Lithium overdose (Français)
Lithium Toxicity
Lithium Overdose, Lithium Adverse Effect, Lithobid Toxicity, Eskalith Toxicity, Lithium Intoxication
Nephrogenic Diabetes Insipidus, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism, Ebstein’s Anomaly
Description of the problem
What every clinician needs to know
Lithium is available in normal and extended-release preparations.,
c’est un traitement efficace pour le trouble affectif bipolaire avec un mécanisme d’action complexe et incomplet impliquant l’épuisement de l’inositol et éventuellement la dopamine et la sérotonine.
la toxicité Aiguë et la toxicité chronique ont différentes caractéristiques cliniques. La toxicité aiguë présente une détresse gastro-intestinale. La toxicité chronique présente des symptômes neurologiques.
Le Lithium est un métal cationique monovalent manipulé un peu comme le sodium par les reins. L’hyponatrémie provoque la rétention du lithium par le rein.,
Le traitement chronique au lithium peut provoquer une polyurie et une DI néphrogénique, augmentant le risque de toxicité.
Le Lithium a des phases complexes et longues de distribution et d’élimination, qui devraient être prolongées en cas de surdosage.
en cas d’utilisation thérapeutique, la concentration sérique maximale se produit 1 à 2 heures après l’ingestion de préparations normales et 2 à 6 heures ou plus après les préparations à libération prolongée.
Les taux sériques peuvent ne pas être corrélés aux niveaux de toxicité du SNC (« organe cible”).,
l’Objectif du traitement de la toxicité est d’éviter les effets sur le SNC et les effets rénaux, qui prolongent le rétablissement et augmentent la morbidité et la mortalité.
Les effets indésirables de l’utilisation chronique comprennent: DI néphrogénique, troubles thyroïdiens, hyperparathyroïdie, dysfonction rénale de divers types, y compris la polyurie.
caractéristiques cliniques
toxicité aiguë
symptômes: nausées, vomissements, diarrhée, anomalies de L’ECG (anomalies des ondes ST et t, bradycardie, schéma Brugada, QT long).,
avec le temps et l’augmentation de la pénétration du SNC, les symptômes peuvent évoluer pour inclure somnolence, confusion, stupeur, convulsions, coma.
scénarios cliniques: surdosage intentionnel ou involontaire
Les patients naïfs de Lithium n’ont pas de réserves corporelles entières et présentent moins de toxicité que les patients prenant du lithium de façon chronique.
Les Patients prenant du lithium de façon chronique avec un surdosage aigu présentent des symptômes compatibles avec la pénétration et la toxicité du SNC plus tôt à des taux sériques de lithium inférieurs à ceux des patients naïfs de lithium.,
toxicité chronique
scénarios cliniques: utilisation thérapeutique du lithium avec nouvelle déshydratation, aggravation du DFG, augmentation de la dose, hyponatrémie, nouveau médicament introduit avec interaction, restriction du sel.
médicaments connus pour augmenter significativement les taux sériques de lithium: diurétiques thiazidiques, diurétiques de l’Anse, inhibiteurs de l’ECA, AINS.
la Neurotoxicité peut être irréversible.
effets indésirables
DI néphrogénique souvent sous-reconnus jusqu’à ce que le patient sans accès libre à l’eau.
maladie de la thyroïde: l’hypothyroïdie est plus fréquente que l’hyperthyroïdie.,
hyperparathyroïdie avec calcium sérique élevé.
L’anomalie D’Ebstein survient plus fréquemment chez les nourrissons exposés in utero.
points clés de gestion
reconnaître le problème.
exclure le diagnostic différentiel.
hydratation avec une solution saline normale.
Corriger les anomalies électrolytiques.
envisager la décontamination GI avec irrigation intestinale entière (WBI) dans certains cas.
soins de soutien symptomatiques.
envisager une hémodialyse chez les patients répondant aux critères.
déterminer si le patient doit recommencer à utiliser le lithium ou cesser son utilisation une fois la toxicité résolue.,
gestion des urgences
ABC
IV hydratation des liquides avec une solution saline normale, car les patients sont souvent à court de volume.
Il n’y a pas d’antidote spécifique, mais il faut considérer L’IBM et l’hémodialyse dans certains cas.
benzodiazépines pour les convulsions, barbituriques si réfractaires.
points de prise en charge à ne pas manquer
envisager de prendre en compte L’IVG pour les ingestions importantes de préparations à libération prolongée.
