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DISCUSSION
MTS a été décrit pour la première fois en 1957 lorsqu’il a été noté que 22% des 430 cadavres autopsiés possédaient une variante anatomique dans laquelle une artère iliaque commune droite dominante entraînait une compression de la veine iliaque commune gauche contre la colonne lombaire (1). Plus récemment, une prévalence similaire (22% -24%) de MTS a été signalée dans une analyse rétrospective des tomodensitogrammes (2)., Cette compression est associée à une hyperplasie intimale, ce qui crée un potentiel de stase veineuse et de thrombose subséquente (1). Malgré l’incidence relativement élevée de cette variation anatomique, la prévalence clinique de la TVP liée à la MTS est étonnamment faible, ne survenant que dans 2% à 3% de toutes les TVP des membres inférieurs (3). On pense que ce faible taux d’occurrence pourrait être une sous-estimation de la prévalence réelle due aux diagnostics manqués; le fait qu’il y ait une prédominance de 55,9% pour la TVP du côté gauche semble appuyer cette notion (4).,
l’une des raisons du sous-diagnostic apparent de la MTS peut être la prévalence d’autres facteurs de risque de TVP plus facilement reconnus. La TVP est plus fréquente chez les femmes, et 72% des femmes diagnostiquées avec MTS sont relativement jeunes (âgées de 25 à 50 ans) (3, 5). De plus, ces patientes ont souvent des antécédents d’utilisation de contraceptifs oraux, de grossesse récente ou de voyage prolongé récent. Par conséquent, chez un patient présentant des facteurs de risque identifiables, le bilan diagnostique est souvent interrompu une fois le diagnostic de TVP confirmé., L’incapacité de corriger le substrat anatomique de la MTS pourrait entraîner une récidive de la TVP et des complications supplémentaires, notamment des emboles pulmonaires, une stase veineuse chronique et une rupture de la veine iliaque (28% des patients atteints de rupture de la veine iliaque ont une MTS) (6, 7).
le défaut anatomique associé à la MTS se produit haut dans le bassin, une zone qui n’est pas facilement visualisée par les ultrasons (8). En conséquence, en cas de suspicion de MTS, une venographie de contraste, une imagerie par résonance magnétique ou une échographie intravasculaire doivent être effectuées (9)., Après l’ablation du thrombus, une angiographie tomodensitométrique ou une veinographie par résonance magnétique doit être réalisée pour évaluer le degré de sténose et les effets hémodynamiques de la compression de la veine iliaque (9).
Il est généralement admis que l’anticoagulation à long terme, bien qu’indiquée, n’est pas adéquate pour prévenir les séquelles à long terme chez les patients atteints de MTS et qu’une approche thérapeutique plus invasive est indiquée (5). Plusieurs techniques innovantes historiques ont inclus la création d’élingues tissulaires, le rétropositionnement du vaisseau dominant et le pontage veineux (10-12)., Le pilier de la thérapie a traditionnellement impliqué la réparation ouverte de la veine affectée; cependant, la norme de soin a depuis évolué vers une approche hybride, impliquant la combinaison de thrombolytiques et d’intervention endovasculaire. Moudgill et al et Suwanabol et al recommandent une thrombolyse dirigée par cathéter combinée à une thrombectomie mécanique percutanée (5, 9). Il a également été suggéré qu’un filtre de veine cave inférieure soit placé avant l’intervention des membres inférieurs afin d’éviter une embolisation supplémentaire pendant la thérapie lytique, en particulier chez les personnes ayant de grandes charges de caillots (5).,
Il est généralement recommandé, après la lyse initiale des caillots, de poursuivre la perfusion thrombolytique pendant 24 à 48 heures supplémentaires (9). Une fois les thrombolytiques terminés, un stent intravasculaire doit être déployé dans la zone de compression de la veine iliaque. Une imagerie répétée doit être obtenue pour vérifier que l’endoprothèse est positionnée sur toute la zone de la veine comprimée. Suwanabol et al recommandent l’utilisation de grands stents auto-expansibles (12-14 mm), placés dans l’étendue de la sténose et s’étendant dans la veine cave inférieure, si possible, pour empêcher la migration (9)., Le placement de l’endoprothèse s’est avéré très efficace dans le MTS, avec des taux de perméabilité de la veine iliaque sur 2 ans compris entre 95% et 100% (13). Après la pose de l’endoprothèse, une anticoagulation systémique à long terme est recommandée pendant au moins 6 mois (5). Chez notre patient, nous avons décidé d’arrêter le traitement par la warfarine après 6 mois pour deux raisons. Premièrement, nous pensions que les risques d’anticoagulation chronique l’emportaient sur les avantages, puisque le défaut anatomique sous-jacent avait été corrigé par un stent., Deuxièmement, l’arrêt de la warfarine nous a permis de tester l’hypercoagulabilité, ce qui a pu augmenter le risque de TVP future.