Hyphema (Français)

Hyphema de l’iris et le corps ciliaire – CIM-9 CM de Code de Diagnostic: 364.41, la CIM-10 CM de Code de Diagnostic: H21.,0

maladie

L’Accumulation de globules rouges dans la chambre antérieure est appelée hyphème. Une petite quantité de sang qui n’est évidente que sous un examen microscopique rapproché est appelée microhyphème. Une majorité de patients présentent des antécédents qui sont corrélés à l’étiologie. Les antécédents de traumatisme ou de chirurgie oculaire récente sont les facteurs de risque les plus courants. Cependant, un hyphème apparemment spontané peut parfois résulter d’autres causes., Malgré le degré ou l’étiologie, la gestion d’un hyphème et de ses complications associées peut être difficile pour tout ophtalmologiste.

étiologie

L’Hyphème peut survenir après un traumatisme contondant ou lacérant, après une chirurgie intraoculaire, spontanément (par exemple, dans des conditions telles que la rubéose iridis, le xanthogranulome juvénile, le mélanome de l’iris, la dystrophie myotonique, la kératouvéite (par exemple, l’herpès zoster), la leucémie, l’hémophilie, la maladie de von Willebrand, et en association avec, warfarine).,

un traumatisme Contondant est la cause la plus fréquente d’une hyphema. La force de compression exercée sur le globe peut entraîner des blessures à l’iris, au corps ciliaire, au maillage trabéculaire et au système vasculaire associé. Les forces de cisaillement de la blessure peuvent déchirer ces vaisseaux et entraîner l’accumulation de globules rouges dans la chambre antérieure.

Les Hyphèmes peuvent également être de nature iatrogène. L’hyphème peropératoire ou postopératoire est une complication bien connue de toute chirurgie oculaire., Rarement, le placement d’une lentille intraoculaire dans la chambre antérieure peut entraîner une inflammation chronique, une néovascularisation secondaire de l’iris et des hyphèmes récurrents, connus sous le nom de syndrome uvéite-glaucome-hyphème (UGH). Ceci est le résultat direct d’une lentille intraoculaire à chambre antérieure mal positionnée ou rotative. Cette condition a également été rapportée dans la chambre postérieure, le sulcus et les lentilles intraoculaires fixées par suture. De plus, un hyphème résultant d’une procédure laser oculaire est un événement indésirable possible., L’hyphème Postlaser n’est pas rare après l’utilisation du laser Nd:YAG pour une iridotomie périphérique. En règle générale, l’hyphème résultant est minimal et auto-limité.

un hyphème spontané, souvent confondu avec un hyphème traumatique, est probablement secondaire à une néovascularisation (par exemple, diabète sucré, ischémie, formation de cicatrice), à des néoplasmes oculaires (par exemple, rétinoblastome), à une uvéite ou à des anomalies vasculaires (par exemple, xanthogranulome juvénile).

diagnostic

Le diagnostic est fait avec un examen à la lampe à fente de la chambre antérieure. Un grand hyphème peut être noté avec un examen à la lumière du stylo seul.,

antécédents

la majorité des patients auront des antécédents compatibles avec un traumatisme oculaire ou une chirurgie récente. Cependant, dans le cadre d’un hyphème spontané, une enquête plus approfondie peut être nécessaire. Il est important de demander au patient s’il a des antécédents de diathèse hémorragique ou de traitement anticoagulant, ce qui peut être un facteur de risque rare dans le développement d’un hyphème. Il est également important de discuter des facteurs qui peuvent prédisposer le patient aux complications oculaires d’un hyphème, telles que les troubles de la coagulation ou la drépanocytose.,

la drépanocytose est un facteur particulièrement important à prendre en compte. Les globules rouges dans ce processus de la maladie peuvent fauciller dans la chambre antérieure, ce qui les rend rigides et incapables de s’échapper facilement à travers le maillage trabéculaire. Cela conduit à une probabilité beaucoup plus grande de pression intraoculaire élevée. En outre, les globules rouges faucilles intravasculaires peuvent provoquer des évents vaso-occlusifs catastrophiques tels que l’occlusion de l’artère rétinienne centrale et la neuropathie optique ischémique, même à une pression intraoculaire légèrement élevée qui ne constituerait pas autrement une menace pour la plupart des yeux., L’anémie falciforme est beaucoup plus fréquente chez les personnes D’ascendance africaine, peut-être jusqu’à 10%. Même ceux qui ont un trait drépanocytaire sont à risque, pas seulement ceux qui ont une drépanocytose.

