Nociception (Français)
douleur somatique référencée
la Nociception résultant de l’une des structures somatiques énumérées précédemment peut être perçue par M. S. ou un patient similaire comme étant à une distance considérable du générateur de douleur, même dans une zone innervée par des nerfs différents de ceux innervant le générateur de douleur. Ceci est connu sous le nom de référence de la douleur. Le terme douleur somatique référée a été utilisé pour décrire ce type de mal de dos (Bogduk, 1992, 1997).
plusieurs mécanismes possibles de référence de la douleur existent., Peut-être l’un des mécanismes les plus importants est le résultat de l’organisation interne de la moelle épinière. Les informations nociceptives transmises par un générateur de douleur sont dispersées par des fibres ascendantes ou descendantes qui composent le tractus dorsolatéral (zone) de Lissauer (voir Chapitre 9). Ces fibres peuvent monter ou descendre plusieurs segments du cordon avant la synapse., Ainsi, l’information nociceptive, entrant à partir de plusieurs segments différents de la moelle épinière, converge vers le même pool interneuronal; par conséquent, ce pool interneuronal reçoit des informations sensorielles primaires provenant de différentes régions somatiques (Fig. 11-3). Plus précisément, les neurones de la corne dorsale dans l’aspect latéral extrême de la corne dorsale ont été trouvés pour recevoir l’entrée d’une grande variété de tissus superficiels et profonds., En fait, les tissus de la colonne vertébrale produisent plus de convergence dans la moelle épinière que les autres tissus, un phénomène appelé hyperconvergence (Gillette, Kramis, & Roberts, 1993). Gillette et ses collègues (1993) ont découvert que les neurones de la peau, de l’articulation Z, des ligaments de la colonne vertébrale et des muscles paraspinaux provoquaient tous le déclenchement des mêmes neurones de la corne dorsale., Cette dispersion des afférents entrants sur des neurones à voies différentes, combinée à la convergence de plusieurs afférents différents sur des neurones à voies simples, diminue très probablement la capacité du SNC à localiser la nociception (Song & Ruppert, 2005; Darby & Cramer, 1994)., En outre, les interneurones excitateurs et inhibiteurs présents dans les lamines I et II de la moelle épinière peuvent être activés par des afférents Non nociceptifs, ainsi que par des voies descendantes, et peuvent également moduler la sortie des neurones de second ordre, modifiant ainsi davantage la capacité du SNC à localiser la nociception. Ce type de dispersion et de convergence peut également être trouvé à la deuxième synapse le long de la voie nociceptive. Cette synapse se produit dans le noyau latéral postérieur ventral du thalamus (voir discussion ultérieure sur la voie de la douleur).,
le noyau thalamique latéral postérieur ventral fait saillie vers le gyrus postcentral du cortex cérébral. La région du dos est représentée sur une petite zone du gyrus postcentral (homoncule sensoriel) du cortex cérébral (voir Fig. 9-15). La petite taille du cortex sensoriel consacré au dos peut également contribuer à la mauvaise localisation de la nociception d’origine spinale (Song & Ruppert, 2005). De plus, les neurones du tractus pour les voies de douleur ascendantes transportent le plus souvent des informations nociceptives provenant de zones cutanées., Par conséquent, lorsque les neurones du tractus sont stimulés au feu, le cortex cérébral (où la conscience consciente de la nociception se produit) peut interpréter l’impulsion comme provenant d’une région cutanée ou d’une autre région récemment blessée. L’une ou l’autre de ces régions peut être éloignée de la structure actuellement endommagée ou enflammée. Ce phénomène est appelé mémoire de la douleur (Carpenter & Sutin, 1983; Wyke, 1987; Nolte, 1988).,
l’existence d’un renvoi de la douleur entre les structures somatiques est documentée depuis un certain temps (Kellgren, 1938; Inman & Saunders, 1944; Hockaday & Whitty, 1967; McCall, Park, & o’Brien, 1979). Le terme douleur somatique référée est actuellement utilisé lorsque l’on discute de la douleur d’origine somatique ressentie éloignée de la structure générant la nociception (encadré 11-5). Ce type de douleur est caractérisé comme terne et douloureux, difficile à localiser et de nature assez constante (Bogduk, 2005)., Pour référence future, ces caractéristiques de la douleur somatique référée sont mises en évidence dans L’encadré 11-6.
