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Discussion
Nous avons évalué la mortalité chez les patients âgés présentant des fractures distales du fémur, déterminé l’existence de variables influant sur la survie, évalué l’importance du retard chirurgical sur la mortalité et comparé la mortalité des patients présentant des fractures distales du fémur avec celle d’une cohorte appariée de patients présentant des fractures de la hanche.
notre étude présentait plusieurs limites. Nos données sur la mortalité ont été obtenues en utilisant le SSDI, au lieu du Registre National des décès (NDR) ., Le NDR a été considéré comme l’étalon-or pour les données sur la mortalité, comme l’a confirmé une étude antérieure qui a montré que le SSDI était exact dans 83% des cas, contre 87% à 98% pour le NDR . Une étude récente de Fillenbaum et al. cependant, en combinant le numéro de sécurité sociale avec la date et le mois de naissance, une correspondance entre NDR et SSDI a été obtenue dans 94,7% des cas. Nous supposons qu’en utilisant ces points de données, en plus du prénom et du nom et de l’initiale moyenne pour chaque patient inclus dans notre étude, un niveau de précision satisfaisant a été atteint., Le SSDI a également l’avantage d’être accessible au public et gratuit. De plus, notre protocole d’appariement rigoureux nous a permis d’avoir des caractéristiques de patient similaires pour les patients présentant des fractures du fémur distal et des fractures de la hanche. Comme les patients présentant des fractures de la hanche ont été appariés aux caractéristiques de la cohorte consécutive de fractures du fémur distal Non périprothétique, on peut suggérer qu’une composition artificielle de patients a été créée qui n’est pas comparable à celle du patient moyen présentant une fracture de la hanche., Cependant, nous croyons qu’il était important de réduire le nombre de facteurs de confusion possibles (âge, sexe, comorbidités) pour pouvoir comparer avec précision l’effet du type de fracture sur la mortalité. De plus, en identifiant les fractures périprothétiques comme un facteur de risque d’augmentation de la mortalité à l’aide d’une analyse de régression multiple, nous avons pu améliorer davantage la comparabilité des groupes.
d’un point de vue statistique, Notre échantillon était sous-alimenté pour déterminer la similitude des taux de mortalité parmi les fractures distales du fémur et de la hanche., Selon l’analyse post hoc, un échantillon de 92 fractures aurait été nécessaire dans chaque groupe pour atteindre une puissance de 80% pour la comparaison de la mortalité à l’aide du test log-rank (Mantel-Cox). Bien que la comparaison du groupe fémur distal global avec un groupe témoin avec des fractures de la hanche semblait statistiquement adéquate, la grande proportion de fractures périprothétiques dans le groupe fémur distal aurait compromis la comparabilité clinique. Les résultats pour la mortalité à 30 jours, 6 mois et 1 an étaient similaires, ce qui confirme fortement la similitude de survie de ces deux populations de patients.,
en ce qui concerne la validité externe de nos résultats, nous croyons que nos groupes de patients sont représentatifs de la population observée en milieu clinique. Tous les patients ont subi un traitement opératoire, car un traitement non opératoire n’est que rarement requis pour les patients les plus infirmes, ce qui représenterait des valeurs aberrantes cliniques . Bien que diverses alternatives de traitement aient été effectuées dans le groupe des fractures de la hanche, nous n’avons inclus que les fractures du fémur distal gérées avec un placage verrouillé latéral., Même si des résultats similaires ont été rapportés pour cette modalité de traitement et le clouage rétrograde, le placage verrouillé est le traitement standard dans notre institution car il permet la fixation dans les fractures très distales, permet l’utilisation de la plaque pour la réduction des fractures et, selon notre expérience, conduit à un alignement des fractures plus fiable .
au cours des 30 premiers jours suivant la chirurgie, cinq patients présentant des fractures du fémur distal sont décédés, ce qui représente 14% des 35 patients décédés au cours du suivi global. De ces, un patient est décédé d’une pneumonie, insuffisance respiratoire, et la septicémie., Bien que les causes du décès n’aient pas pu être déterminées pour les patients restants, il est probable que les événements associés à l’intervention chirurgicale et le stress physiologique aigu ont été les causes les plus probables au début de la phase postopératoire. Selon Deakin et coll. la bronchopneumonie est responsable de 39% des décès à l’hôpital chez les patients présentant des fractures isolées des membres et du bassin, suivie d’une malignité dans 11% des cas, d’une cardiopathie ischémique dans 11% des cas et d’une septicémie dans 7% des cas. On sait peu de choses sur les causes de décès à des moments ultérieurs au cours de l’évolution postopératoire des patients présentant des fractures., Sur les 35 patients décédés au cours du suivi global, 29% (n = 10) sont décédés entre le deuxième et le sixième mois et 26% (n = 9) au cours de la seconde moitié de la première année postopératoire. Nous supposons que les causes de décès étaient très probablement liées aux comorbidités initiales et aux complications postopératoires des patients, qui peuvent être exacerbées par une immobilité prolongée et une diminution de la capacité ambulatoire. Roche et coll. les infections thoraciques et les insuffisances cardiaques signalées étaient les complications postopératoires les plus fréquentes chez les patients âgés présentant des fractures de la hanche., Ces deux conditions étaient corrélées à une augmentation de la mortalité à 1 an après la chirurgie.