examen physique

l’examen pour un hyphème doit consister en un examen ophtalmique de routine (acuité visuelle, examen pupillaire, pression intraoculaire, examen à la lampe à fente) ainsi qu’une gonioscopie pour évaluer l’état de l’angle et du maillage trabéculaire. Ceci est important en particulier dans le cadre d’un traumatisme oculaire pour comprendre l’étendue du traumatisme., Cela peut être retardé jusqu’à la période critique de 5 jours, à haut risque, de saignement, en particulier lors de la gonioscopie dynamique. Des anomalies d’Angle telles que les synéchies antérieures périphériques (PAS) et la récession d’angle peuvent généralement être trouvées. Il est également essentiel de mesurer la hauteur de l’hyphème à partir du limbe inférieur.

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  la Figure 1., Slit-lamp photo illustrating conjunctival injection, corneal edema with Descemet membrane folds, and a 1 mm hyphema after blunt force trauma from an airbag deployment.

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  Figure 2. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Same eye as Figure 1)

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  Figure 3. Iris neovascularization in a patient with proliferative diabetic retinopathy with a resultant spontaneous hyphema.

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  Figure 4. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Même œil que la Figure 3)

signes

Un grand hyphème peut être noté avec un examen à la lumière du stylo seul. La hauteur et la couleur de l’hyphème doivent être documentées. La hauteur peut être mesurée en millimètres à partir du limbe cornéen inférieur. La couleur peut varier du rouge au noir en fonction de la période de l’hyphème. Le sang qui a coagulé apparaîtra plus sombre (noir). Il est important d’évaluer la pression intraoculaire.,

Les Hyphèmes peuvent être classés de I à IV de la manière suivante:

Grade 0: pas de superposition visible, mais des globules rouges dans la chambre antérieure (microhyphème)

Grade I: sang en couches occupant moins d’un tiers de la chambre antérieure

Grade II: sang remplissant un tiers à la moitié de la chambre antérieure

grade III: sang en couches remplissant une moitié à moins de la totalité de la chambre antérieure

grade IV: remplissage total de la chambre antérieure avec du sang., Si la chambre antérieure est complètement remplie de sang rouge vif, on parle d’hyphème total. Si la chambre antérieure est remplie de sang rouge-noir foncé, on l’appelle une boule noire ou un hyphème à 8 boules. La couleur Noire suggère une circulation aqueuse altérée et une diminution de la concentration en oxygène. Cette distinction est importante car un hyphème à huit boules est plus susceptible de provoquer un bloc pupillaire et une fermeture d’angle secondaire.,

Le classement des hyphèmes a une valeur car le risque d’élévation de la pression intraoculaire augmente avec les hyphèmes plus grands, à l’exception des cas de drépanocytose où même une petite quantité de globules rouges peut élever la PIO. Coles, dans sa série de 235 cas, a noté que le risque de Pio élevée augmentait considérablement pour ceux dont les hyphèmes remplissaient plus de 50% de la chambre antérieure, ou un hyphème de grade III. Seulement 13,5% des hyphèmes de Grade I À II présentaient une augmentation de la PIO, mais 27% des hyphèmes de Grade III présentaient une augmentation de la PIO., Les hyphèmes de Grade IV l’étaient encore plus avec 52% ayant connu une augmentation de la PIO. En outre, les cas de réblème avaient plus de 50% de chances d’avoir une PIO élevée.