une sensibilité accrue à la palpation profonde des muscles du dos et une hyperalgésie des tissus innervés peuvent survenir dans les zones de douleur référée (Weinstein, 1988). Un exemple de douleur somatique référée est la douleur résultant d’une articulation z lombaire enflammée, qui peut se référer à l’aine, à la fesse, au plus grand trochanter du fémur et à l’aspect postérieur de la cuisse, s’étendant jusqu’au genou et s’étendant parfois de manière inférieure au mollet postérieur et latéral de la jambe (Weinstein, 1988; Yukawa, 1997).,
Takebayashi et ses collègues (2001) ont identifié une explication supplémentaire de la douleur se référant à des régions innervées par des nerfs provenant de niveaux rachidiens plus élevés que les nerfs qui fournissent généralement un générateur de douleur particulier. Ces chercheurs ont constaté que, chez le rat, certaines des fibres nerveuses innervant les tissus spinaux proviennent des ganglions de la racine dorsale plusieurs segments au-dessus de ceux aux mêmes niveaux segmentaires que les tissus endommagés. En d’autres termes, certains des nerfs innervant M. S.,L4-5 IVD peut provenir de son L1 ou L2 DRG et référer la douleur dans sa région inguinale (innervée par L1 et L2). Chez le rat, les fibres qui finissent par atteindre les ganglions de la racine dorsale supérieure vont du générateur de douleur d’origine au rami gris communicantes au niveau du générateur de douleur, montent dans la chaîne sympathique, puis traversent un autre ramus communicant gris qui se connecte à une division primaire antérieure au niveau segmentaire supérieur., De là, les fibres traversent L’APD, le nerf spinal, le DRG et la racine dorsale au niveau supérieur avant de synapser dans le segment de la moelle épinière plus supérieur. Ce travail a été soutenu par la recherche animale (également des rats) d’autres (Ohtori et al., 1999, 2001). Par conséquent, l’anulus fibrosus de L’IVD est alimenté par des nerfs provenant de plusieurs segments et des côtés gauche et droit (Nakamura et al., 1996). Bien que d’autres travaux soient nécessaires pour corroborer ces études animales chez l’homme, les résultats sont conformes aux résultats de la recherche clinique montrant qu’environ 4.,1% des patients présentant une protrusion de L’IVD à L4-5 ou L5-S1 ressentent une douleur à l’aine (Yukawa et al., 1997).
le seuil des nocicepteurs est généralement inférieur à celui de la perception de la douleur. Cela peut résulter de la nature polysynaptique des connexions associées à la plupart des nocicepteurs. De nombreuses fibres a-delta et la plupart des fibres C synapsent sur un ou plusieurs interneurones avant d’atteindre les neurones du tractus de la voie ascendante qui transmettront leurs informations au cortex, et chacune de ces connexions interneuronales est un site de modulation possible (inhibition)., Une autre explication possible de la différence de seuils pourrait résulter de la modulation centrale de la nociception par stimulation d’afférents Non nociceptifs (Greenspan, 1997). Par conséquent, l’entrée afférente de l’activité des muscles et des articulations Z, ainsi que la manipulation vertébrale des articulations Z, tend à diminuer la douleur via un mécanisme de type « gate control” (Melzack & Wall, 1965; Kirkaldy-Willis, 1988b) ou via des modifications neuroplasiques qui modifient les circuits nociceptifs (Ianuzzi & Khalsa, 2005)., Les travaux D’Indahl and colleagues (1997) illustrent ce point. Dans une expérience élégante utilisant 29 porcs adolescents, ces chercheurs ont stimulé l’IVD L3-4 tout en enregistrant l’activité musculaire (au moyen d’une électromyographie à l’aiguille) des muscles multifidus et longissimus. La stimulation de L’IVD a créé un nombre accru de potentiels d’action enregistrés à partir des muscles spinaux. Les chercheurs ont ensuite injecté une solution saline physiologique dans L’articulation Z innervée par le même niveau segmentaire. La solution saline physiologique a étiré la capsule articulaire Z. Cela a entraîné une diminution significative de l’activité musculaire., Les auteurs ont conclu que l’étirement de la capsule articulaire z diminuait l’oppression musculaire multifidus (spasme) causée par la douleur résultant des Div (Indahl et al., 1997). Par conséquent, si la douleur était d’origine somatique, M. S. pourrait bénéficier le plus d’un traitement conçu pour favoriser l’activité et le mouvement (Kirkaldy-Willis, 1988b). (Voir la section Modulation dans la moelle épinière pour une explication plus détaillée de la théorie du contrôle de la porte.,) D’un intérêt connexe est que les patients atteints de LBP ont constaté une diminution de la proprioception, mesurée par la difficulté à se tenir debout, puis à s’agenouiller à quatre points 10 fois en 30 secondes (Gill & Callaghan, 1998). Par conséquent, une activité accrue, des mouvements articulaires et des exercices de rééducation et d’entraînement proprioceptif peuvent également aider à améliorer le sens de la position commune de M. S.., Cependant, rappelons que dans certaines circonstances, les mécanorécepteurs peuvent être sensibilisés à la douleur une fois que les lésions tissulaires sont bien établies, probablement au moyen d’une sensibilisation centrale au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière (hyperalgésie mécanique) (Greenspan, 1997). Par conséquent, des précautions doivent également être prises pour éviter de compromettre davantage les tissus endommagés.
Toutes les informations discutées ont été rapidement rappelées avant même que le clinicien n’entre dans la salle d’examen pour voir M. S. tout comme le clinicien entre dans la salle, il se souvient rapidement des voies de transmission de la douleur.,