Infections des voies urinaires pendant la grossesse traitement et prise en charge

Traitement de la bactériurie et de la cystite

en raison des dangers des complications maternelles et fœtales, les soins aigus devraient se concentrer sur l’identification et le traitement de la bactériurie asymptomatique,

Le traitement de la bactériurie asymptomatique chez les patientes enceintes est important en raison du risque accru d’infection des voies urinaires (UTI) et de ses séquelles associées, y compris le risque accru de pyelnonéphrite, d’accouchement prématuré et de faible poids à la naissance.

méthodes comportementales

toute discussion sur le traitement doit être précédée d’une discussion sur les méthodes comportementales pouvant être utilisées pour assurer une bonne hygiène et réduire la contamination bactérienne du méat urétral, empêchant ainsi un traitement inadéquat et une infection récurrente., Les méthodes comportementales comprennent les suivantes:

• éviter les Bains
• essuyer de l’avant à l’arrière après avoir uriné ou déféqué
• se laver les mains avant d’utiliser les toilettes
• utiliser des débarbouillettes pour nettoyer le périnée
• utiliser du savon liquide pour empêcher la colonisation/div>
• nettoyer d’abord le méat urétral lors du bain

antibiothérapie

Les antibiotiques oraux sont le traitement de choix pour la bactériurie asymptomatique et la cystite., Le traitement est le plus souvent initié empiriquement avant le retour des résultats de culture et de susceptibilité. Une méta-analyse a conclu que bien que le traitement antibiotique soit efficace chez les patients atteints d’infections urinaires, les données sont insuffisantes pour recommander un régime spécifique pour le traitement des infections urinaires symptomatiques pendant la grossesse. Tous les antibiotiques étudiés ont été efficaces en termes d’augmentation des taux de guérison des infections urinaires pendant la grossesse et de diminution de l’incidence des effets indésirables associés. Les schémas thérapeutiques oraux actuels sont résumés dans le tableau 1 ci-dessous.

la Table., (Ouvrir le tableau dans une nouvelle fenêtre)

Les antibiotiques les plus couramment administrés en thérapie empirique sont la céphalexine, l’amoxicilline-clavulanate ou la fosfomycine, en raison de leur spectre de couverture plus large que les autres options antibiotiques. La résistance D’Escherichia coli à l’ampicilline et à l’amoxicilline est de 20 à 40%; en conséquence, ces agents ne sont plus considérés comme optimaux pour le traitement des infections urinaires causées par cet organisme.

bien que des traitements antibiotiques de 1, 3 et 7 jours aient été évalués, 10 à 14 jours de traitement sont généralement recommandés pour éradiquer les bactéries incriminées., Par exemple, des études avec la céphalexine, le triméthoprime-sulfaméthoxazole et l’amoxicilline ont indiqué qu’une dose unique est aussi efficace qu’un traitement de 3 à 7 jours, mais que le taux de guérison n’est que de 70%. Un examen systématique qui a comparé le traitement antibiotique à dose unique avec des traitements de 4 à 7 jours a conclu que les régimes à dose unique peuvent être moins efficaces qu’un régime de courte durée, mais jusqu’à ce que plus de données soient disponibles à partir d’essais de grande envergure, les femmes enceintes atteintes de bactériurie asymptomatique doivent être traitées,

le succès du Traitement dépend de l’éradication de la bactérie plutôt que sur la durée de la thérapie. Une culture d’urine test-for-cure devrait montrer des résultats négatifs 1-2 semaines après la fin du traitement. Un résultat de culture non négatif est une indication pour un cours de 10 à 14 jours d’un antibiotique différent.

