État épileptique: lorsque les convulsions ne S’arrêtent pas

octobre 20, 2020 admin 0 Comments

Cet état de convulsions continues et incessantes peut mettre la vie en danger et nécessite une intervention d’urgence rapide.L’état de mal épileptique (SE)—convulsions persistantes, continues, incessantes ou récurrentes rapides—représente une activité convulsive à l’extrême. Alors que la plupart des crises se terminent spontanément en moins de 5 minutes, personne ne sait pourquoi les mécanismes normaux échouent parfois et permettent au SE de se développer., Le SE est fréquent, avec une incidence pouvant atteindre 41 pour 100 000 personnes par an, et également potentiellement mortel, avec une mortalité estimée à environ 20%.1-4 nous avons tendance à penser à SE comme une saisie prolongée de la variété clonictonique, mais en réalité, SE se produit dans un certain nombre de présentations.
SE peut être la présentation initiale de l’épilepsie chez les patients sans antécédents de crise, ou une exacerbation de la maladie chez les patients avec épilepsie documentée., L’épilepsie et ses complications sont la cause dans moins de la moitié de tous les cas de SE; il survient suite à l’une des nombreuses insultes neurologiques, y compris une infection, un traumatisme ou un accident vasculaire cérébral.3
crises auto-entretenues
SE est généralement défini comme un État de crise persistante, continue, incessante ou des crises rapidement récurrentes qui dure plus de 5 minutes ou plus. Une intervention rapide est nécessaire; 5 à 10 minutes est le seuil à partir duquel l’activité épileptique est considérée comme une urgence médicale.5 à ce moment-là, des lésions neurologiques commencent à se produire et il est peu probable que la crise se résorbe spontanément., SE devient épileptogène (maintien de la crise) en améliorant les réseaux hyperexcitables; la crise devient auto-entretenue.6-9 plus le SE continue longtemps, plus il est probable que les neurotransmetteurs excitateurs endommagent les neurones et plus le pronostic est mauvais.10-12
SE peut être convulsif ou non convulsif. Dans les deux types, les changements dans l’électroencéphalographie (EEG) accompagnent SE. Habituellement, le patient perd conscience ou développe un sens altéré de la conscience. Un Coma peut se développer. La SE convulsive généralisée est plus fréquente que la SE Non convulsive, représentant 37% à 70% des cas.,13 Convulsive SE est facilement reconnaissable par ses convulsions motrices séquentielles, et est associée à des changements physiologiques importants (tableau 114,15).
Le SE Non convulsif, une condition plus difficile à reconnaître, peut impliquer une altération ou une diminution de la conscience jusqu’au coma, ou une exacerbation du schéma et des sensations convulsives habituels du patient. Sinon, des anomalies comportementales inexplicables comme le coma, les états de fugue (une condition semblable à l’amnésie), le somnambulisme, l’aphasie ou la paranoïa peuvent survenir.,16
parmi les patients qui ont des diagnostics d’épilepsie préexistants, environ 15% connaîtront au moins 1 épisode de SE Au cours de leur vie. La cause la plus fréquente de SE est un changement de médicament ou une non-adhésion aux médicaments. Dans ces cas courants, le pronostic pour un rétablissement complet est bon. Environ 12% des patients atteints d’épilepsie apprennent qu’ils ont un trouble convulsif lorsque SE survient comme manifestation de présentation.17,18
lorsque l’épilepsie est absente, l’insulte du système nerveux central (SNC) est souvent la cause de SE, Avec environ un quart à un tiers des cas entrant dans cette catégorie., L’AVC est la cause la plus fréquente de SE aiguë sans rapport avec l’épilepsie. Chez les enfants, la fièvre et l’infection sont les causes les plus fréquentes. Chez les personnes âgées, les maladies cardiovasculaires sont plus importantes.17-19 le tableau 23,20répertorie les autres conditions associées à SE.
pronostic
Le pronostic de chaque patient dépend de l’étiologie, de la durée de l’activité épileptique et de l’âge.21 si la crise est due à des concentrations sériques inadéquates chez un patient épileptique précédemment diagnostiqué, le pronostic est bon une fois que les taux sériques sont rétablis à la normale., De même, si le SE est une manifestation de l’épilepsie, le pronostic est également bon une fois que la condition est gérée avec des anticonvulsivants.
