un résultat normal et une coloscopie qui a révélé une diverticulose modérément sévère et une lésion ulcérée nodulaire au niveau de la flexion hépatique (Figure 1) qui a été partiellement enlevée par cautérisation à chaud (Figure 2)., Ce n’était pas une résection complète et a permis un meilleur échantillonnage des tissus. Le nodule semblait plus profond que ce qui pouvait être visualisé par endoscopie et a été biopsié plusieurs fois. L’encre de Chine a été utilisée pour tatouer l’emplacement du nodule pour un examen de suivi.
l’analyse histologique des biopsies a noté une endométriose murale et un tissu adénomateux dans le tissu endométrial et la muqueuse environnante (Figure 3). Le tissu endométrial s’est infiltré dans toute l’épaisseur de l’échantillon de biopsie, qui s’est étendu à travers la sous-muqueuse., La présence de tissu endométrial à travers la profondeur de la biopsie, s’étendant dans la muqueuse, indique une pénétration complète de l’épaisseur de la paroi colique. Bien que la patiente n’ait présenté aucun autre symptôme d’endométriose, une endométriose infiltrante profonde était une explication probable de son IDA. La gynécologie a été consultée et le traitement à l’estradiol du patient a été interrompu. Étant donné que la sujet avait peu de symptômes physiques de sa maladie, mais avait déjà souffert de symptômes vasomoteurs de la ménopause, un traitement médical était une approche appropriée pour son état., Un cours d’œstrogène conjugué-bazédoxifène (CE/BZA) (Duavee: 0,45–20 mg, Pfizer, New York, NY) a été choisi au lieu de la chirurgie. CE / BZA est couramment utilisé chez les femmes ayant un utérus qui désirent HRT, car il empêche l’œstrogène de stimuler les tissus de l’endomètre en utilisant le modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes, bazédoxifène.,
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environ trois mois après sa visite initiale au service de gastroentérologie et sa consultation en hématologie, la patiente a reçu deux perfusions de fer intraveineuses à une semaine d’intervalle en conjonction avec le traitement CE / BZA. La coloscopie de suivi, huit mois après la coloscopie initiale et cinq mois de traitement par EC/BZA, a montré des cicatrices de la procédure initiale et aucun nodule résiduel au niveau de la flexion hépatique (Figure 4)., Les Biopsies effectuées ont permis d’identifier des fragments d’adénome tubulaire sans aucune preuve d’endométriose restante suggérant une régression complète. Les laboratoires de suivi ont révélé la normalisation des études sur le fer, l’anémie et la microcytose. La perfusion de fer et la régression complète du tissu endométrial et l’inversion de la perte de sang mineure due à une ulcération associée sont les explications présumées de la résolution de l’anémie ferriprive de ce patient.,
3. Discussion
l’endométriose profonde (également appelée endométriose infiltrante profonde) est une forme d’endométriose qui envahit toutes les structures vitales telles que l’intestin, les uretères ou la vessie . L’implication intestinale de l’endométriose a été estimée à exister entre 3.,8% et 37% des patients avec un diagnostic d’endométriose . Les sites les plus courants de l’endométriose intestinale sont le rectum, l’iléon, l’appendice et le caecum du plus au moins répandu, tandis que certains cas d’atteinte gastrique et transverse du côlon ont été rapportés . L’endométriose est souvent difficile à diagnostiquer en raison de la nature généralisée des symptômes: douleur pelvienne, dysménorrhée, dyspareunie et dysurie/dyschézie ., Les symptômes associés à l’endométriose intestinale sont des douleurs abdominales soulagées par une défection, un changement de fréquence ou d’apparence des selles et des saignements rectaux anormaux, mais la plupart de ces symptômes ne sont observés que dans les cas d’atteinte de la muqueuse . De plus, il est difficile de diagnostiquer l’endométriose intestinale même avec une coloscopie, car la plupart des cas ne s’infiltrent pas au-delà de la séreuse et très peu infiltrent la muqueuse ., Avec un large éventail de présentations et l’évolution de la maladie souvent asymptomatique, jusqu’à ce qu’elle progresse de manière significative, l’endométriose infiltrante profonde est une maladie compliquée à diagnostiquer et à traiter.