Indications pour l’hémodialyse: toxicité modérée à sévère (p. ex. altération de l’état mental et autres manifestations de toxicité du SNC), insuffisance rénale, patient incapable de tolérer un traitement salin normal (p. ex.,, insuffisance cardiaque congestive, maladie du foie).
diagnostic
critères et tests diagnostiques
signes et symptômes cliniques compatibles avec la toxicité du lithium.
concentration sérique de lithium (recueillie dans un tube sans lithium).
études sur les électrolytes sériques et la fonction rénale.
mesures de la production D’Urine pour identifier une DI néphrogénique potentielle.
taux sériques de salicylate et d’acétaminophène (en cas de surdosage intentionnel, pour exclure la co-ingestion).
tests de Diagnostic comme indiqué pour exclure le diagnostic différentiel.,
valeurs normales de laboratoire
concentration de lithium sérique thérapeutique controversée, mais d’environ 0,5 – 1,2 mmol / L (à l’état d’équilibre).
idéalement, l’objectif thérapeutique devrait être la mesure du niveau de lithium cérébral, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour définir le niveau de lithium cérébral thérapeutique et son utilité clinique dans le traitement et le surdosage.
Lithium avec un temps de distribution complexe et long aux organes cibles.,
la toxicité se produit souvent lorsque le taux sérique est supérieur à la plage thérapeutique, mais compte tenu de la pharmacocinétique de distribution complexe, la présentation clinique est plus importante que le taux sérique pour envisager un traitement.
le niveau peut continuer à augmenter pendant plus d’un jour après l’ingestion d’un produit à libération prolongée.
les niveaux sériques de lithium peuvent ne pas être bien corrélés avec les niveaux du SNC ou la toxicité après un surdosage.
la demi-vie d’élimination du Lithium est plus longue chez les personnes âgées et celles qui prennent du lithium de manière chronique.
la leucocytose est observée après exposition au lithium, prédominance des granulocytes.,
établir le diagnostic
concentration sérique élevée de lithium, signes et symptômes de toxicité du lithium, autres causes potentielles exclues et amélioration avec le traitement.
si le patient a une concentration sérique élevée de lithium sans signes compatibles avec la toxicité, considérez que (1) a été prélevé avant la distribution du médicament dans le sérum et dans les grands organes (SNC), et (2) a été prélevé dans un tube d’héparine lithiée, provoquant une fausse élévation de la concentration de lithium rapportée.,
diagnostic différentiel
pour la toxicité chronique ou aiguë sur chronique
Remarque: Comme le lithium a un indice thérapeutique étroit, les taux sériques et les taux du SNC ne sont pas toujours bien corrélés. Il peut être particulièrement difficile de distinguer les patients qui prennent du lithium thérapeutiquement et qui ont une méningite avec une toxicité chronique du lithium.
infection du SNC (p. ex. méningite) (altération de l’état mental, tremblements, rigidité, leucocytose, convulsions).
syndrome sérotoninergique (état mental altéré, tremblement, rigidité).
syndrome malin des neuroleptiques (état mental altéré, tremblements, rigidité).,
Malignant catatonia (altered mental status, tremor, rigidity).
Dystonic reaction (tremor, rigidity).
Strychnine toxicity (tremor, rigidity).
Carisoprodol, tricyclic antidepressant, antipsychotic agent toxicity (altered mental status, tremor, myoclonus).
GABA agonist withdrawal (e.g., ethanol, benzodiazepine, barbiturate, carisoprodol) (altered mental status, tremor, seizure).
Thiamine deficiency (ataxia, nystagmus, altered mental status).
Urosepsis (altered mental status, leukocytosis).,
pour la toxicité aiguë
gastro-entérite virale ou bactérienne (nausées, vomissements, diarrhée, leucocytose).
tests de confirmation
niveaux de lithium en série.
envisager CT cerveau, ponction lombaire, EEG.
considérez les enzymes cardiaques et l’échocardiogramme pour exclure l’infarctus du myocarde en cas D’ECG anormal et de toxicité au lithium
en question, ou chez les patients à haut risque.
en cas de signes cliniques d’hypothyroïdie ou d’hyperthyroïdie, obtenir de la TSH sérique.,
traitement spécifique
traitement de première intention
vomissements forcés non recommandés (les patients présentant une toxicité aiguë présentent souvent des vomissements de toute façon, un risque d’aspiration avec un état mental altéré, aucun bénéfice prouvé).
lavage gastrique d’utilité limitée et non recommandé dans la plupart des cas.
