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Le Dr Chris Forsmark est chef de la Division de Gastroentérologie, hépatologie et Nutrition à L’Université de Floride (Gainesville, Floride, États-Unis). Ses intérêts de recherche clinique et clinique portent sur les maladies pancréatiques, en particulier la pancréatite chronique et la mesure de la fonction pancréatique.,

PA: pouvez-vous passer brièvement en revue l’historique des études sur la sécrétion pancréatique pour évaluer la fonction pancréatique?

CF: UNE grande variété de tests ont été développés pour mesurer la fonction pancréatique. Ceux-ci ont souvent commencé comme des outils de recherche clinique pour étudier la physiologie pancréatique, mais ont ensuite évolué vers des tests diagnostiques. La fonction pancréatique peut être mesurée de différentes façons., Nous divisons souvent ces tests en ceux qui mesurent directement la sécrétion pancréatique et ceux qui mesurent indirectement la fonction en évaluant les effets secondaires résultant d’un manque d’enzymes digestives. Ces tests ont également été regroupés en tests invasifs nécessitant un tube ou un endoscope et en tests non invasifs. Le principal test direct de la fonction pancréatique est un test de stimulation hormonale. Dans ce test, un tube oroduodénal est placé et utilisé pour collecter les sécrétions pancréatiques., Un sécrétagogue hormonal (sécrétine ou cholécystokinine ) est administré et les sécrétions pancréatiques sont collectées par le tube et analysées. Lorsque CCK est administré, la production pancréatique de lipase est mesurée; lorsque la sécrétine est administrée, la production pancréatique de bicarbonate est mesurée. Ce type de test n’est pas normalisé et chacun des quelques centres qui effectuent le test a dû définir un protocole et des plages normales.

une Autre approche de la fonction pancréatique test est de mesurer l’effet (ou l’absence) de l’action des enzymes pancréatiques – indirectement à la fonction pancréatique test., La mesure de la graisse fécale est l’une de ces mesures. Il y a également eu littéralement des centaines de variations de ces tests indirects avec la même approche:

1. administrer un substrat qui nécessite des enzymes pancréatiques pour la digestion;

2. mesurer les métabolites du substrat dans les selles, l’urine, le sang ou l’haleine; et

3. établir des plages pour les patients atteints de pancréatite chronique et ceux qui n’en ont pas.,

Tous ces tests partagent un inconvénient majeur – ils ne seront généralement pas positifs tant que le pancréas n’aura pas développé d’insuffisance exocrine – un processus qui prend des années. Ils sont donc susceptibles d’être tout à fait inexacts dans les stades précoces ou moins avancés de la maladie.

PA: Quelle est l’utilité des études sur l’élastase fécale?

CF: ce test mesure la concentration d’élastase dans les selles. Chez les patients atteints de pancréatite chronique avancée, l’administration d’élastase dans le duodénum est réduite., L’élastase peut traverser l’intestin grêle et le côlon sans être métabolisée ou détruite, et peut être mesurée dans l’intestin grêle. Des taux d’élastase fécale inférieurs à 100 µg/g de selles sont présents chez les patients atteints de pancréatite chronique avancée. Le test peut être effectué chez des patients déjà sous traitement enzymatique substitutif car il s’agit généralement de produits porcins et le test mesure l’élastase humaine. Le test est généralement positif chez les sujets présentant une maladie avancée (c’est-à-dire une insuffisance exocrine) mais inexact dans une maladie moins avancée.,

PA: il y avait eu un certain intérêt à mesurer les métabolites des composés de l’acide para-aminobenzoïque (PABA) dégradés par les enzymes pancréatiques.

CF: actuellement, ce test n’a généralement qu’un intérêt historique. Le Bentiromide était administré par voie orale et pouvait être métabolisé par la chymotrypsine pancréatique qui, à son tour, libérait le PABA. Le PABA pourrait être absorbé et éventuellement excrété dans l’urine. De faibles niveaux de PABA détectés dans l’urine impliquaient de faibles niveaux de chymotrypsine pancréatique et, par conséquent, une pancréatite chronique., Le test est inexact dans les maladies moins avancées et le substrat n’est plus disponible pour une utilisation clinique.

