Enucleation (Français)

l’Énucléation est l’intervention chirurgicale qui consiste en l’ablation de l’ensemble de la planète et de ses intraoculaire contenu, avec maintien de tous les autres périorbitaire et de l’orbite des structures. L’énucléation contraste avec l’éviscération, dans laquelle le contenu oculaire est retiré d’une sclérotique intacte, et l’exentération, dans laquelle tout le contenu orbital, y compris le globe et les tissus mous, est retiré.,

contexte

l’ablation chirurgicale de l’œil a été signalée pour la première fois dans les années 1500 comme une procédure appelée extirpation. Contrairement à une énucléation, la conjonctive et les muscles extraoculaires n’ont pas été épargnés. Au milieu des années 1800, une énucléation sans implantation d’implant a été décrite dans la littérature. Les premiers rapports d’insertion d’implant après énucléation ont été décrits en 1886 et 1887, avec un succès variable dans la rétention de l’implant.,

Indications

Les indications suivantes pour l’énucléation:

• malignité intraoculaire ou suspicion élevée de malignité intraoculaire (le plus souvent le mélanome uvéal et le rétinoblastome)
• traumatisme
• œil aveugle et douloureux
• ophtalmie sympathique
• microphtalmie

Le rôle de la énucléation dans un traumatisme aigu reste controversée, en particulier lorsque l »état mental d » un patient peut être modifié ou il est incapable de consentir., De nombreux chirurgiens préconisent la fermeture primaire d’un globe ouvert avec une considération ultérieure pour une énucléation si l’œil reste sans perception de la lumière ou est gravement défiguré. L’énucléation d’un œil peut être associée à un traumatisme psychologique important, et cette approche permet au patient de considérer ses options et les avantages et les inconvénients de l’énucléation après la résolution du traumatisme initial et de tout état mental altéré et offre une autonomie pour choisir cette opération à l’avenir. Le risque d’ophtalmie sympathique dans l’œil non impliqué doit être considéré et discuté avec le patient., Dans certains cas où il est déterminé que l’œil n’a pas de potentiel visuel, lorsque la réparation ou au moins la fermeture primaire du globe est déterminée comme impossible et/ou que les comorbidités médicales du patient sont importantes, le chirurgien peut choisir d’effectuer une énucléation primaire.

avantages

contrairement à l’éviscération, l’énucléation permet l’examen histologique d’un globe et d’un nerf optique intacts., Ceci est particulièrement important dans les contextes de malignité intraoculaire prouvée ou suspectée par biopsie, dans lesquels il est essentiel de déterminer les marges de la malignité et l’invasion du nerf optique, le cas échéant.

en comparant l’esthétique d’une prise énucléée à une prise éviscérée, une étude rétrospective n’a montré aucune différence statistiquement significative entre les patients énucléés et éviscérés notés à la fois par les patients et les observateurs masqués.,

On pense que l’énucléation diminue classiquement le risque d’ophtalmie sympathique car elle évite l’exposition aux antigènes uvéaux qui peuvent survenir lors d’une éviscération. Cependant, des études plus récentes n’ont rapporté aucun cas d’ophtalmie sympathique après éviscération.

inconvénients

une réduction de la motilité de l’implant est souvent notée dans les énucléations. Par rapport aux patients ayant subi une éviscération, une étude a révélé que les patients énucléés présentaient une motilité implantaire statistiquement significative plus faible., Cependant, aucune différence dans la motilité de la prothèse n’a été notée entre les patients atteints d’éviscération et d’énucléation.

