Méthode non invasive de prédiction de la pression de coin pulmonaire-capillaire
Phases de la réponse de la pression artérielle à la manœuvre de Valsalva
la manœuvre de Valsalva augmente la pression intrathoracique, diminue le retour veineux vers le cœur et le volume de l’AVC et augmente la pression veineuse. Les tracés de pression artérielle montrent généralement quatre phases distinctes en réponse à la manœuvre de Valsalva.,12 dans la phase 1, la pression artérielle augmente à la suite de la transmission à la périphérie de la pression intrathoracique accrue; dans la phase 2, des réductions des pressions systolique, diastolique et pulsée se produisent à la suite d’une réduction du retour veineux avec une tension continue; la phase 3 commence par la libération de la tension, ce qui entraîne une chute soudaine de la pression artérielle; et dans la phase 4, la pression artérielle dépasse les niveaux de contrôle, avec une pression pulsée élargie.,
une méthode non invasive de détermination de PCWP
notre système non invasif de traitement des impulsions des artères périphériques consiste en un détecteur d’impulsions sous pression et un ensemble de conditionnement (pressuriseur, amplificateur et filtre) qui transmet le contour de l’impulsion artérielle réfléchie de l’un des doigts du patient à un ordinateur personnel. Un embout buccal est relié par un tube à un transducteur de pression qui est connecté à l’ordinateur personnel pour fournir une indication continue de la pression de déformation sur un écran vidéo commandé par le système informatique., Le système de conditionnement du signal fournit un gain continu ajusté par l’opérateur, avec une capacité d’augmenter le signal jusqu’à 500 fois. Ce système a été décrit précédemment.13
la manœuvre de Valsalva a été réalisée en demandant au patient, après une inspiration normale, d’expirer avec suffisamment de force pour élever un marqueur sur le moniteur vidéo d’abord à 10 à 20 mm Hg, puis à 20 à 30 mm Hg, et enfin à 30 à 40 mm Hg, s’il tolérait cette pression., Au cours de ces manœuvres de pratique, les patients ont appris à maintenir la pression en phase de déformation à environ 5 mm Hg tout au long de la phase de déformation. La phase de déformation a été maintenue pendant 10 à 12 secondes. Une petite fuite d’air a été placée dans l’embout buccal pour s’assurer que la pression des voies respiratoires était produite par la cavité thoracique et non par le pharynx., Parmi les patients avec des tubes endotrachéaux en place, la pression intrathoracique a été augmentée par l »application d » un sac d « anesthésie avec une valve de sortie d » occlusion au connecteur du tube endotrachéal du patient, guidé par une surveillance continue de la pression avec un manomètre.
calcul du rapport impulsion-Amplitude
Figure 1.
Figure 1. Informations enregistrées par le système non invasif de traitement du pouls de l’artère périphérique chez un Patient atteint d’une maladie coronarienne Stable.
Les Trois panneaux ont été enregistrés simultanément., Le traçage supérieur affiche la pression intrathoracique générée par la manœuvre de Valsalva sur une base beat-to-beat. Le traçage moyen est le signal vertical unique représentant l’amplitude de l’impulsion artérielle enregistrée par le système de traitement des impulsions de l’artère périphérique. Les lignes horizontales brisées indiquent l’amplitude de la ligne de base (1.0) et 1.2 fois l’amplitude de la ligne de base (1.2). Les lignes verticales brisées indiquent les phases des réponses de la pression artérielle à la manœuvre de Valsalva (voir méthodes)., Le panneau inférieur affiche la forme d’onde artérielle directement enregistrée (échelle à gauche) et la PCWP directement enregistrée (échelle à droite). Les différences dans la longueur de la phase de déformation telle qu’inscrite par le système de traitement et dans la forme d’onde artérielle sont dues à des différences de vitesse du papier. Les moyennes des trois premières et des trois dernières impulsions de la phase de déformation ont été utilisées pour calculer le rapport impulsion-amplitude, qui était égal à 0,42 dans ce cas; cette valeur était corrélée à une PCWP de 7 mm Hg.