PA: Quelle est l’utilité des études d’imagerie pour estimer la fonction pancréatique?

CF: il existe de nombreux tests d’imagerie qui peuvent fournir des informations utiles sur le pancréas et la présence de pancréatite chronique. Ceux-ci comprennent la tomodensitométrie (CT), l’imagerie par résonance magnétique (IRM)/Mr cholangiopancréatographie (MRCP), l’échographie endoscopique (EUS) et d’autres., Le seul test d’imagerie actuellement utilisé pour mesurer la fonction pancréatique est L’IRM avec MRCP et injection de sécrétine. Dans ce test, une IRM et un MRCP sont obtenus, puis le sécrétagogue hormonal est administré. Sur des images MRCP séquentielles, le liquide sécrété par le canal pancréatique et le canal biliaire peut être imagé par IRM, et la quantité relative de liquide produite peut être estimée. L’administration de sécrétine rend le canal pancréatique plus visible sur le MRCP, ce qui améliore sa sensibilité diagnostique., À ce stade, cependant, il n’y a aucune donnée pour soutenir l’hypothèse que l’estimation ou la quantification de la sortie de fluide au MRCP est exacte comme test de diagnostic, bien que plusieurs centres étudient la technique.

PA: pouvez-vous décrire un test de fonction pancréatique endoscopique?

CF: les Patients sont sous sédation de manière standard. La sécrétine humaine synthétique est administrée par voie intraveineuse sous forme de bolus à une dose de 0,2 µg/kg de poids corporel. L’endoscopie est réalisée de manière standard, avec une attention particulière à l’aspiration de tout le liquide existant de l’estomac et du duodénum., L’endoscope est positionné dans le duodénum, en face de la papille majeure. Les aliquotes de liquide duodénal sont collectées 15 min, 30 min, 45 min et 60 min après l’injection de sécrétine. Ces échantillons sont envoyés au laboratoire de l’hôpital pour mesurer la concentration de bicarbonate. La valeur la plus élevée des quatre échantillons est considérée comme la concentration maximale de bicarbonate. Un pic de bicarbonate inférieur à 80 mEq / L est considéré comme anormal. Ce test a une sensibilité très élevée, mais une faible spécificité. Il est le plus utile pour exclure la maladie., En d’autres termes, un test négatif exclut essentiellement la pancréatite chronique, tandis qu’un test positif nécessite une confirmation (généralement avec EUS).

ces techniques ont été développées et standardisées par Darwin Conwell, de la Cleveland Clinic et du Brigham and Women’s Hospital (États-Unis). L’avantage des tests de stimulation hormonale est qu’ils mesurent une diminution de la capacité sécrétoire stimulée maximale, qui commence à diminuer avant que le pancréas ne soit gravement endommagé., En d’autres termes, les résultats de ces tests deviennent anormaux avant que d’autres tests qui détectent des lésions plus avancées du pancréas ne deviennent anormaux (tels que la tomodensitométrie ou la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique).

PA: comment doser les enzymes pancréatiques?

CF: les enzymes pancréatiques peuvent être utilisées pour traiter la douleur pancréatique ou pour traiter l’insuffisance exocrine avec maldigestion., L’utilisation d’enzymes pour traiter la douleur repose sur le fait que certains patients atteints de pancréatite chronique semblent avoir des niveaux très élevés de CCK dans le sang, ce qui produit une stimulation excessive du pancréas. L’administration de sérine protéases (à partir d’enzymes) peut interférer avec la libération de CCK en détruisant un facteur de libération produit dans le duodénum et diminuer cette hyperstimulation. Cela nécessite l’utilisation d’une formulation enzymatique capable de délivrer ces protéases à la partie sensible à la rétroaction de l’intestin grêle (le duodénum et le jéjunum le plus proximal)., Seules les préparations à enrobage Non entérique sont capables d’accomplir cela. Les préparations à enrobage entérique libèrent leurs produits plus en aval. Les préparations à enrobage Non entérique peuvent être détruites par l’acide gastrique; par conséquent, les patients doivent être traités avec un antagoniste des récepteurs H2 ou un inhibiteur de la pompe à protons. La dose typique pour traiter la douleur est l’équivalent de quatre comprimés de pancrélipase (Viokase-16, Axcan Pharma Inc, États-Unis) avec les repas et la nuit, avec suppression de l’acide., Cette thérapie est la plus efficace chez les patients atteints de pancréatite chronique moins avancée (c’est-à-dire sans insuffisance exocrine ou endocrinienne).

