Explorer L’Interface psychose-dépression: Implications cliniques
Les Patients présentent souvent des symptômes dépressifs et psychotiques, ce qui peut compliquer le diagnostic et le traitement. Bien qu’il existe des différences évidentes entre les sentiments de dépression et les symptômes neurovégétatifs associés, et les hallucinations et les délires de la psychose, il existe des preuves accumulées de causes partagées. Il y a également un chevauchement croissant dans les médicaments utilisés pour traiter ces symptômes.,
Cet article examine la distinction entre les domaines des symptômes dépressifs et psychotiques, les connaissances actuelles sur l’étiologie et la neurobiologie de la dépression et de la psychose, et comment ces connaissances peuvent éclairer le traitement des patients présentant des caractéristiques des deux.
contexte
la comorbidité entre l’humeur et les symptômes psychotiques est connue depuis au moins le deuxième siècle, lorsque Galen a noté que les patients souffrant de dépression pouvaient également avoir des croyances délirantes.1 cependant, il y a eu un débat en psychiatrie sur la classification diagnostique des troubles psychotiques et de l’Humeur.,2 au cours du 19ème siècle, Emil Kraepelin et d’autres ont favorisé une catégorie distincte pour la schizophrénie et les troubles psychotiques avec une composante de l’Humeur, telle que le trouble bipolaire.3 Cette approche a été largement maintenue dans le DSM-5. En conséquence, les symptômes dépressifs et psychotiques sont généralement considérés comme étant des entités distinctes avec des causes différentes.
diagnostic différentiel
Cliniquement, le diagnostic différentiel repose principalement sur le moment, la progression et le chevauchement des symptômes psychotiques par rapport aux symptômes dépressifs., Les Patients atteints de trouble schizoaffectif ont des symptômes psychotiques qui persistent avec et sans symptômes de trouble de l’Humeur. Dans la dépression avec des caractéristiques psychotiques, les patients ont généralement des antécédents d’épisodes dépressifs antérieurs, et l’épisode actuel commence par une dépression classique qui s’aggrave avec le temps, à quel point les symptômes psychotiques émergent. Inversement, les patients atteints de maladies psychotiques primaires telles que la schizophrénie peuvent devenir déprimés lorsqu’ils se rendent compte du mauvais pronostic, de la perte de fonction et de la dépendance à l’égard des soignants-un peu comme pour toute maladie médicale chronique., Une dépression réactive de ce genre dans la schizophrénie est plus probable lorsqu’un épisode psychotique a résolu et que le patient a un aperçu de son état.
Les Patients présentant initialement une dépression classique peuvent développer des symptômes psychotiques, généralement lorsque la dépression est sévère. Ces symptômes psychotiques sont souvent une extension extrême de leurs pensées négatives et de leur mauvaise humeur, mais parfois il peut y avoir des délires et des hallucinations plus bizarres qui semblent déconnectés de leur état d’Humeur., Les illusions d’Humeur communes comprennent des perspectives irréalistes et désespérées sur les facteurs de stress concrets, tels que le divorce, la perte d’emploi ou la mort d’un être cher. Les Patients peuvent avoir l’impression qu’ils ne pourront jamais attirer un autre partenaire, Trouver un autre emploi ou surmonter leur chagrin. D’autres patients développent des délires somatiques ou des hallucinations qu’il y a une mauvaise odeur émanant de leur corps en raison d’une maladie terminale ou qu’il y a un autre problème médical grave qui reste non diagnostiqué., Les Patients peuvent également éprouver des peurs irrationnelles ou une paranoïa persécutrice, au point où ils ressentent le besoin de s’armer ou de prendre des mesures pour éviter d’être suivis.
Les symptômes psychotiques de la schizophrénie ou d’autres troubles psychotiques primaires tels que le trouble délirant peuvent être subjectivement différents de ceux de la dépression psychotique. La description Classique des délires dans la schizophrénie par Schneider4 capture les thèmes du contrôle externe à travers le contrôle de la pensée, l’insertion et le retrait., Les manifestations modernes de ces mêmes thèmes peuvent inclure des illusions sur les puces implantées dans les dents ou le crâne qui sont utilisées par le gouvernement ou les scientifiques pour contrôler le patient. Les Patients peuvent également avoir des craintes délirantes au sujet des dispositifs de suivi électronique dans leur voiture ou à la maison et peuvent sentir que leurs mouvements corporels sont également contrôlés par un agent externe. Les hallucinations auditives dans la schizophrénie sont presque toujours des voix humaines qui récapitulent les croyances délirantes, faisant souvent des commentaires sur le patient qui indiquent une surveillance constante.,5
Le diagnostic de la cause des symptômes dépressifs dans la schizophrénie est compliqué par plusieurs facteurs. La première est que la dépression peut imiter les symptômes négatifs de la schizophrénie: anhédonie, faible motivation, retrait social et affect plat. En outre, les médicaments antipsychotiques, en bloquant les récepteurs de la dopamine D2, inhibent fortement la signalisation de la dopamine vers le noyau accumbens, l’une des principales structures de la voie de récompense., Les médicaments antipsychotiques peuvent ainsi saper la motivation et réduire les réponses à des stimuli enrichissants et générer des comportements qui ne peuvent être distingués cliniquement d’un trouble dépressif primaire.