symptômes

Les symptômes associés à un hyphème peuvent être variables selon l’étiologie. En règle générale, les patients se plaignent d’une vision floue et d’une distorsion oculaire associées. Dans le cadre d’un traumatisme ou d’une élévation secondaire de la pression intraoculaire, les patients peuvent se plaindre de douleur, de headahce et de photophobie.,

diagnostic clinique

tous les patients Afro-Américains avec un hyphème doivent être dépistés pour le trait ou la maladie drépanocytaire avec une Prep drépanocytaire. Un plus grand risque d’obstruction du maillage trabéculaire avec les globules rouges existe à l’état faucille. Les niveaux élevés de pression intraoculaire qui en résultent exposent le patient à un plus grand risque de perte de vision permanente due à des lésions du nerf optique. L’électrophorèse de l’hémoglobine peut être utilisée comme test de confirmation pour une Prep drépanocytaire positive.

diagnostic Différentiel

1., Hyphème traumatique: un traumatisme contondant à l’œil peut entraîner des lésions de l’iris, du sphincter pupillaire, des structures d’angle, du cristallin, des zonules, de la rétine, du vitré, du nerf optique et d’autres structures intraoculaires. Un traumatisme contondant à l’œil est associé à une élévation rapide et marquée de la pression intraoculaire avec une distorsion soudaine des structures intraoculaires. En conséquence, le système vasculaire normal dans la chambre antérieure est exposé à des forces de cisaillement responsables de la formation d’hyphèmes.

2., Hyphème secondaire à la chirurgie oculaire ou au laser: L’Hyphème est un facteur de risque pour toute chirurgie intraoculaire effectuée; cependant, rare dans les cas électifs de routine. L’incidence est plus élevée chez les patients ayant des antécédents médicaux ou oculaires qui les prédisposent à une vascularisation irrégulière dans la chambre antérieure (par exemple, ischémie oculaire et néovascularisation).

3. Néovascularisation: une croissance anormale des vaisseaux sanguins sur l’iris, le corps ciliaire ou dans l’angle peut entraîner le développement d’un hyphème. Typiquement, cette néovascularisation est une conséquence directe de l’ischémie du segment postérieur., La maladie microvasculaire rétinienne chez les patients diabétiques est de loin l’étiologie la plus courante. La régulation du facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) à partir du tissu ischémique se disperse dans l’œil et permet une croissance néovasculaire du segment antérieur. L’ischémie rétinienne peut également survenir ultérieurement à une occlusion artérielle ou veineuse rétinienne. Une autre cause de la néovascularisation est la sténose carotidienne, qui peut entraîner une ischémie oculaire (syndrome ischémique oculaire).

4. Néoplasique: la croissance tumorale dépend d’un apport vasculaire étendu., Les maladies néoplasiques oculaires telles que le mélanome (iris, corps ciliaire et / ou choroïdien) ou le rétinoblastome pédiatrique peuvent prédisposer les patients au développement d’un hyphème.

5. Inflammatoire / infectieuse: les affections inflammatoires intraoculaires courantes qui peuvent entraîner une néovascularisation et un hyphème qui en résulte sont l’uvéite herpétique (HSV et VZV) et L’iridocyclite Hétérochrome de Fuch.

6. Anomalie vasculaire: le xanthogranulome juvénile (JXG) est une maladie plutôt rare à laquelle on pense généralement lors de l’évaluation des patients pédiatriques atteints d’un hyphème., Il s’agit principalement d’un trouble cutané caractérisé par une lésion typiquement, surélevée, orange, survenant seule ou dans les cultures et régressant spontanément avec une implication occasionnelle des yeux. La découverte oculaire la plus courante est les nodules d’iris diffus ou discrets, qui pourraient être assez vasculaires et peuvent saigner spontanément, entraînant un hyphème.