Le charbon actif ne lie pas bien le lithium et n’est pas recommandé.
WBI diminue les taux sériques de lithium après l’ingestion de préparations à libération prolongée et est recommandé après un surdosage important de cette formulation si aucune contre-indication n’existe (par exemple, obstruction, iléus).,
IV hydratation avec une solution saline normale, car l’hydratation augmente la perfusion dans les reins et augmente donc la sécrétion de lithium, et le sodium augmente l’excrétion rénale du lithium.
le SPS (Kayexalate®) augmente l’élimination fécale du lithium et diminue les concentrations sériques de lithium, mais diminue également le potassium sérique. Inconnu si ce traitement modifie les résultats cliniques après un surdosage.
inconnu si la coadministration de potassium IV diminue la quantité de lithium éliminée avant l’absorption. Non recommandé pour une utilisation de routine, sauf si l’hyperkaliémie concomitante nécessite un traitement.,
médicaments et dosages
WBI: la solution de polyéthylène glycol PO (par exemple GoLytely®, Colyte®), 2 L / H PO ou par sonde nasogastrique pendant 5 heures diminue la surface de l’adulte sous la courbe de concentration sérique de lithium après l’ingestion aiguë de préparations à libération prolongée. Contre-indications à WBI: obstruction intestinale, iléus. Effets indésirables attendus de l’inconfort abdominal et de la diarrhée aqueuse.
solution saline normale IV: bolus Initial de 1 à 2 L chez les adultes déshydratés; 1,5 à 2 fois le taux d’entretien normal raisonnable., Une hydratation saline normale trop agressive peut provoquer une hypernatrémie chez les personnes atteintes de DI néphrogénique subclinique. Suivre les taux sériques de sodium pour guider le traitement (si faible = facteur de risque de toxicité du lithium; si élevé = rechercher d’autres signes de DI néphrogénique). Suivre la créatinine sérique (devrait améliorer si l’élévation liée à la déshydratation lors de la présentation).
SPS (Kayexalate®) dose optimale inconnue. Dans une petite étude prospective chez l’homme, 857 mg/kg de SPS ont été administrés en toute sécurité dans L’heure suivant l’ingestion de lithium et ont diminué l’absorption du lithium. Données humaines insuffisantes pour recommander une utilisation courante.,
cas réfractaires
Le Lithium a des propriétés propices à l’hémodialyse (Vd = 0,4 – 1,4 L / kg, liaison négligeable aux protéines, MW = 6,94 daltons), et l’hémodialyse est efficace pour éliminer le lithium.
recommander une hémodialyse: toxicité modérée à sévère (p. ex. altération de l’état mental), insuffisance rénale, patient incapable de tolérer un traitement salin normal (p. ex. ICC, maladie du foie). Mais pas d’indications rigides établies sur la base d’études.,
le taux sérique de lithium devrait rebondir dans les 6 à 8 heures suivant l’hémodialyse, car le lithium est extrait des tissus cibles vers le bas de son gradient de concentration (Objectif du traitement). Par conséquent, une hémodialyse répétée est souvent nécessaire.
bien qu’une ligne directrice approximative de la concentration sérique de lithium> 4,0 mmol/l en Toxicité aiguë ou> 2,5 mmol / L en Toxicité chronique ait été proposée, l’état clinique, et non la concentration sérique de lithium, devrait guider le traitement.,
L’hémodialyse au Bicarbonate peut empêcher le lithium d’être entraîné dans les cellules par l’antiporter sodium-hydrogène, comme cela se produit probablement lors de l’hémodialyse à l’acétate.
chez les patients incapables de tolérer une hémodialyse due à une hypotension, l’hémodialyse veino-veineuse continue élimine également efficacement le lithium, mais à un rythme continu plus lent.
surveillance de la maladie, suivi et élimination
réponse attendue au traitement
on s’attend à ce que les Patients souffrant d’une toxicité aiguë sans réserves corporelles entières s’améliorent cliniquement rapidement (heures à jours) avec le traitement.,
Les Patients présentant des réserves corporelles entières et une ingestion aiguë (Toxicité aiguë sur chronique) ou une toxicité chronique prennent souvent des jours à des semaines pour se rétablir complètement cliniquement.