cystite récurrente

Les femmes enceintes qui ont trois épisodes ou plus de cystite ou de bactériurie doivent commencer une antibioprophylaxie quotidienne pendant le reste de la grossesse., Des antibiotiques quotidiens doivent également être envisagés chez les femmes enceintes après un épisode de pyélonéphrite. Les régimes de prophylaxie quotidienne comprennent la nitrofurantion 100 mg par nuit, ou la céphalexine 250-500 mg par nuit. Un examen Cochrane en 2015 a noté que les taux d’infections urinaires récurrentes n’étaient pas différents avec une dose quotidienne de nitrofurantoïne et une surveillance étroite par rapport à une surveillance étroite seule. Plus de recherche doit être faite pour évaluer cela, en particulier en raison de la prévalence croissante de la résistance aux antibiotiques.,

chez les patients immunodéprimés ou présentant des conditions médicales qui augmenteraient le risque de complications de la cystite, il est raisonnable d’envisager une antibioprophylaxie après un épisode de cystite.

traitement de la pyélonéphrite

le traitement standard de la pyélonéphrite consiste en l’admission à l’hôpital et l’administration intraveineuse (IV) d’antibiotiques jusqu’à ce que le patient ait été afébrile pendant 48 heures. L’antibiotique IV recommandé serait un bêta-lactame à large spectre, tel que la ceftriaxone., Une fois que les résultats de culture avec susceptibilités sont disponibles et que le patient est cliniquement amélioré, le traitement peut être transféré à un traitement antibiotique oral. Pour les femmes ayant des antécédents d’Entérobacter bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE), le carbapénème est recommandé. Les Patients doivent être libérés avec 10-14 jours de traitement antibiotique, puis auront besoin d’antibiotiques prophylactiques quotidiens pour le reste de la grossesse.

Les liquides IV doivent être administrés avec prudence. Les Patients atteints de pyélonéphrite peuvent se déshydrater à cause de nausées et de vomissements et ont besoin d’une hydratation par voie intraveineuse., Cependant, ils courent un risque élevé de développer un œdème pulmonaire et un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

la fièvre doit être gérée avec des antipyrétiques (de préférence, de l’acétaminophène) et des nausées et des vomissements avec des antiémétiques. Si la fièvre persiste au-delà de 24 heures, les urines et les hémocultures doivent être répétées et une échographie rénale doit être effectuée.

Le travail prématuré et l’accouchement sont des risques supplémentaires associés à la pyélonéphrite., Ces risques doivent être évalués et traités tôt au cours de l’admission avec tocolysis selon les directives de travail prématuré. Si le patient est septique, la tocolyse n’est pas recommandée.

traitement hospitalier versus traitement ambulatoire

L’opinion dominante est que les patientes enceintes atteintes de pyélonéphrite ont besoin d’une hydratation hospitalière agressive et d’antibiotiques parentéraux. La pyélonéphrite expose le patient à un risque d’avortement spontané en début de grossesse et de travail prématuré après 24 semaines de gestation.,

cependant, un essai randomisé et contrôlé de traitement ambulatoire de la pyélonéphrite pendant la grossesse par Millar et al a conclu que la thérapie ambulatoire est aussi sûre et efficace que les soins hospitaliers dans le traitement de la pyélonéphrite avant 24 semaines de gestation. Les avantages des soins ambulatoires comprennent les économies de coûts et les avantages psychosociaux pour le patient. Les risques comprennent le choc septique et l’insuffisance respiratoire. La prise en compte de la thérapie ambulatoire doit être limitée à des patients sélectionnés dans leur deuxième trimestre., Une étude plus approfondie est nécessaire avant qu’un changement dans le modèle de pratique du médecin soit envisagé.

sélection des antibiotiques

la sélection des antibiotiques doit être basée sur la sensibilité des cultures urinaires, si elle est connue. Souvent, la thérapie doit être initiée sur une base empirique, avant que les résultats de la culture ne soient disponibles. Cela nécessite une connaissance clinique des organismes les plus courants et de leur sensibilité aux médicaments spécifique à la pratique ou à l’hôpital.