gestion

Les hyphèmes simples doivent être gérés de manière conservatrice, avec un bouclier oculaire, une activité limitée et une élévation de la tête., Un patient doit être surveillé de près pendant les premiers jours suivant la blessure, car il s’agit de la période à risque le plus élevé pour le réensemencement (voir ci-dessous dans la section « Complications » pour plus de détails sur le réensemencement). Le maintien de l’élévation de la tête d’au moins 45 degrés permettra à l’hyphème de se déposer en infériorité dans la chambre antérieure. Cela évite l’obstruction visuelle centrale, ainsi que limite l’exposition des mailles endothéliales et trabéculaires cornéennes aux globules rouges., La plupart des patients peuvent être pris en charge en ambulatoire avec un suivi étroit pour évaluer la vision, la régression de l’hyphème et la pression intraoculaire. Cependant, une hospitalisation doit être envisagée pour les patients non conformes, les patients présentant une diathèse hémorragique ou une dyscrasie sanguine, les patients présentant des lésions oculaires ou orbitales graves et les patients présentant une élévation concomitante de la pression intraoculaire avec une drépanocytose connue. Le contrôle de la douleur chez tous les patients présentant un hyphème ne doit pas inclure de produits contenant de l’aspirine ou des AINS, car ceux-ci peuvent augmenter le risque de saignement supplémentaire.,

prise en charge médicale

le traitement médical d’un hyphème isolé est généralement topique. Les corticostéroïdes topiques (systémiques pour les cas graves) peuvent réduire l’inflammation associée, bien que l’effet sur le risque de réblème soit discutable. Les agents cycloplégiques topiques sont également utiles pour les patients présentant un spasme ciliaire important ou une photophobie. Dans le cadre de l’élévation de la pression intraoculaire, les suppresseurs aqueux topiques sont des agents de première ligne pour la gestion de la pression (bêta-bloquants et alpha-agonistes)., Des inhibiteurs systémiques de l’anydrase carbonique et des agents hyperosmotiques (acétazolamide ou mannitol) peuvent être nécessaires si la prise en charge topique ne permet pas de contrôler la pression. Si tel est le cas, le patient nécessitera probablement une intervention chirurgicale.

Il est important de noter que les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique sont généralement évités dans le traitement des élévations de pression car ces agents peuvent augmenter la tendance à la drépanocytose dans la chambre antérieure des patients atteints d’hémoglobinopathies drépanocytaires en augmentant l’acidité aqueuse., En outre, les agents hyperosmotiques systémiques peuvent induire une crise de drépanocytose chez les patients déshydratés atteints de drépanocytose, et doivent être évités chez ces patients pour cette raison.

En outre, chez les personnes atteintes de drépanocytose, les agonistes adrénergiques ayant une activité alpha-1 significative tels que l’iopidine ou l’apraclonidine sont préoccupants car ils peuvent favoriser la drépanocytose intravasculaire par leurs propriétés vasoconstrictrices et désoxygénantes sugsequent.

l’acide aminocaproïque systémique et topique (ACA) a été recommandé dans diverses études comme options de traitement pour éviter une hémorragie secondaire chez les patients hyphémés., L’ACA est un dérivé et un analogue de l’acide aminé lysine, et inhibe de manière compétitive la plasmine, une enzyme protéique importante impliquée dans la fibrinolyse. Si les hémorragies secondaires sont le résultat de la lyse et de la rétraction d’un caillot qui a produit une occlusion du vaisseau traumatisé, la prévention de la lyse normale du caillot pendant 5-6 jours devrait être avantageuse pour permettre au vaisseau sanguin blessé de réparer plus complètement son intégrité. L’acide tranexamique (TA) est une autre alternative. Il est plus puissant que l’acide aminocaproïque avec moins d’effets secondaires., Les antifibrinolytiques tels que L’ACA et L’TA ne sont pas couramment utilisés dans le traitement des hyphèmes, mais peuvent être bénéfiques chez les patients présentant un risque plus élevé de réblème ou d’autres complications associées à un hyphème.

Si la pression intraoculaire n’est pas suffisamment contrôlée par la prise en charge médicale, ou si le patient développe d’autres complications oculaires (coloration du sang cornéen, réblé), un traitement chirurgical peut être nécessaire.