la neurotoxicité peut être irréversible après une toxicité aiguë ou chronique.
la demi-vie d’élimination en toxicité varie considérablement (moyenne 12,9 – 50,1 h).
diagnostic Incorrect
lithium sérique indétectable chez le patient naïf de lithium ou taux sérique thérapeutique chez le patient prenant du lithium.
aucune amélioration clinique ou aggravation de l’état.,
signes et symptômes cliniques non compatibles avec la toxicité aiguë ou chronique du lithium.
suivi
psychiatrie pour le choix d’un autre médicament si le patient n’est plus candidat à l’utilisation du lithium, car une diminution de la clairance de la créatinine est une contre-indication relative au traitement au lithium.
surveillance régulière des concentrations de médicaments et des signes / symptômes de toxicité et d’effets indésirables si le lithium est poursuivi.
envisager une évaluation neurologique pour les complications neurologiques persistantes.
thérapie physique et / ou ergothérapie au besoin pour la réadaptation ou les complications neurologiques persistantes.,
Physiopathologie
le Lithium est principalement excrété par les reins comme un libre-ion.
dans des circonstances normales, il est réabsorbé dans le tubule proximal et manipulé par le rein comme le sodium.
Le Lithium est connu pour provoquer un certain nombre d’effets indésirables sur les reins à des fins thérapeutiques (p. ex. oligurie, polyurie, acidose tubulaire rénale, néphropathie, DI néphrogénique, diminution de la clairance de la créatinine, maladie rénale terminale).
de nombreux états de maladie rénale induits par le lithium rendent les reins plus susceptibles de retenir le lithium et de contribuer à la toxicité.,
le mécanisme par lequel le lithium provoque une neurotoxicité n’est pas connu, mais peut être lié à son transport à travers les canaux ioniques du sodium ou à des effets thérapeutiques exagérés, qui n’ont pas non plus été complètement découverts.
Le Lithium se concentre dans la thyroïde et interfère avec son métabolisme, provoquant généralement une hypothyroïdie, qui peut être subclinique.
épidémiologie
Les patients âgés sont plus à risque de toxicité du lithium en raison de la diminution du DFG.
risque accru d’hypothyroïdie si le lithium est associé au valproate ou à la carbamazépine.,
aucune différence de sexe ou de race et prédisposition à la toxicité du lithium.
pronostic
le silence est défini par une nouvelle neurotoxicité irréversible après l’arrêt du lithium pendant 2 mois ou plus.
la toxicité cérébelleuse est la neurotoxicité permanente la plus courante, probablement due à la démyélinisation.
Une fois la toxicité du lithium résolue, une insuffisance rénale peut persister.
considérations spéciales pour les professionnels infirmiers et paramédicaux.
NA
quelles sont les preuves?,
(décrit comment l’effet thérapeutique du lithium dans le trouble affectif bipolaire se rapporte à l’inositol.)
(décrit comment le récepteur de la dopamine D1 peut jouer un rôle dans l »effet thérapeutique du lithium dans le trouble affectif bipolaire.)
(a étudié comment le polymorphisme génique dans les gènes des récepteurs de la sérotonine peut jouer un rôle dans le traitement du lithium pour le trouble affectif bipolaire.)
(examine et résume la littérature vaste et variée concernant la pharmacologie et la pharmacodynamique du lithium, y compris les interactions médicamenteuses.,)
(examine la littérature concernant la spectroscopie de résonance magnétique nucléaire du lithium cérébral et les résultats lorsque ces concentrations cérébrales sont comparées aux concentrations sériques de lithium dans l’utilisation thérapeutique du lithium.)
(décrit l’élimination du lithium chez un groupe de patients présentant une toxicité au lithium chez lesquels une hémodialyse a été recommandée mais n’a pas été réalisée.)
(décrit la pharmacocinétique de deux préparations de lithium à libération prolongée.,)
(décrit un cas de toxicité du lithium associé à des anomalies transitoires de L’ECG compatibles avec une ischémie cardiaque, mais avec une troponine et un échocardiogramme normaux.)