Figure 2.
Figure 2., Tracés D’un Patient à la ligne de Base (rapport impulsion-Amplitude , 0,57; PCWP, 14 mm Hg), après L’Administration de nitroglycérine (PAR, 0,39; PCWP, 8 mm Hg) et après Expansion volumique (PAR, 1,06; PCWP, 19 mm Hg).
Les lignes horizontales brisées en haut de chaque tracé indiquent l’amplitude approximative de la ligne de base (1,0) et 1,2 fois l’amplitude de la ligne de base (1,2). A et B indiquent les moyennes des trois premières et des trois dernières impulsions de la phase de déformation, respectivement. Les lignes verticales brisées indiquent les phases des réponses de la pression artérielle à la manœuvre de Valsalva (voir méthodes).,
le rapport de l’amplitude finale (minimale) à l’amplitude initiale (maximale) des trois battements à l’état stationnaire de la phase de déformation, tel qu’inscrit par le système non invasif de traitement des impulsions des artères périphériques, a été défini comme le rapport impulsion-amplitude, comme le montrent les Figures 1 et 2.
inscription de Patients
Les Patients devant subir un cathétérisme cardiaque électif et les patients des unités de soins intensifs médicaux et chirurgicaux qui avaient des cathéters à ballonnet fonctionnels dans l’artère pulmonaire pour la mesure de la PCWP ont été inclus dans l’étude., Le protocole de recherche a été approuvé par le Conseil d’examen institutionnel du Brocktonwest Roxbury Veterans Affairs Medical Center. La procédure a été expliquée et le consentement éclairé a été obtenu de tous les patients.
un total de 34 patients ont été inclus pour l’étude du PCWP et du rapport d’amplitude du pouls., Les 20 premiers patients sélectionnés, le groupe cliniquement stable, n’étaient pas intubés et ne recevaient pas de médicaments vasoactifs; 19 de ces patients présentaient une maladie coronarienne documentée, 10 une hypertension, 3 un diabète sucré, 2 une fibrillation auriculaire et 1 une maladie pulmonaire obstructive chronique., Au cours de l’étude, 15 de ces patients stables ont eu des changements induits dans leur statut hémodynamique, soit une réduction du volume veineux central par l’administration de nitroglycérine sublinguale ou de furosémide oral, soit une expansion du volume veineux central par l’administration de produit de contraste angiographique. Le PCWP et le rapport impulsion-amplitude ont été mesurés en série pour documenter ces changements. Quatorze autres patients, le groupe cliniquement instable, recevaient des médicaments vasoactifs; 12 de ces patients avaient également des trompes endotrachéales en place., Huit de ces patients recevaient des perfusions à faible dose de dopamine, six recevaient des perfusions de nitroglycérine, deux recevaient des perfusions de nitroprussiate de sodium, un recevait une perfusion continue d’aminophylline et un recevait une perfusion continue d’esmolol.