en tenant compte du sexe, de l’âge, des comorbidités et du retard chirurgical, nos résultats montrent que les patients présentant des fractures du fémur distal périprothétique ont une survie plus courte que ceux présentant des fractures non périprothétiques. En extrapolant ces résultats à ceux de la comparaison entre les fractures du fémur distal Non périprothétiques et les fractures de la hanche, on pourrait en déduire que les fractures du fémur distal périprothétiques comportent probablement un risque de mortalité plus élevé que les fractures de la hanche. Bhattacharyya et coll., trouvé des taux de mortalité similaires entre les patients avec des fractures de la hanche et ceux avec des fractures périprothétiques du fémur sur les tiges THA. Bien que cela contraste avec nos résultats, de leur cohorte de fractures périprothétiques de 106 patients, seulement 32 ont été classés comme ayant des fractures de type C de Vancouver, qui, dans certains cas, pourraient avoir été des fractures du fémur distal. Par conséquent, il peut être possible que les fractures du fémur distal périprothétique comportent un risque de mortalité plus élevé que les fractures périprothétiques de l’arbre fémoral autour des tiges.,
bien que l’âge et la comorbidité n’aient pas été identifiés comme des prédicteurs isolés de la mortalité après une fracture distale du fémur, la combinaison de ces variables, sous la forme de L’ICC ajustée en fonction de l’âge, était un prédicteur. Cette constatation suggère que l’âge et la comorbidité en eux-mêmes n’augmentent pas le risque de mortalité, mais agissent plutôt en combinaison, ce qui nécessite un âge et une comorbidité élevés pour agir en synergie. Trois groupes distincts d’ICC ajustés selon l’âge pourraient être établis (fig. 2). Des différences cliniquement significatives dans les taux de mortalité entre les groupes ont pu être établies., Nous pensons que cela est pertinent lorsque l’on discute du pronostic d’un patient présentant une fracture du fémur distal en fonction de son âge et de ses comorbidités. Les patients présentant une insuffisance cardiaque, une démence, une maladie rénale avancée et des antécédents de tumeur maligne ont une valeur pronostique particulière. Bien qu’il puisse être difficile de modifier l’histoire naturelle de la démence et de la malignité, un accent particulier sur l’optimisation de la fonction cardiaque et rénale peut être nécessaire.
notre analyse de régression multiple n’a pas montré que le temps avant la chirurgie était un prédicteur indépendant de la mortalité., Cependant, l’analyse univariée a montré que les patients subissant une intervention chirurgicale plus de 4 jours après l’admission présentaient un risque de mortalité sept fois supérieur à 6 mois et presque huit fois supérieur à 1 an par rapport à ceux des patients subissant une intervention chirurgicale au cours des 48 premières heures après l’admission. L’âge moyen des patients était similaire d’un groupe à l’autre, et les fractures traitées plus de 4 jours après l’admission étaient périprothétiques dans 36% des cas, contre 52% des fractures traitées dans les 48 heures. Ce dernier peut suggérer que l’effet du retard chirurgical peut compenser celui d’une plus faible proportion de fractures périprothétiques., Cependant, L’ICC ajusté en fonction de l’âge était de 4,9 chez les patients subissant une intervention chirurgicale au cours des 48 premières heures d’admission, de 5,0 chez ceux traités 48 à 96 heures après l’admission et de 5,6 chez ceux traités 4 jours après l’admission. Bien que non significatives, ces différences peuvent suggérer que l’effet du retard à la chirurgie sur la mortalité peut être lié à l’augmentation de L’ICC ajusté selon l’âge. Avec L’ICC ajusté en fonction de l’âge identifié comme un facteur de risque indépendant de mortalité, le retard chirurgical peut être considéré comme une variable de substitution pour l’état de santé du patient, et une conséquence de celui-ci, plutôt que comme une cause de diminution de la survie., Le retard chirurgical après une fracture de la hanche a été étudié de manière approfondie, mais continue d’être une source de débat. Gdalevich et coll. et Elliott et coll. le retard chirurgical constaté a réduit la probabilité de survie à 1 an. Cependant, un effet de la gravité de la maladie préexistante sur la mortalité a également été constaté. Comme mentionné précédemment, ces résultats suggèrent que le retard de la chirurgie peut être un facteur de confusion lié aux variables dépendantes (mortalité) et indépendantes (comorbidité), plutôt qu’un facteur causal de la mortalité., Cette idée est en outre étayée par des études montrant, après ajustement en fonction de l’âge, du sexe et des comorbidités du patient, un retard chirurgical supérieur à 1 jour n’entraîne pas d’augmentation de la mortalité . Cependant, d’autres études ont montré, même après ajustement pour les comorbidités, un retard chirurgical supérieur à 48 heures a entraîné une augmentation des taux de mortalité de 30 jours et 1 an ., Malgré les preuves contradictoires, nous soutenons une intervention chirurgicale précoce chez les patients en bonne santé et ceux présentant des anomalies physiologiques mineures et tentons de retarder la chirurgie uniquement chez les patients nécessitant une stabilisation physiologique ou un bilan préopératoire supplémentaire .
