L’insertion vélamenteuse

l’insertion vélamenteuse du cordon ombilical

caractéristiques Cliniques et de l’incidence

l’insertion vélamenteuse du cordon ombilical se réfère à l’insertion du cordon dans les membranes plutôt que directement dans le placenta. Les vaisseaux fœtaux traversent ensuite les membranes librement, sans protection par la gelée de Wharton ou le tissu placentaire, pour s’insérer dans le placenta (Figure 1). Lorsque les vaisseaux vélamenteux recouvrent le col de l’utérus, la condition est connue sous le nom de vasa previa., Dans vasa previa, la rupture spontanée ou artificielle des membranes comporte un risque extrêmement élevé d’exsanguination fœtale et de mort.

la Figure 1.

Lorsqu’une insertion vélamenteuse se produit loin du col de l’utérus (c’est à dire, quand il n’y a pas de vasa previa), la plupart des grossesses se déroulent normalement sans complications. Parfois, cependant, une restriction de la croissance intra-utérine peut survenir. En outre, rarement, les vaisseaux vélamenteux qui ne sont pas dans le segment inférieur de l’utérus peuvent se rompre spontanément, entraînant la mort fœtale. Cependant, ce qui est extrêmement rare.

lorsque l’insertion de cordon vélamenteux est présente dans une grossesse jumelle monochorionique, il peut y avoir un partage placentaire inégal avec des risques de restriction de croissance et de mort chez le jumeau dont le cordon s’insère dans les membranes., En outre, l’insertion de cordon vélamenteux dans une grossesse gémellaire monochorionique augmente le risque de syndrome transfusionnel jumeau-jumeau. L’insertion de cordon vélamenteux peut également exister en association avec des anomalies chromosomiques et des syndromes, et en association avec des anomalies fœtales.

l’insertion Velamenteuse survient dans environ 1% de toutes les grossesses. L’insertion de cordon velamenteux est plus fréquente chez les grossesses multifétales, et il a été estimé qu’elle se produit dans jusqu’à 10% des grossesses gémellaires, avec une incidence croissante avec l’augmentation du nombre de fœtus dans une gestation multifétale.,

diagnostic et diagnostic différentiel

établir le diagnostic

l’étalon-or pour le diagnostic de l’insertion vélamenteuse du cordon est basé sur l’inspection du placenta et du cordon après l’accouchement. Lorsque l’insertion du cordon est spécifiquement recherchée à l’aide d’une échographie prénatale, l’insertion vélamenteuse peut être diagnostiquée prénatalement. En l’absence d’échographie prénatale, il n’est pas possible de poser le diagnostic avant l’accouchement placentaire., L’insertion velamenteuse doit également être suspectée lorsque le cordon avulse facilement du placenta au troisième stade du travail avec peu de traction.

l’apparence ultrasonore d’une insertion vélamenteuse est celle d’un cordon qui ne s’insère pas au centre du placenta. Généralement, l’emplacement de l’insertion du cordon dans le corps placentaire est possible en utilisant l’échographie prénatale, en particulier si la couleur ou le Doppler de puissance sont utilisés. Ne pas reconnaître cela suggère fortement une insertion vélamenteuse., En utilisant une combinaison d’ultrasons à échelle de gris et de couleur, de puissance et de Doppler à ondes pulsées, on peut déterminer que le cordon s’insère directement dans les membranes.

l’apparition sur les ultrasons à échelle de gris est de structures linéaires écholucentes courant le long de la paroi utérine et se terminant au bord du placenta. Couleur et puissance Doppler révélera flux à travers ces structures. Le Doppler à onde pulsée démontrera un signal artériel ou veineux ombilical fœtal à travers ces structures, confirmant les vaisseaux fœtaux.,

diagnostic Différentiel

Le diagnostic différentiel inclut marginal cordon d’insertion. En cela, le cordon s’insère dans la marge du placenta dans le tissu placentaire et pas dans les membranes. L’insertion de cordon Marginal n’est associée à aucun risque accru. En outre, la séparation chorioamniotique ou l’hémorragie sous-chorionique peuvent être confondues avec l’insertion velamenteuse. Dans ces cas, le Doppler ne révélera généralement aucun écoulement à travers les structures écholucentes. Même lorsque l’écoulement existe, il ne devrait pas avoir de forme d’onde artérielle ou veineuse ombilicale lors de l’examen Doppler pulsé.,