(étude de cas et examen de la littérature sur les effets indésirables néonatals après une exposition in utero au lithium, y compris l »anomalie d » Ebstein.)
diagnostic
(examine la relation entre les concentrations sériques de lithium et les niveaux de lithium de l’organe cible (cerveau) à l’aide de la spectroscopie par résonance magnétique.,)
(étude de la pharmacocinétique du lithium chez deux patients après ingestion intentionnelle massive de préparations à libération prolongée.)
(examine 68 cas de surdosage de lithium et Contraste les niveaux sériques de lithium et le degré de toxicité chez les patients présentant une toxicité aiguë et aiguë sur chronique.)
(Une étude visant à déterminer une relation dose-réponse entre le lithium et la production de granulocytes a révélé que des doses adéquates pour produire un taux sérique de lithium de 0,55 mmol/L sont suffisantes pour induire une granulocytose.,)
(décrit un cas de toxicité du lithium associé à des anomalies transitoires de L’ECG compatibles avec une ischémie cardiaque, mais avec une troponine et un échocardiogramme normaux.)
traitement spécifique
(Cette étude in vitro démontre que le charbon actif lie le lithium dans l’eau, mais ils ne se lient pas de manière significative dans le liquide gastrique simulé.)
(dans cette étude, le charbon actif n’a pas réduit les niveaux de lithium sérique chez les souris présentant une toxicité aiguë, mais le polystyrène sulfonate de sodium a réduit les niveaux de lithium sérique de manière significative.,)
(dans cette petite étude chez l’homme, il a été démontré que l’irrigation intestinale entière diminuait la surface sous la courbe de concentration sérique de lithium et la concentration sérique moyenne de lithium lorsqu’elle était administrée 1 heure après une préparation de lithium à libération prolongée.)
(un rapport de cas de toxicité du lithium avec un accent sur la toxicité chez les patients chroniquement sur le lithium et leur fonction rénale et les exigences uniques concernant le traitement.,)
(dans cette petite étude humaine, des volontaires sains ont connu une diminution de l’absorption du lithium après une dose unique de lithium suivie de polystyrène sulfonate de sodium, et aucune hypokaliémie n’a été notée.)
(examine 14 cas d’intoxication au lithium chez des patients ayant reçu une hémodialyse et commente les indications d’hémodialyse sur la base des informations obtenues.,)
(examine les cas de toxicité du lithium avec et sans hémodialyse après que l’hémodialyse a été recommandée par un centre antipoison, et alors que le résultat de la rétention d’hémodialyse a entraîné un décès, d’autres patients se sont rétablis sans le traitement.,)
(un cas de toxicité du lithium traité par hémodialyse et illustre comment la concentration sérique de lithium ne correspond pas bien aux signes cliniques de toxicité)
(examine un cas de toxicité du lithium dans lequel l’hémodialyse au bicarbonate et à l’acétate a été utilisée et compare les différences entre les deux types de dialysat dans la toxicité du lithium.)
(décrit un cas de toxicité du lithium dans lequel une hémodialyse veineuse continue a été utilisée avec succès, y compris des calculs de la clairance du lithium et des concentrations sériques de lithium dans le sérum.,)
Surveillance, suivi et élimination de la maladie
(examine 90 cas de neurotoxicité irréversible associée au lithium et discute des manifestations cliniques.)
(examine les cas de toxicité du lithium avec et sans hémodialyse après que l’hémodialyse a été recommandée par un centre antipoison, et la pharmacocinétique est caractérisée chez les patients toxiques au lithium sans hémodialyse.)
(un examen qui fait des recommandations pour surveiller la fonction rénale des patients prenant du lithium.,)
(examine un grand nombre de cas de patients atteints de trouble affectif bipolaire avec et sans hypothyroïdie et rapporte des rapports de cotes d’hypothyroïdie associés à l’utilisation de lithium, de carbamazépine et de valproate.)
(examine la littérature et fait des recommandations concernant le traitement de l’hypothyroïdie chez les patients utilisant du lithium thérapeutiquement.)
(Une étude examinant la fonction rénale de 61 patients prenant du lithium à des fins thérapeutiques sur une moyenne de 11,5 ans.,)
(un rapport de cas de toxicité du lithium avec un accent sur la toxicité chez les patients chroniquement sur le lithium et leur fonction rénale et les exigences uniques concernant le traitement.)