la prise en charge de l’insuffisance exocrine utilise généralement les préparations à enrobage entérique, mais les agents à enrobage Non entérique fonctionnent également bien. Il a été estimé qu’environ 30 000 UI de lipase doivent être administrées à chaque repas pour réduire la stéatorrhée à des niveaux insignifiants. Rappelez-vous, la plupart des préparations aux États-Unis et au Canada sont dosées en unités de pharmacopée des États-Unis (USP), qui sont inférieures à UI (1 UI = 3 USP)., Chez les adultes atteints de pancréatite chronique, nous n’essayons généralement pas d’éliminer complètement la stéatorrhée; par conséquent, des doses de 30 000 USP à 60 000 USP sont généralement adéquates, bien que certains patients puissent avoir besoin de plus. Cela se traduit par l’équivalent de trois capsules de pancrélipase (Creon 20, Solvay Pharmaceuticals, États-Unis) avec des repas et une à deux avec des collations, bien que certains patients nécessitent des doses plus élevées. Ces préparations enrobées entériques ne nécessitent pas de suppression acide. Si la diarrhée disparaît et que les patients maintiennent leur poids, Je ne vérifie pas systématiquement les niveaux de graisse fécale pour évaluer l’efficacité., Je porte une attention particulière à l’ostéoporose, qui est fréquente chez ces patients, et je les mets tous sous supplémentation en calcium et en vitamine D. Si la thérapie enzymatique n’est pas efficace, il est prudent de rechercher des explications alternatives. Parmi les explications alternatives, la prolifération bactérienne de l’intestin grêle est la plus courante.

PA: Pourquoi est-il important de mesurer la fonction exocrine pancréatique?

CF: de nombreux patients atteints de pancréatite chronique sont facilement diagnostiqués avec des tests largement disponibles tels que la tomodensitométrie, L’EUS ou L’IRM. Ces patients ont généralement une maladie assez longue et avancée., Un autre groupe de patients présente à l’attention médicale pour l’évaluation d’un syndrome de douleur abdominale chronique. Chez beaucoup de ces patients, des tests tels que la tomodensitométrie ou L’IRM sont normaux. Malgré cela, le patient est diagnostiqué comme ayant une pancréatite chronique (souvent appelée pancréatite chronique « à petit canal » ou « à changement minimal ») en fonction des caractéristiques de la douleur, ou du fait que l’amylase sérique ou la lipase peut avoir été élevée à un moment donné au cours de la maladie. Ces patients peuvent avoir une pancréatite chronique, mais ont souvent d’autres conditions, y compris des troubles de la motilité et une hyperalgésie viscérale., Je vois souvent beaucoup de ces patients dans ma clinique externe et, malheureusement, ils ont souvent été traités avec de fortes doses de narcotiques et ont subi des tests risqués et invasifs (tels que la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique ou le bloc de plexus coeliaque). La mesure de la fonction pancréatique via un test de fonction pancréatique direct traditionnel ou endoscopique est le meilleur moyen de déterminer s’ils ont réellement une pancréatite chronique « à changement minimal »., Chez beaucoup de ces patients, le test est normal, ce qui me permet de supprimer l’étiquette de « pancréatite chronique » et de les aider à éviter les tests invasifs et les thérapies à risque à l’avenir.

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