décisions de traitement
la question de savoir quelles sont les causes des symptômes dépressifs et psychotiques est cliniquement pertinente pour le choix du traitement. La cause des symptômes n’est généralement pas un critère diagnostique dans le DSM, et cette approche a obscurci par inadvertance la réflexion sur l’étiologie des maladies psychiatriques., La vision traditionnelle est qu’il existe différentes causes de symptômes psychotiques et dépressifs, ce qui est cohérent avec l’idée qu’ils existent aux extrémités opposées d’un spectre. Dans ce modèle de spectre, la dépression ou le trouble bipolaire avec des caractéristiques psychotiques pourraient être considérés comme étant au milieu, où les 2 domaines de symptômes se chevauchent. Les Patients présentant à la fois des symptômes psychotiques et dépressifs ont donc la co-occurrence malheureuse de 2 Processus de maladie différents, et il doit donc y avoir des traitements individuels dirigés vers chaque groupe de symptômes.,
un autre point de vue est que la psychose est une manifestation d’une forme plus grave de maladie, avec la dépression à l’extrémité plus légère d’un spectre de gravité plutôt que d’étiologie. Dans ce second cadre, les causes des symptômes dépressifs et psychotiques sont partagées, et la présentation clinique dépend de la gravité de la maladie chez un patient donné. La dépression post-partum et la psychose sont un bon exemple de ce paradigme, puisque l’origine ou du moins le déclencheur des symptômes psychiatriques est clairement liée à l’accouchement et aux changements qui en découlent dans le milieu hormonal., Ainsi, les traitements pour les deux groupes de symptômes devraient être similaires, ne différant que par un traitement plus agressif en cas de psychose.
manifestations cliniques
bien que les manifestations cliniques de la dépression et de la psychose semblent très différentes, il existe des preuves de chevauchement important dans l’étiologie. L’héritabilité de la schizophrénie est estimée entre 70% et 80%, ce qui en fait l’un des troubles psychiatriques les plus influencés génétiquement-et même de tout type de maladie., La contribution relative des facteurs génétiques à la dépression est assez faible par rapport à la schizophrénie, avec une héritabilité de l’ordre de 30%.6 malgré de grandes différences dans l’héritabilité, il existe un chevauchement considérable dans la susceptibilité génétique aux troubles mentaux majeurs, y compris la dépression, la schizophrénie, le trouble bipolaire, le TDAH et les troubles du spectre autistique.7
en plus des preuves épidémiologiques génétiques de chevauchement des origines des troubles de l’humeur et des troubles psychotiques, il existe également des exemples dans lesquels des variantes génétiques rares provoquent les deux types de symptômes., Le gène DISC1 (disrupted-in-schizophrenia 1) a été découvert à l’origine dans une famille écossaise unique avec des taux élevés de maladie mentale causée par une translocation chromosomique qui rompt le gène DISC1.8 membres de la famille avec la mutation ont une variété de diagnostics allant de la schizophrénie au trouble bipolaire et à la dépression. Les modèles animaux avec DISC1 et d’autres mutations suggèrent que les interactions gène-environnement et le fond génétique peuvent moduler le phénotype comportemental, ce qui peut également être le cas chez l’homme.,9-11 Ces exemples montrent qu’une seule cause génétique peut entraîner une variété de présentations cliniques différentes étiquettes diagnostiques.
Les systèmes récepteurs traditionnellement associés principalement à la psychose ou à la cognition, tels que les systèmes dopamine et glutamate, respectivement, jouent également un rôle dans la régulation de l’Humeur. L’antidépresseur bupropion inhibe la recapture synaptique de la noradrénaline (comme les antidépresseurs tricycliques classiques) et de la dopamine., Les interactions protéiques avec le récepteur D2 de la dopamine peuvent réguler le comportement lié à la dépression chez les modèles animaux et constituent une cible prometteuse pour le développement de nouveaux antidépresseurs.10,12 le rôle du glutamate dans la régulation de l’humeur est clairement démontré par la découverte des effets antidépresseurs rapides de la kétamine, un anesthésique vétérinaire et pédiatrique également utilisé à des fins récréatives comme médicament hallucinogène et pour les soirées dansantes., Bien que les effets anesthésiques et hallucinogènes de la kétamine aient été attribués au blocage des récepteurs du glutamate NMDA, des recherches récentes suggèrent que les effets antidépresseurs sont indépendants du NMDA et peuvent être médiés par des récepteurs du glutamate métabotropes.13
reconnaissant que les antidépresseurs et les antipsychotiques actuels sont des traitements symptomatiques et qu’il existe un chevauchement dans les causes de la dépression et de la schizophrénie, une étiquette diagnostique spécifique n’est pas cruciale pour un traitement optimal., Au lieu de cela, un objectif plus pragmatique est de choisir le régime médicamenteux le plus simple qui maximisera les effets thérapeutiques et minimisera les effets indésirables. Comme toujours, minimiser le nombre de médicaments prescrits simultanément est probablement optimal car le nombre et la complexité des interactions médicamenteuses augmentent de façon exponentielle avec des médicaments supplémentaires.