le traitement de l’endométriose s’est principalement concentré sur le soulagement des symptômes et le rétablissement de la fertilité chez les femmes en âge de procréer , mais à ce stade, aucune thérapie curative n’existe. À ce jour, la recherche s’est principalement concentrée sur le traitement chirurgical de l’endométriose profonde avec moins de ressources consacrées à la compréhension de la prise en charge médicale de la maladie., Plus précisément, la recherche sur l’endométriose post-ménopausique a prétendu indiquer la nécessité d’une résection en raison du risque de malignité . Cependant, la récurrence de la maladie est possible même avec une intervention chirurgicale, et il existe un risque de complications importantes à la suite d’une résection chirurgicale, en particulier dans l’endométriose intestinale . Il y a eu une augmentation de la résection intestinale invasive pour le traitement de l’endométriose colorectale ces dernières années, et certains auteurs ont commencé à remettre en question l’efficacité d’une telle pratique en faveur d’interventions moins invasives telles que l’ablation ou la prise en charge médicale ., L’excision complète de l’endométriose de l’intestin, plus que l’ablation, a été montré pour réduire certains symptômes tels que la dyspareunie, mais les symptômes globaux sont diminués presque identique avec l’ablation ou l’excision . La difficulté d’éliminer complètement l’endométriose de l’intestin et de réduire de façon permanente les symptômes est l’association préférentielle du tissu de l’endométriose avec le système nerveux entérique, qui explique également l’ensemble des symptômes observés dans l’endométriose infiltrante profonde de l’intestin ., De plus, les macronodules de l’endométriose peuvent être facilement visibles pendant la chirurgie, mais les micronodules sont identifiés en histologie, ce qui rend l’excision complète de l’endométriose peu probable . Comme discuté ici, de nombreux facteurs de complication sont associés à une intervention chirurgicale dans l’endométriose infiltrante profonde dans une population postmenopausal. Une approche plus axée sur le patient évalue les facteurs spécifiques du patient comme dans ce cas, démontrant une méthode moins invasive, c’est-à-dire l’ablation suivie d’un traitement CE/BZA dans ce cas.,
la prise en charge médicale de l’endométriose et en particulier de l’endométriose post-ménopausique évolue. Les mécanismes actuellement postulés de l’endométriose préménopausique comprennent la menstruation rétrograde, la métaplasie cœlomique, les déficiences immunitaires et les restes Mullériens, mais ceux-ci ne tiennent pas compte de manière adéquate de tous les cas chez les femmes en âge de procréer . L’endométriose post-ménopausique ne peut pas être entièrement expliquée par les mécanismes postulés, mais des niveaux élevés de production d’œstrogènes ectopiques à partir de tissus non ovariens peuvent activer le tissu endométrial ., L’Aromatase a été montré pour avoir un rôle dans la pathogenèse de l’endométriose et a longtemps été une cible proposée pour le traitement . Peu de cas de traitement de l’endométriose post-ménopausique avec des inhibiteurs de l’aromatase (AI) ont été rapportés; cependant, ils suggèrent qu’une réduction significative des symptômes est possible avec L’AIs . Un cas note même les effets positifs de L’AIs sur l’endométriose abdominale et suggère un rôle potentiel pour L’AIs dans le traitement de l’endométriose infiltrante profonde postmenopausal ., Bien qu’il existe des articles démontrant l’utilité de L’AIs dans l’endométriose postmenopausal, la recherche empirique fait défaut.
CE/BZA a été approuvé en 2013 pour le traitement des symptômes vasomoteurs associés à la ménopause ainsi que pour le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique par un mécanisme de traitement hormonal substitutif non hormonal/hormonal ménopausique . CE / BZA est une combinaison d’œstrogène conjugué et de bazédoxifène, un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (SERM) qui induit la dégradation des récepteurs aux œstrogènes dans les tissus mammaires et endométriaux ., Des essais cliniques originaux ont validé l’efficacité de CE/BZA dans la réduction des symptômes vasomoteurs ménopausiques et la protection contre l’ostéoporose, tout en démontrant les effets protecteurs du bazédoxifène sur le sein et le tissu endométrial en présence d’œstrogènes . La recherche a également montré que CE / BZA peut provoquer une régression de l’endométriose dans un modèle murin ., C’est par ce mécanisme que L’on a émis l’hypothèse que CE/BZA serait une option idéale pour la prise en charge médicale chez ce patient ménopausique, induisant ainsi une régression du tissu endométrial tout en fournissant les effets protecteurs de l’œstrogène sur les os et en prévenant les symptômes vasomoteurs de la ménopause.,
En conclusion, ce cas met en évidence une présentation inhabituelle de l’anémie ferriprive due à une localisation colique rare de l’endométriose infiltrante profonde chez une femme ménopausée traitée avec succès médicalement avec une approche nouvelle et moins invasive (CE/BZA) qui fournit des mécanismes pour le contrôle des symptômes et la régression de la maladie.
consentement
le consentement éclairé a été obtenu du patient dont il est question dans le présent rapport de cas.