Gestion

Antepartum

En l’absence de vasa prævia, l’insertion vélamenteuse comporte un risque minimal. Une échographie détaillée doit être effectuée à environ 20 semaines pour exclure les anomalies fœtales associées. En raison du risque de restriction de croissance associée, des échographies de croissance en série doivent être effectuées toutes les 4 semaines à partir d’environ 28 semaines de gestation. Lorsque l’insertion velamenteuse existe dans une grossesse jumelle monochorionique, il faut prendre soin d’évaluer les fœtus à intervalles réguliers pour un partage placentaire inégal.,

la patiente doit signaler immédiatement si elle présente une diminution des mouvements fœtaux ou des saignements vaginaux. La question de savoir si les patients présentant une insertion vélamenteuse doivent faire l’objet d’une surveillance fœtale hebdomadaire (profil biophysique ou tests de non-stress) est discutable. Dans les cas associés à une restriction de la croissance fœtale, des tests fœtaux devraient être utilisés. Dans le cas contraire, les soins obstétricaux doivent être pratiqués de manière courante, sauf dans les cas où l’insertion velamenteuse recouvre le col de l’utérus (c’est-à-dire vasa previa)., Dans de tels cas, le patient devrait être admis à l’hôpital à environ 32 semaines, avec l’accouchement par césarienne élective prévu pour 35 semaines, ou immédiatement si les membranes se rompent, des saignements se produisent ou le travail s’ensuit.

intra-partum

lorsque l’insertion velamenteuse est connue avant le début du travail, une surveillance électronique continue de la fréquence cardiaque fœtale doit être effectuée pendant le travail. En présence d’un traçage de la fréquence cardiaque fœtale de catégorie 3 ou persistante de catégorie 2, l’accouchement par césarienne doit être envisagé.,

post-partum

Si l’insertion du cordon velamenteux est connue avant l’accouchement, des précautions doivent être prises lors de l’accouchement pour minimiser le risque d’avulsion du cordon. Tout doit être fait pour éviter une traction excessive avant la séparation placentaire. Cependant, si le cordon est avulsé pendant la troisième étape du travail, une ablation manuelle du placenta peut être nécessaire.

Complications

le risque le plus élevé d’insertion velamenteuse se produit avec un VAA previa. En l’absence de vasa praevia, les complications sont rares., Lorsque l’insertion vélamenteuse se produit avec une grossesse jumelle monochorionique, une restriction de croissance ou un syndrome de transfusion jumelle peut survenir. En outre, le placenta conservé peut survenir chez les patients présentant une insertion vélamenteuse. Chez ces patients, des précautions doivent être prises pour éviter une traction excessive du cordon. Lorsque l’avulsion du cordon se produit, il peut y avoir un placenta retenu avec le risque d’hémorragie post-partum.,

pronostic et issue

issue fœtale/néonatale

l’insertion Vélamenteuse du cordon ombilical est généralement associée à un excellent pronostic tant qu’il n’y a pas de vaisseaux fœtaux recouvrant le col de l’utérus. La mort fœtale ou une hémorragie peut survenir avec vasa previa.

Impact sur la santé à long terme de la mère

B. l’insertion du cordon Velamenteux en soi ne devrait pas avoir D’impact sur la santé à long terme de la mère

quelles sont les preuves pour des recommandations spécifiques de prise en charge et de traitement

Nomiyama, m, Toyota, y, Kawano, H., « Diagnostic prénatal de l’insertion du cordon ombilical vélamenteux et de la Vasa previa avec imagerie Doppler couleur »” Échographie Obstet Gynecol. vol. 12. 1998. pp. 426-429. (Les auteurs ont tenté de déterminer si l’insertion du cordon ombilical pouvait être localisée de manière fiable et cohérente à l’aide d’ultrasons avec Doppler de couleur dans 587 grossesses à 18-20 semaines de gestation. Ils ont obtenu gain de cause dans 586/587 (99,8%) des cas. Le temps moyen pris était de 20 secondes, et 95% du temps l’insertion du cordon a été trouvée en moins de 1 minute., Cette étude démontre que le dépistage de vasa previa peut se faire sans exiger trop de main-d’œuvre, d’équipement ou de temps.)

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