protocole de mesure du PCWP et du rapport impulsion-Amplitude à la ligne de Base
Le PCWP et le rapport impulsion-amplitude ont été mesurés directement simultanément dans des conditions de ligne de base après avoir obtenu le consentement éclairé des patients., La PCWP a été mesurée directement à l’état d’équilibre avec le patient en décubitus dorsal à l’aide d’un cathéter à ballonnet à une lumière à 7 Français (Arrow International, Reading, Pa.) et des transducteurs réutilisables (Medex, Hilliard, Ohio) nivelés à la ligne midaxillaire. La position du coin pulmonaire a été confirmée au Laboratoire de cathétérisme par observation fluoroscopique directe de la pointe du cathéter et par l’apparition d’un traçage typique de la pression du coin. Des pressions moyennes de l’oreillette droite de base ont également été obtenues chez les 14 patients étudiés dans le laboratoire de cathétérisme.,
le même système a été utilisé dans les unités de soins intensifs médicaux et chirurgicaux, sauf que les systèmes de transducteurs pour la mesure du PCWP étaient jetables. Dans les unités de soins intensifs, la forme d’onde n’a été acceptée comme représentative du PCWP que lorsqu’elle présentait des ondes A et v distinctes et un changement distinct de la forme d’onde et de la pression de l’artère pulmonaire., Le rapport impulsion-amplitude a été mesuré en positionnant le détecteur autour d’un doigt d’un bras non encombré et en pressurisant le système de détection et le doigt avec un petit brassard appliqué à l’extérieur, comme décrit ci-dessus et rapporté précédemment.13 un embout buccal fixé à l »appareil par un tube flexible a ensuite été placé dans la bouche du patient en vue de l » exécution de la manœuvre de Valsalva. Chez les patients intubés, le sac d’anesthésie et le moniteur de pression ont été connectés directement à la sonde endotrachéale., La phase de déformation de la manœuvre de Valsalva a été maintenue dans la plage de 30 à 40 mm Hg ou une pression passive dans la plage de 25 à 35 mm Hg a été appliquée à travers la trompe endotrachéale, guidée par un manomètre de pression en ligne, dans la mesure du possible, pendant 10 à 12 secondes.
Observations en série après L’Induction d’altérations hémodynamiques
de la nitroglycérine sublinguale (0,4 mg) a été administrée à des patients sélectionnés, et le PCWP et le rapport d’amplitude du pouls ont été mesurés à nouveau cinq minutes plus tard., Des tests simultanés ont également été effectués après l’administration d’un produit de contraste angiographique, qui a produit une charge volumique intravasculaire (environ 125 ml de Diatrizoate méglumine), lorsqu’il est indiqué dans le cadre de la procédure de diagnostic prévue.
sur les 14 patients évalués dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque, 6 ont été exclus du test avec de la nitroglycérine parce qu’ils étaient considérés comme cliniquement inappropriés, laissant 8 patients pour notre analyse des observations appariées avant et après le défi de la nitroglycérine., Des mesures ont été effectuées après une charge volumique chez 10 des 14 patients étudiés dans le laboratoire de cathétérisme. Pour les six patients qui avaient des études de base au lit dans l »unité de soins intensifs médicaux, ni nitroglycérine ni produit de contraste n » a été administré, mais lorsque le traitement diurétique (40 mg de furosémide par voie orale) a été administré dans le cadre du traitement du patient (comme c « était le cas pour trois patients), la détermination simultanée de la PCWP et du rapport d » amplitude du pouls a été effectuée entre 2,5 et 4 heures plus tard.,
collecte et interprétation des données
Les mesures directes de la PCWP et les mesures non invasives du rapport impulsion-amplitude ont été interprétées en aveugle par deux chercheurs distincts. Les mesures directes du PCWP et les données sur le rapport impulsion-amplitude ont été soumises à un troisième chercheur pour analyse.,
Les tracés du PCWP ont été lus par un cardiologue supervisé qui a été aveuglé aux rapports d’amplitude du pouls, et les tracés du système de traitement du pouls de l’artère périphérique ont été lus pour dériver les valeurs du rapport d’amplitude du pouls par un médecin qui avait de l’expérience dans la lecture de ces tracés et qui a été aveuglé aux résultats du cathétérisme et à la séquence de l’étude.,
analyse de régression
l’analyse de régression linéaire des moindres carrés Standard a été utilisée pour étudier la capacité du rapport impulsion-amplitude à prédire la PCWP correspondant aux valeurs de la ligne de base.14 analyses de régression distinctes ont été effectuées pour les 20 patients cliniquement stables et les 14 patients cliniquement instables. Pour les 15 patients chez qui des altérations de l’état hémodynamique ont été induites au cours de l’étude, la régression du premier changement de la PCWP sur le changement du rapport impulsion-amplitude a été effectuée de la même manière.