Les résistances médicamenteuses propres à l’établissement doivent également être prises en compte avant de choisir un antibiotique de traitement., Par exemple, avec une infection à E coli seule, la résistance à l’ampicilline peut atteindre 28 à 39%. La résistance au triméthoprime-sulfaméthoxazole a été décrite comme étant de 31%, et la résistance aux céphalosporines de première génération peut atteindre 9 à 19%.

Les changements physiologiques maternels qui influencent la pharmacocinétique comprennent une augmentation du taux de filtration glomérulaire (DFG) et du débit plasmatique rénal, une augmentation du volume de distribution, une diminution de la motilité gastrique et de la vidange, et une diminution des taux d’albumine., Les taux sériques d’antibiotiques sont plus faibles pendant la grossesse en raison de l’augmentation brute du volume sanguin et de l’augmentation du DFG.

certains antibiotiques ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse, en raison de leurs effets sur le fœtus., Ceux-ci comprennent les éléments suivants:

• tétracyclines (effets indésirables sur les dents et les os du fœtus)
• Aminoglycosides (ototoxicité suite à une exposition fœtale prolongée)
• Fluoroquinolones; à éviter pendant la grossesse et l’allaitement (toxique pour le cartilage en développement)
• triméthoprime-sulfaméthoxazole; à éviter pendant troisième trimestre

la fosfomycine n’atteint pas de taux thérapeutiques dans les reins et ne doit donc pas être utilisée en cas de pyélonéphrite.,

la nitrofurantoïne est sûre et efficace; cependant, une mauvaise pénétration tissulaire a limité son utilisation dans la pyélonéphrite. L’utilisation près de l’accouchement peut provoquer une anémie hémolytique chez le fœtus ou le nouveau-né en raison de leurs systèmes enzymatiques érythrocytaires immatures (instabilité du glutathion). La nitrofurantoïne a également été associée à des malformations congénitales cardiaques lorsqu’elle est prise au cours du premier trimestre. Compte tenu de ce profil de risque, l’utilisation de la nitrofurantoïne est mieux limitée au deuxième trimestre. Cependant, la nitrofurantoïne est également sûre et efficace pour un traitement prophylactique une fois par jour pendant la grossesse.,

les Macrolides ne sont pas des agents de première intention pour les infections urinaires pendant la grossesse. Cependant, ils sont bien tolérés par la mère et le fœtus

triméthoprime-sulfaméthoxazole est un médicament sûr pour traiter les infections urinaires au cours du deuxième trimestre. Le triméthoprime est un antagoniste de l’acide folique et a été associé à un risque accru de malformations congénitales lorsqu’il est pris au cours du premier trimestre au cours de l’organogenèse. Les sulfamides sont évités à terme car ils déplacent la bilirubine de son site de liaison chez le nouveau-né, ce qui donne un risque théorique de kernicterus.,

le traitement Chirurgical

soins Chirurgicaux est rarement indiquée. La cystoscopie peut aider à établir le diagnostic de diverticule urétral ou vésical, de calculs vésicaux, de syndrome urétral, de traumatisme des voies urinaires inférieures, de cystite interstitielle ou de cancer de la vessie.

un stent rétrograde ou un tube de néphrostomie percutanée doit être placé pour soulager les coliques urétérales ou décompresser un système collecteur infecté obstrué. Des procédures plus invasives, telles que l’extraction de la pierre urétéroscopique, sont rarement indiquées., La lithotripsie par ondes de choc extracorporelles (ESWL) est contre-indiquée pendant la grossesse.

chez le patient rare pour lequel un traitement chirurgical invasif est indiqué, l’opération doit être planifiée pour le deuxième trimestre. L’intervention chirurgicale au cours du premier trimestre est associée à un risque accru de fausse couche; la chirurgie au troisième trimestre est associée à un risque accru de travail prématuré. Une intervention chirurgicale urgente au troisième trimestre devrait coïncider avec l’accouchement du fœtus.