dans une enquête menée en 2003 auprès de tous les ocularistes certifiés par le conseil aux États-Unis, 92% ont déclaré préférer l’éviscération à l’énucléation pour un patient nécessitant une ablation de l’œil. Quatre-vingt-deux pour cent des répondants à l’enquête croyaient que l’éviscération offrait la meilleure motilité oculaire et le meilleur résultat cosmétique global, et 94% pour cent croyaient que les complications de l’énophtalmie et/ou du sillon supérieur profond étaient plus fréquentes après les énucléations.,

la Technique Chirurgicale

Une énucléation est réalisée en ambulatoire sous anesthésie générale. Un bloc rétrobulbaire d’anesthésique local avec de l’épinéphrine est administré pour aider à l’hémostase et à la gestion de la douleur postopératoire. Après un temps d’arrêt pour confirmer le bon œil opératoire avec toute l’équipe de la salle d’opération, le visage est préparé et drapé de manière stérile. Une péritomie conjonctivale limbale est réalisée avec des ciseaux Wescott à 360 degrés. La dissection émoussée dans le plan du sous-Tenon est ensuite effectuée dans chacun des quadrants obliques., Chaque muscle droit est ensuite identifié, isolé avec un crochet musculaire, fixé avec une suture et coupé à l’insertion dans le globe. Les muscles obliques supérieurs et inférieurs sont isolés et transectés. Inversement, certains chirurgiens préfèrent sécuriser les muscles avec une suture après le retrait de l’œil.,

Une fois que le globe est déterminé à tourner librement, le nerf optique est identifié, gratté et coupé avec des ciseaux d’énucléation ou un fil de caisse claire d’énucléation. Certains chirurgiens préfèrent d’abord serrer le nerf optique avec un hémostat incurvé avant la transection pour encourager une hémostase supplémentaire., Une tentative doit être faite pour couper un long segment du nerf optique, en particulier dans les situations de malignité intraoculaire où l’examen histologique du nerf optique est crucial. Une hémostase supplémentaire est ensuite obtenue avec une pression directe dans l’espace intraconal et la cautérisation du nerf optique si nécessaire.

Un implant est ensuite placé dans l’espace intraconal pour remplacer le volume perdu par le globe énucléé, atteindre une symétrie cosmétique avec la douille de l’autre et permettre la motilité de la prothèse. Pour déterminer le diamètre approprié de l’implant, il a été démontré que l’utilisation de la formule longueur axiale-2 mm permet un remplacement adéquat du volume perdu et minimise la déformation supérieure du Sillon et l’énophtalmie.

Dans certaines circonstances, notamment d’une grave infection, un chirurgien peut choisir de ne pas placer un implant au moment de l’énucléation et de choisir de placer un implant dans une deuxième chirurgie. Une fermeture à deux couches est ensuite réalisée avec des sutures résorbables, d’abord de la capsule de Tenon puis de la conjonctive., Une pommade antibiotique est appliquée, un conformère en plastique transparent est placé sur la conjonctive fermée et un patch de pression est placé sur la douille. Une tarsorrhaphie temporaire peut être placée.

les Implants

Il existe plusieurs types d’implants qui peuvent être utilisés dans une énucléation. Les Implants sont fabriqués dans des tailles distinctes, et la sélection peropératoire de l’implant de taille appropriée est déterminée par la taille de l’orbite du patient et la taille de l’implant nécessaire pour atteindre la symétrie avec l’autre œil. Les Implants peuvent être poreux ou non poreux., Les implants poreux permettent l’ancrage des muscles extraoculaires avec prolifération des tissus fibrovasculaires dans l’implant lui-même. Ceux-ci comprennent l’hydroxyapatite, le polyéthylène poreux et le proplast.

Les implants d’hydroxyapatite ont été introduits pour la première fois en 1989., En raison de leur surface rugueuse, ils sont généralement enveloppés de matériaux tels que la sclérotique donneuse, le derme acellulaire ou le péricarde. Les matériaux d’emballage supplémentaires comprennent les greffes de tissus autologues, telles que le fascia Temporal ou le fascia lata et les mailles synthétiques. Les muscles extraoculaires peuvent ensuite être suturés au matériau d’emballage pour une motilité accrue de l’implant. Des implants en polyéthylène poreux ont ensuite été développés comme alternative à l’hydroxyapatite. Ils ont une surface plus lisse et ne nécessitent pas d’emballage., Les autres avantages du polyéthylène poreux par rapport aux implants d’hydroxyapatite comprennent un coût moins élevé et la capacité de suturer les muscles extraoculaires directement sur l’implant.

