Lymphadénopathie (Français)
I. problème/Condition.
Voir Figure 1.
la Figure 1.
distribution clinique.
une Adénopathie peut être localisée ou généralisée, mais avec un certain chevauchement. La catégorie peut être bénigne ou maligne. L’adénopathie maligne peut être primaire ou métastatique., Les facteurs cliniques indiquant une pathologie bénigne comprennent la taille <1 cm, l’absence de nattes, l’âge <40, la consistance molle, les sites impliqués autres que les zones supraclaviculaires ou épitrochléaires isolées, la preuve d’une étiologie prédisposante inflammatoire/infectieuse potentielle et l’absence de symptômes B.
Si l’étiologie n’est pas claire à partir des antécédents et de l’état physique, il est prudent d’observer une adénopathie localisée pendant 4 semaines avant de commencer un travail diagnostique, à condition que le risque d’adénopathie maligne soit faible., Si l’adénopathie est généralisée, alors un historique étendu devrait être recherché pour guider l’intervention, et une biopsie initiée s’il n’y a pas d’infection/inflammation systémique ou de facteurs comme les médicaments causatifs.
en cas d’adénopathie localisée inexpliquée, des études indiquent que l’incidence de malignité est de 0% chez les ganglions de moins de 1×1 cm, d’environ 8% chez les ganglions de plus de 1×1 cm et de près de 38% chez les ganglions de plus de 1,5×1,5 cm. En ce qui concerne l’âge et l’adénopathie localisée inexpliquée, l’incidence semble être d’environ 0,4% chez les personnes de moins de 40 ans et d’environ 4% chez celles de plus de 40 ans., Les ganglions supraclaviculaires isolés ont un risque élevé d’être malins avec environ 90% chez les personnes âgées de plus de 40 ans et encore environ 25% chez les moins de 40 ans.
des règles prédictives basées sur certains de ces résultats épidémiologiques ont été utilisées dans la sélection des patients pour la biopsie des ganglions lymphatiques. Cet article guidera le clinicien à décider quand travailler et comment travailler jusqu’à lymphadénopathie localisée ou généralisée. Il a été démontré que l’aiguillage vers une clinique dédiée à la lymphadénopathie améliore la précision du diagnostic et le délai d’intervention.
A., Quel est le diagnostic différentiel pour ce problème?
lymphadénopathie localisée:
-
infections régionales comme la cellulite, la maladie des griffes du chat, les oreillons
-
Infections sexuellement transmissibles y compris le chancre, la LGV
-
maladie de Lyme, tularémie, typhus, peste bubonique
-
adénopathie maligne provenant d’organes régionaux (p. ex.,Infections comme Toxoplasma Gondii, syphilis secondaire, hépatite B, HTLV-1, CMV
-
troubles du stockage comme la maladie de Gaucher
-
autres: Maladie de Castleman, maladie de Kikuchi, histoplasmose, coccidiomycose
lymphadénopathie généralisée avec splénomégalie:
-
mononucléose infectieuse
-
leucémie lymphoïde chronique
-
lymphome
-
tuberculose miliaire
-
syndrome d’immunodéficience acquise
-
maladies vasculaires du collagène
B., Décrivez une approche/méthode diagnostique au patient avec ce problème.
Un historique complet est important. Cela devrait inclure la durée de la maladie, la présence de symptômes locaux tels que la douleur, les antécédents de traumatisme/éruption cutanée, la fièvre, la perte de poids, les médicaments, les antécédents de voyage, les symptômes spécifiques à un organe comme la toux/saignement gastro-intestinal, l’exposition à des toxines environnementales, les antécédents professionnels, le contact avec des animaux et
informations historiques importantes dans le diagnostic de ce problème.
Voir Figure 2.
Figure 2.,
architecture des ganglions lymphatiques à faible puissance (X20) montrant des follicules intacts et des sinusoïdes médullaires normaux (H E E).,
antécédents professionnels-chasseurs et trappeurs (maladie de Lyme), tularémie
antécédents de voyage – peste bubonique, histoplasmose
antécédents D’exposition – maladie des rayures du chat, Toxoplasma Gondii
Transfusions – CMV
comportement sexuel à haut risque – MST, VIH, VHS, virus de l’hépatite B
nouveaux médicaments – phénytoïne, NPC, sulfamides, inhibiteurs calciques
manœuvres d’examen physique susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer les causes de ce problème.,
See Figure 3.
Figure 3.
Cervical node drainage.
Confirm localized versus generalized lymphadenopathy:
-
With localized adenopathy, the anatomic site can indicate organ/system involved. Always examine for regional malignancies.
-
Left supraclavicular adenopathy – may indicate intrathoracic or abdominal malignancy (Virchow’s node).,
-
adénopathie Péri-ombilicale – peut être observée dans les tumeurs malignes abdominales (nœud de Sœur Mary Joseph).