chirurgie

la majorité des hyphèmes se résoudront avec la prise en charge médicale seule. Environ 5% des patients atteints d’hyphème traumatique nécessitent une intervention chirurgicale., Le patient peut généralement être surveillé pendant les 4 premiers jours avec un traitement médical seul pour permettre une résolution spontanée. Après ce point, une intervention chirurgicale peut être indiquée dans le cadre d’un glaucome incontrôlé, d’une coloration du sang cornéen, de la persistance d’un hyphème important ou total et d’un saignement actif dans la chambre antérieure. L’hypertension intraoculaire non contrôlée est définie comme supérieure ou égale à 50 mmHg pendant plus de cinq jours, ou supérieure à 25 mmHg pendant plus de 24 heures chez les patients atteints d’hémoglobinopathie faucille malgré un traitement médical maximal., Les Patients atteints d’hémoglobinopathies drépanocytaires et même ceux présentant un trait drépanocytaire nécessitent une intervention chirurgicale si la pression intraoculaire n’est pas contrôlée dans les 24 heures. Si un hyphème important entraîne une obstruction visuelle complète chez un patient pédiatrique, une amblyopie peut en résulter. Chez ces patients plus jeunes, une intervention chirurgicale précoce peut être justifiée pour éviter cette complication visuelle.,

Les Options d’intervention chirurgicale comprennent l’irrigation de la chambre antérieure et l’aspiration par une petite incision (lavage de la chambre antérieure), l’évacuation de l’hyphème avec une instrumentation de vitrectomie fermée ou l’irrigation de caillots avec une procédure de filtrage (trabéculectomie). De plus, une paracentèse à chambre antérieure peut être réalisée pour le contrôle temporarisant de la pression intraoculaire élevée. Si un hyphème total est présent, il est possible que le bloc pupillaire puisse se produire, et une iridectomie périphérique peut être indiquée pendant le temps de la chirurgie., Un lavage de la chambre antérieure avec irrigation et aspiration est généralement effectué en premier. Si la pression intraoculaire reste incontrôlée, une trabéculectomie accompagnée d’un lavage répété de la chambre antérieure est indiquée. Une trabéculectomie n’est généralement pas réalisée pour les hyphèmes plus petits, mais est utilisée par certains cliniciens comme approche chirurgicale initiale (avec iridectomie périphérique concomitante et lavage de la chambre antérieure).

des hyphèmes postopératoires peuvent être observés au moment de la chirurgie ou dans les 2-3 premiers jours après la chirurgie., Si le saignement est identifié en peropératoire, il doit être identifié et coagulé s’il ne cesse pas d’lui-même.

Complications

1. Obstruction du maillage trabéculaire avec élévation de la pression intraoculaire associée
2. synéchies antérieures périphériques (PAS)
3. synéchies postérieures
4. coloration de la cornée
   • L »Atlas de pathologie de l » American Academy of Ophthalmology contient une image de microscopie virtuelle de la coloration de la cornée.,
     

     Rebleed: sang rouge frais couches sur le dessus d’un sombre caillot vers le bas

5. Hémorragique: Peut se produire lorsque le caillot se rétracte et lyses permettant pour un deuxième épisode de saignement. Les Rebleeds sont généralement plus graves que le saignement initial, plus susceptibles d’entraîner un glaucome, une coloration du sang cornéen et la formation de synéchies. Il a été rapporté qu’il se produit 3.5% à 38% du temps et probablement 5-10% dans l’ensemble. Il se produit généralement dans les 5 premiers jours après la blessure., Les facteurs de risque de réblème comprennent une hypotonie ou une PIO élevée, un hyphème de 50% ou plus, une hypertension systémique, l’utilisation d’aspirine et les patients noirs.
6. bloc pupillaire
7. amblyopie (patients pédiatriques)

pronostic

Le pronostic dépend de l’étiologie et du fait que le patient a développé une complication associée à l’hyphème. Ces patients doivent être étroitement surveillés pour assurer une résolution adéquate de l’hyphème sans développer de complications visuellement invalidantes., De plus, les patients ayant des antécédents de traumatisme oculaire nécessitent un suivi de routine avec un examen gonioscopique en raison du potentiel de développement d’un glaucome à angle fermé.

Remerciements

toutes les Images sont une gracieuseté du Krieger Eye Institute (KEI) à L’Hôpital Sinai de Baltimore, avec le Dr Gregory Oldham.

Ressources Supplémentaires

Voir aussi

1. Ghost Cellule Glaucome
2. le Glaucome Néovasculaire
3. la Trabéculectomie
4. la Rétinopathie Diabétique

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