Les Implants peuvent être chevillés, dans lesquels un trou est percé dans l’implant où une cheville peut être placée qui se fixe à la prothèse. Le chevillage est généralement effectué six à douze mois après l’opération et permet une motilité accrue de la prothèse., Comparés aux implants poreux non greffés, les implants orbitaux chevillés ont été trouvés dans une étude pour produire une amélioration statistiquement significative de la motilité horizontale mais pas verticale. Il a été constaté que les implants chevillés conservaient 87% de la motilité de l’autre œil, tandis que les implants Non coussinés ne conservaient que 50% de la motilité de l’autre œil.

dans une série de 802 patients ayant subi une éviscération, une énucléation ou la pose d’un implant secondaire où un implant à base d’hydroxyapatite a été utilisé, 156 des 353 (44%) patients ayant des implants à chevilles ont présenté une complication., La complication la plus courante dans cette série était l’extrusion de chevilles dans 20% des cas, ce qui s’est avéré moins fréquent avec des chevilles en titane par opposition à d’autres types de chevilles. Dans une autre série rétrospective de patients avec des implants à base d’hydroxyapatite, des complications ont été notées chez 38% (62/165) des patients. Les Complications du rattachement comprenaient la décharge (la plus courante), les granulomes pyogéniques, la perte de cheville, un mauvais transfert de mouvement et un clic audible. Deux patients (3%) ont eu une infection de l’implant qui a nécessité le retrait de l’implant., En raison de ces complications, le rattachement est tombé en disgrâce et est maintenant utilisé moins couramment.

Les implants non poreux ne permettent pas la prolifération des tissus dans l’implant. Par conséquent, ils peuvent avoir une motilité réduite et un plus grand risque de migration de l’implant, mais plusieurs études n’indiquent aucun problème de migration de l’implant avec une technique appropriée. Les types d’implants non poreux comprennent le verre, le silicone, l’acrylique et le polyméthacrylate de méthyle (PMMA). Les muscles droits peuvent encore être suturés sur l’implant pour conférer une motilité à l’implant et à la prothèse, ou suturés sur un matériau enveloppé.,

dans une enquête publiée en 2004 auprès de membres actifs de L’American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (ASOPRS) concernant les tendances et les préférences de gestion des énucléations et éviscérations primaires, l’implant le plus populaire et le plus couramment utilisé était le polyéthylène poreux dans 43% des cas, suivi de l’hydroxyapatite (27%) et des implants non poreux (20%). La justification la plus souvent citée pour le choix de l’implant était le résultat. Les chevilles n’ont été utilisées que dans 8% des cas., La majorité des implants n’étaient pas emballés, mais, parmi ceux qui l’étaient, la sclérotique du donneur était le matériau d’emballage le plus couramment utilisé.

prise en charge postopératoire

Les Patients sont généralement corrigés pendant une brève période postopératoire et sont invités à retourner à la clinique une semaine après l’intervention. Des Prescriptions sont données pour les analgésiques et les antiémétiques. Certains chirurgiens choisissent également de prescrire des antibiotiques prophylactiques, bien qu’il n’y ait aucune preuve que les antibiotiques réduisent le risque d’infection des implants.,

Une fois la fermeture de la conjonctive guérie, généralement environ 4 à 8 semaines après l’opération, les patients sont dirigés vers un oculariste pour l’installation d’une prothèse oculaire. Les Patients auront besoin d’un suivi régulier avec un chirurgien oculoplasique et un oculariste pour maintenir la santé de leur prise.

Complications

Les Complications d’une énucléation sont les suivantes:

peropératoire:

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