Si l’étiologie est celle énumérée dans le tableau 2, le pronostic est directement corrélé avec la condition. Un diagnostic plus rapide et de meilleurs traitements ont permis de réduire la mortalité au cours des 50 dernières années. Les personnes âgées et les très âgées sont plus susceptibles de mourir après avoir subi L’ES, Généralement de la cause sous-jacente.22
traitement
bien que le SE se produise dans une gamme de présentations, certaines mettant plus la vie en danger que d’autres, il nécessite toujours une action agressive., Des soins d’urgence sont nécessaires, avec des soins de soutien jusqu’à ce que le patient puisse être transporté à l’hôpital. Le personnel du système médical d’urgence peut administrer des anticonvulsivants à l’arrivée si la crise se poursuit au-delà de 5 minutes. Le diazépam Rectal ou le midazolam administré par voie buccale ou intranasale sont généralement les premiers médicaments essayés à la maison ou dans l’ambulance. Le maintien de la fonction respiratoire est essentiel.23
Une fois le patient arrivé à l’hôpital, l’équipe médicale établira un accès intraveineux pour l’administration des médicaments. Le lorazépam intraveineux est la benzodiazépine de première intention., Le personnel des services d’urgence donne généralement une dose en bolus de dextrose à 50% avec de la thiamine pour prévenir l’encéphalopathie de Wernicke chez les patients à risque de cette complication. Si l’intoxication médicamenteuse est la cause probable, ils peuvent utiliser la naltrexone. Les benzodiazépines suivies de la phénytoïne, de la fosphénytoïne, du valproate, du lévétiracétam ou d’autres médicaments antiépileptiques (Dea) constituent la prochaine étape. Si nécessaire, le personnel hospitalier intubera. La surveillance habituelle est complétée par un électroencéphalogramme.,23
parallèlement, l’équipe d’urgence utilisera tous les antécédents médicaux disponibles auprès de la famille ou des observateurs pour déterminer l’approche la plus raisonnable. Si le patient est épileptique, il prélèvera du sang pour déterminer si les niveaux sous-thérapeutiques en sont la cause. Avec tous les patients, ils effectuent également des études diagnostiques pour identifier une cause et la traiter de manière appropriée.
L’extrémité du spectre
réfractaire SE pose un dilemme de traitement. Lorsque les patients atteints de SE ne répondent pas aux benzodiazépines ou à d’autres Dea, les cliniciens administrent une anesthésie pour essayer de cesser l’activité épileptique., Si le SE continue pendant 24 heures ou plus après le début de l’anesthésie ou se reproduit lorsque l’anesthésie est réduite ou retirée, le patient est diagnostiqué avec un État de mal épileptique super-réfractaire (SRSE). Le SRSE survient chez environ 10% à 15% des patients hospitalisés avec SE, et environ 35% de ces patients meurent.9,21,22
mal compris et difficile à traiter, SRSE est une énigme. L’anesthésie au thiopental / pentobarbital, au midazolam ou au propofol est le meilleur choix de traitement, mais les cliniciens doivent administrer des DEA simultanément., Aucun DEA unique n’a été prouvé significativement meilleur que tout autre, et si la polythérapie est choisie, limiter les DEA à 2 est prudent. Les prescripteurs doivent éviter les médicaments qui potentialisent l’acide gamma-aminobutyrique.9,21,24
Les thérapies de deuxième intention possibles en cas d’échec des anesthésiques et des DEA comprennent l’hypothermie; la perfusion de sulfate de magnésium; la perfusion de pyridoxine; l’immunothérapie avec des stéroïdes, des immunoglobulines intraveineuses ou un échange plasmatique; ou la neurochirurgie; et si l’épisode peut être résolu, l’adhésion à un régime cétogène (riche en graisses, , Les thérapies de dernier recours comprennent la thérapie électroconvulsive ou le drainage céphalo-rachidien.9,21
Conclusion
Le rôle exact du traitement médicamenteux dans L’es reste flou et évolue. L’intervention idéale sera disponible en tant qu’agent intraveineux, aura peu d’effets indésirables, permettra une pénétration élevée du SNC, sera facilement surveillée et fournira un soulagement rapide.
Jusqu’à ce que l’agent idéal soit trouvé et testé, les pharmaciens peuvent aider à choisir les meilleurs agents parmi les nombreux disponibles.
Mme Wick est professeure invitée à L’école de pharmacie de L’Université du Connecticut et rédactrice indépendante de Virginie.,

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