-
adénopathie Épitrochléaire – LLC, lymphome, mononucléose infectieuse, sarcoïdose, syphilis secondaire, VIH, traumatismes / infections locaux.
-
adénopathie axillaire – maladie des rayures du chat, cancer du sein, mélanome ou cellulite des membres supérieurs.
-
adénopathie inguinale – maladies vénériennes, malignité cervicale / vaginale, mélanome ou cellulite des membres inférieurs.
Voir la Figure 4.
Figure 4.,
algorithme de lymphadénopathie.
confirmer la splénomégalie:
avec une lymphadénopathie généralisée, la présence de splénomégalie indiquera la possibilité de troubles leucémiques, de lymphomes, de tuberculose miliaire, de syndrome d’immunodéficience acquise, de troubles vasculaires du collagène et de syndromes de mononucléose infectieuse.
tests de laboratoire, radiographiques et autres qui sont susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.,
Le bilan Initial doit comprendre les éléments suivants: numération formule sanguine complète avec différentiel, panel métabolique complet, frottis périphérique et radiographie pulmonaire.
Les tests supplémentaires dirigés par l’histoire / symptomatologie peuvent inclure: PPD, écouvillon de gorge, test VIH, test d’anticorps hétérophile, panel d’hépatite, RPR et tests sérologiques, y compris ceux pour la maladie de Lyme, toxoplasmose, CMV, EBV.
la pathologie des ganglions lymphatiques peut être analysée avec plus de précision en utilisant le profilage de L’Expression génique (GEP)., Avec sa capacité à définir la fonction cellulaire globale, il peut caractériser et différencier les tissus au niveau cellulaire. Les lymphomes ont traditionnellement été difficiles à classer à l’aide de marqueurs de surface morphologiques ou de différenciation en grappes (CD). GEP permet une précision diagnostique dans des situations où la morphologie et l’immunohistochimie restent peu concluantes.
la prochaine génération de tests permettant une plus grande précision dans le diagnostic du lymphome est le profilage de l’expression des micro-ARN., Les miARN sont des molécules D’ARN non codantes mesurant environ 21-25 nucléotides de longueur qui fonctionnent pour réguler à la baisse l’expression des gènes. Ces séquences de nucléotides ont un plus grand degré de spécificité tissulaire menant à une meilleure précision diagnostique et à un typage tissulaire plus précis.
C. critères de diagnostic des maladies énumérées ci-dessus.
pour les diagnostics cliniques et les tests de confirmation, voir Tableau I.,y
D., Tests diagnostiques sur-utilisés ou « gaspillés” associés à l’évaluation de ce problème.
Le FNA ne doit être tenté que si les tests non invasifs ne sont pas concluants.
Les tests invasifs des ganglions inguinaux doivent si possible être évités en raison de leur faible rendement diagnostique.
les niveaux ANA et ACE ne sont pas spécifiques et sont mieux évités au lieu de tests de diagnostic plus.
III. gestion pendant le processus de Diagnostic.,
la prise en charge doit être basée sur les résultats du diagnostic initial et peut inclure le traitement des affections infectieuses ou inflammatoires systémiques ou locales. Les traitements empiriques doivent cependant être évités autant que possible.
le syndrome de la veine cave supérieure de la lymphadénopathie médiastinale est une urgence médicale. Cependant, les études ne soutiennent pas la thérapie émergente empirique puisque les résultats sont supérieurs après une biopsie et un traitement définitif.
Les stéroïdes systémiques, en dépit de la confusion potentielle du travail diagnostique vers le haut, devraient être employés pour la compression aiguë de corde ou une poussée de LED.,
B. pièges courants et effets secondaires de la prise en charge de ce problème clinique.
Il n’a pas été démontré que l’utilisation empirique d’antibiotiques pour une adénopathie localisée d’étiologie incertaine modifie les résultats.
évitez l’utilisation de corticostéroïdes car ils peuvent confondre une interprétation ultérieure de la biopsie en raison de leur effet lympholytique.
la sélection du nœud pour l’étude diagnostique est importante. Si possible, évitez les ganglions inguinaux ou axillaires en raison de l’incidence élevée des changements réactifs.
l’approche chirurgicale d’un nœud élargi sélectionné peut impliquer une FNA, une biopsie de cœur ou une biopsie excisionnelle., Échantillonnez le plus grand nœud possible.
toujours envisager une biopsie excisionnelle en cas de suspicion de lymphome. Cela permet de préserver l’architecture diagnostique importante.
L’ANF ne permet d’étudier que la morphologie cellulaire, l’échantillon étant souvent inadéquat pour la cytométrie en flux et l’architecture est absente.
la biopsie de noyau fournit plus d’échantillon permettant l’immunohistochimie et la cytométrie de flux, mais souvent l’architecture est perdue des artefacts d’écrasement.
VII. quelles sont les preuves?
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