Mise à jour 2017 des lignes directrices de la Fleischner Society: prise en charge des Nodules pulmonaires solides
mise à jour 2017 les lignes directrices de la Fleischner Society conseillent une approche moins intensive de la prise en charge de la plupart des petits nodules pulmonaires découverts accidentellement lors de tomodensitogrammes. La Fleischner Society recommande maintenant que les nodules solides de 6 mm ou moins de diamètre chez les adultes à faible risque > 35 ans n’aient généralement pas besoin d’un suivi supplémentaire. Chez les patients à risque élevé, une tomodensitométrie de suivi doit être considérée comme facultative., Les recommandations s’appliquent même si plusieurs nodules pulmonaires solides ≤6 mm sont présents.
les directives précédentes de la Fleischner Society recommandaient l’absence de suivi des nodules solides ≤4 mm chez les patients à faible risque, et une seule tomodensitométrie de suivi en 12 mois chez les patients à haut risque avec des nodules solides ≤4 mm.
le changement peut ne pas sembler beaucoup. Mais les nouvelles lignes directrices devraient éliminer des milliers de tomodensitogrammes de suivi inutiles effectués chaque année chez les quelque 1,5 million de personnes aux États-Unis atteintes de nodules pulmonaires, dont la grande majorité sont inoffensifs., Étant donné que la tomodensitométrie peut rarement causer le cancer, les lignes directrices mises à jour pourraient prévenir quelques cas de cancer qui seraient causés par la tomodensitométrie. (À titre de référence, le risque cumulatif de cancer causé par Le dépistage du cancer du poumon sur 10 ans avec une tomodensitométrie à faible dose a été estimé à 1 sur 2 000.)
le risque moyen de cancer dans les nodules solides ≤6 mm a été estimé à moins de 1%, même chez les gros fumeurs, et le risque chez les non-fumeurs peut être inférieur à 0,15%, ou < 1 sur 6 600.,
la Fleischner Society considère les patients à haut risque s’ils ont des antécédents de tabagisme importants ou d’autres facteurs de risque connus (voir ci-dessous), et à faible risque s’ils n’ont pas ces facteurs. Il est important de noter que les caractéristiques du nodule et du patient contribuent à l’évaluation des risques.
pour les Nodules de 6-8 mm, troisième tomodensitométrie facultative chez les Patients à faible risque
pour les nodules solides de 6-8 mm de diamètre, une seule tomodensitométrie thoracique de suivi à 6-12 mois est conseillée, avec un troisième tomodensitométrie à 18-24 mois à »considérer »., Les éditions précédentes des lignes directrices recommandaient la troisième tomodensitométrie en standard. Les patients à haut risque sont toujours invités à subir un scanner à 18-24 mois si les nodules sont inchangés à 6-12 mois.
que signifie » CT optionnel « ou » considérer CT »?
les directives révisées avertissent que
bien que le risque de cancer chez les nodules inférieurs à 6 mm soit considérablement inférieur à 1%, même chez les patients à haut risque …, une morphologie suspecte, l’emplacement du lobe supérieur ou les deux peuvent augmenter le risque de cancer dans une fourchette de 1% à 5%; par conséquent, un suivi à 12 mois peut être envisagé, en fonction de la comorbidité et des préférences du patient.
Il n’est pas conseillé de scanner avant 12 mois, car
de tels petits nodules, s’ils sont malins, avancent rarement au stade sur 12 mois, alors qu’un examen de suivi à court terme ne montrant aucun changement apparent peut fournir une fausse assurance., »
intervalle plus long conseillé entre les Scans pour les Patients à haut risque
pour les patients à haut risque présentant des nodules solides de 6 à 8 mm, les directives antérieures recommandaient un tomodensitogramme de suivi à 3-6 mois; un intervalle de 6-12 mois est maintenant conseillé. Le raisonnement est similaire à la section précédente (les nodules plus petits ont tendance à croître plus lentement); un balayage trop tôt peut fournir une fausse assurance dans l’intervalle précédant le prochain balayage.