stratégies de traitement
Les antidépresseurs et les antipsychotiques peuvent être utilisés pour traiter les symptômes dépressifs et psychotiques comorbides; cependant, une monothérapie avec un médicament ayant une double efficacité pour les deux types de symptômes peut également être essayée., Plusieurs médicaments initialement développés et commercialisés comme antipsychotiques sont maintenant approuvés par la FDA comme traitements d’augmentation pour la dépression réfractaire. Cette tendance a commencé avec la quétiapine et comprend maintenant d’autres antipsychotiques atypiques, tels que l’aripiprazole, et une formulation combinée olanzapine/fluoxétine. Bien que l’utilisation d’antipsychotiques pour augmenter le traitement antidépresseur soit relativement nouvelle, le chevauchement pharmacologique de l’efficacité n’est pas nouveau. L’Amoxapine est un vieux composé hétérocyclique qui possède à la fois des propriétés antidépressives et antipsychotiques.,
les antipsychotiques actuellement approuvés pour le traitement d’augmentation de la dépression sont un choix évident dans la dépression psychotique. Cependant, la quétiapine a une affinité assez faible pour le récepteur D2, et l’aripiprazole n’est pas un antagoniste D2 comme les autres antipsychotiques, mais un agoniste partiel.14 ainsi, un antipsychotique antagoniste de la D2 plus puissant (par exemple, l’halopéridol, la rispéridone, la palipéridone, la fluphénazine, le pimozide) peut être préférable pour obtenir une occupation suffisante de la D2 pour les effets antipsychotiques tout en minimisant les effets indésirables hors cible lorsqu’il est combiné avec un antidépresseur., Une dépression sévère avec des symptômes psychotiques importants peut également se présenter avec de fortes idées suicidaires ou avec un retard psychomoteur drastique et une catatonie, à quel point les patients peuvent arrêter de manger et de boire. De tels scénarios nécessitent généralement une intervention avec ECT, qui a généralement un effet rapide sur les symptômes psychotiques et dépressifs.
pour minimiser les effets indésirables, il est essentiel de tenir compte des effets hors cible des médicaments qui doivent être combinés., Les antidépresseurs les plus couramment utilisés inhibent principalement la recapture de la monoamine, y compris la noradrénaline, la sérotonine et, dans le cas du bupropion, la dopamine. Inversement, tous les antipsychotiques se lient au récepteur D2 de la dopamine, qui fait partie de la famille des récepteurs couplés aux protéines G., Therefore, lower-affinity antipsychotics (eg, clozapine, quetiapine, chlorpromazine, ziprasidone, loxapine) tend to cross-react with other G-protein coupled receptors, such as a- adrenergic (causing orthostatic hypotension), histamine (sedation), serotonin (sexual dysfunction, appetite), and muscarinic acetylcholine (constipation, dry mouth, tachycardia, confusion)., Ces récepteurs, en particulier les récepteurs muscariniques de l’acétylcholine, sont également bloqués par les antidépresseurs tricycliques (par exemple, la désipramine, l’imipramine, la nortriptyline, l’amitriptyline); ainsi, un traitement combiné avec un antipsychotique de faible puissance peut exacerber les effets indésirables anticholinergiques.
Conclusion
la co-occurrence de la psychose et de la dépression dans divers contextes, combinée aux découvertes génétiques récentes, affaiblit la distinction diagnostique entre ces symptômes., Il y a également un chevauchement croissant dans les médicaments utilisés pour traiter ces symptômes, et une sélection judicieuse de la thérapie combinée peut minimiser les effets indésirables et améliorer l’observance. D’autres recherches sur les causes de ces symptômes peuvent générer de meilleures cibles de traitement qui pourraient éventuellement être plus spécifiques et plus efficaces.
divulgations:
Le Dr Wong est psychiatre et scientifique, Campbell Family Mental Health Research Institute, Centre for Addiction and Mental Health, Toronto (Ontario); et professeur de psychiatrie, Université de Toronto., Il ne signale aucun conflit d’intérêts concernant l’objet de cet article.
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