comme les fractures distales du fémur ont leur incidence la plus élevée chez les patients âgés, le traitement est souvent contesté par la présence de comorbidités médicales. Selon Nieves et coll., , 11% des femmes avec une fracture du fémur distal ont l’ostéoporose, 21% des patients ont le diabète, plus de 32% ont une maladie cardiovasculaire, et une proportion importante de patients prend au moins un médicament d’ordonnance. En conséquence, les complications médicales ne sont pas rares et les taux de mortalité ont été rapportés comme similaires à ceux des patients souffrant de fractures de la hanche . Butt et coll. a rapporté un taux de mortalité à 30 jours de 7% chez 42 patients âgés traités pour des fractures du fémur distal (10% après un traitement opératoire et 5% après un traitement non opératoire)., Dunlop et Brenkel ont rapporté des taux de mortalité de 17% à 6 mois et de 30% à 1 an après le clouage intramédullaire de 31 fractures distales du fémur déplacées. Bien qu’ils aient conclu que leurs résultats étaient similaires à ceux publiés dans la littérature sur les fractures de la hanche, aucune étude n’avait à ce jour comparé directement les taux de mortalité pour ces deux fractures. Nos résultats ont montré des taux de mortalité presque identiques à 30 jours, 6 mois et 1 an après la chirurgie., La similitude des taux de mortalité entre les fractures distales et proximales du fémur rapportées dans la littérature et trouvées dans notre étude suggère que les fractures métaphysaires du fémur ont un impact similaire sur la survie des patients. Si cela est vrai pour d’autres fractures métaphysaires des membres inférieurs doit être évalué dans de futures études., Bien que les fractures du tibia proximal et distal puissent être considérées comme posant un fardeau physiologique plus faible sur le patient que les fractures de la hanche ou du fémur distal, l’effet des limitations fonctionnelles conduisant à une diminution de la déambulation peut être suffisant pour influer sur la mortalité du patient.
Une découverte intéressante a été la présence d’un IMC plus important chez les patients présentant des fractures du fémur distal. Parmi plusieurs facteurs, la diminution de la masse corporelle a été déterminée pour augmenter le risque de fractures de la hanche., Cela a été en partie attribué au fait que la diminution du tissu adipeux entourant la zone trochantérique entraîne une dissipation accrue de l’énergie dans les tissus mous lors d’une chute. Chez les patients présentant une augmentation du tissu adipeux, comme le suggèrent nos résultats, le fémur proximal peut donc être protégé contre les blessures, transposant l’énergie de fracture au fémur distal.
Les Fractures du fémur distal présentent un risque de mortalité comparable à celui des fractures de la hanche., Les Patients atteints de fractures périprothétiques et ceux atteints de démence, d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale avancée et de métastases ont une survie plus courte, ce qui peut être prédit avec L’ICC ajusté en fonction de l’âge. Bien que les données sur le retard chirurgical ne soient pas concluantes, les résultats suggèrent qu’un délai supérieur à 4 jours après l’admission augmente le risque de mortalité de 6 mois et 1 an. Une approche multidisciplinaire pour traiter les comorbidités des patients et permettre une chirurgie rapide peut donc être indiquée dans cette population de patients, comme préconisé pour les patients souffrant de fractures de la hanche., Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer si d’autres fractures métaphysaires et intra-articulaires des membres inférieurs ont un effet similaire sur la mortalité.