Qu’en est-il des Nodules Subsolides?,
les nodules Subsolides et les nodules partiellement solides peuvent avoir une croissance lente et nécessiter une vigilance accrue de la part des médecins. La prise en charge des nodules pulmonaires subsolides et du verre broyé est examinée ici.
Que faire pour les Nodules solides multiples
le suivi conseillé pour les nodules pulmonaires solides multiples <6 mm de diamètre est le même que pour les nodules simples <6 mm: aucun suivi conseillé pour les patients à faible risque; facultatif tomodensitométrie thoracique en 12 mois pour les patients à risque élevé.,
pour les nodules multiples de 6 à 8 mm, il est conseillé à tous les patients (à risque faible ou élevé) d’obtenir un scanner thoracique de suivi dans les 3 à 6 mois. Il est conseillé aux patients à haut risque de subir une autre tomodensitométrie thoracique à 18-24 mois, tandis qu’une autre doit être « envisagée » à 18-24 mois pour les patients à faible risque. Le nodule le plus suspect devrait guider la gestion et la stratification des risques.
nodules pulmonaires: qui est à faible risque, qui est à risque élevé?,
la Fleischner Society conseille aux médecins d’attribuer le risque selon les catégories proposées par L’American College of Chest Physicians (ACCP):
Le faible risque, qui correspond à un risque estimé de cancer de moins de 5%, est associé au jeune âge, à un tabagisme moindre, à une taille de nodule plus petite, à des marges régulières et à l’emplacement dans une zone autre que le lobe supérieur.
pour estimer le risque élevé, nous recommandons de combiner les catégories ACCP risque intermédiaire (5% -65% de risque) et risque élevé (> 65% de risque)., Les facteurs de risque élevés comprennent l’âge avancé, le tabagisme intense, la taille plus grande des nodules, les marges irrégulières ou spiculées et l’emplacement du lobe supérieur. Les sujets présentant un risque intermédiaire partagent des caractéristiques à risque élevé et faible.
on ne sait pas pourquoi « faible risque » est décrit comme moins de 5% de risque de cancer dans cette section, alors que la Fleischner Society semble considérer que le faible risque est <1% ailleurs dans ses lignes directrices. De nombreux patients considéreraient probablement 1 chance sur 20 d’avoir un cancer (=5%) comme étant inconfortablement élevé.,
Fleischner Society lignes directrices sur les nodules pulmonaires: limites
La Fleischner Society est une collaboration internationale et multidisciplinaire principalement dédiée au diagnostic radiographique des maladies du thorax. Leurs lignes directrices sur la prise en charge radiographique des nodules pulmonaires découverts accidentellement ont défini la norme de soins.
comme pour toute approche de la médecine (algorithmique ou individualisée), les lignes directrices de la société Fleischner contiennent des jugements de valeur intégrés., Le principal d’entre eux est que lorsque le risque de cancer est estimé à moins de 1%, Il est éthique de ne pas offrir de tests supplémentaires. Appliqué aux populations, cela accepte un petit nombre de cancers manqués, en faveur d’épargner des milliers de personnes d’un balayage inutile ou (rarement) nocif.
Les Lignes directrices de la Fleischner Society n’ont jamais été validées prospectivement., Leur autorité découle du consensus d’experts sur la recherche existante sur la progression naturelle des petits nodules pulmonaires, ainsi que de l’imprimatur de la Radiological Society of North America et de L’American College of Chest Physicians. Les lignes directrices » les caractéristiques de performance réelles dans de grandes populations du monde réel-sensibilité, spécificité, taux de faux négatifs (diagnostics de cancer manqués) ou complications résultant de faux positifs scans ne sont pas connues.,
voir le nouveau tableau des lignes directrices de la société Fleischner sur le site Web de RSNA
lignes directrices pour la prise en charge des Nodules pulmonaires accidentels détectés sur les Images CT: de la société Fleischner 2017. Publiée à la veille de l’impression.