PulmCrit (EMCrit) (Français)

Introduction avec deux cas

Cas #1

le premier cas d’utilisation de stéroïdes pour l’hypoglycémie réfractaire chez Genius General s’est produit il y a plusieurs années. Un patient a développé de nombreux épisodes d’hypoglycémie nécessitant de grands volumes de dextrose IV. Dans les efforts pour éviter l’hypoglycémie récurrente, 125 mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse ont été administrés. L’hypoglycémie s’est résolue immédiatement, mais le patient a ensuite développé une hyperglycémie modérée dans la plage de 300 à 400 mg/dL (sans acidocétose diabétique)., Le patient s’est bien débrouillé cliniquement. Cependant, ce cas a suggéré que le stéroïde avec une demi-vie plus courte (par exemple l’hydrocortisone IV) pourrait être préférable pour faciliter le titrage et éviter l’hyperglycémie prolongée.

cas #2

Une femme de 60 ans atteinte de diabète de type II a été amenée à l’hôpital à la suite d’une tentative de suicide avec de l’insuline glargine. Avant l’arrivée, le patient était conscient et traité avec des glucides oraux. Initialement, elle a reçu du dextrose IV agressif (plusieurs ampoules de D50W plus une perfusion de D10W à 200 ml/h). Cependant, sa glycémie est restée inférieure à 30 mg / dL., Heureusement, elle n’est restée que légèrement symptomatique avec un glucose compris entre 20 et 30 mg/dL (peut-être en raison d’un glucose intracellulaire adéquat).

en raison de l’échec du dextrose IV, 100 mg D’hydrocortisone IV Q6hr ont été initiés. Immédiatement après avoir commencé le stéroïde, son glucose a atteint un niveau sûr. La perfusion de d10w a été réduite de 200 ml/h à 100 ml/h. Au cours des deux jours suivants, les perfusions de stéroïdes et de d10w ont été progressivement sevrées. Son rétablissement était banal, sans récidive d’hypoglycémie.,

elle a reçu une dose de glucagon IV en même temps que la première dose d’hydrocortisone. Cela pourrait brouiller un peu les eaux. Cependant, étant donné la courte durée du glucagon (généralement de 15 à 20 minutes), il est extrêmement douteux qu’une seule dose puisse expliquer son amélioration soutenue.

traitement manuel de l’empoisonnement à l’insuline

une surdose sévère d’insuline survient généralement sous la forme d’une tentative de suicide, mais peut également résulter d’une erreur de médication. La thérapie conventionnelle se concentre sur l’administration de tonnes de glucose intraveineux., Cela fonctionne généralement, mais cela peut devenir désordonné:

• dans les cas graves, le placement de la ligne centrale est nécessaire pour administrer la perfusion D20W ou D50W.
• une hypoglycémie révolutionnaire peut survenir, avec un risque de convulsions et de lésions cérébrales.
• Les effets de la perfusion à grand volume et de l’insuline peuvent provoquer une surcharge volumique et un dérèglement électrolytique (par exemple hypokaliémie, hyponatrémie, hypomagnésémie, hypophosphatémie).
• des lésions hépatiques peuvent survenir, car les hépatocytes sont surchargés par l’afflux de glucose (Warriner 2012).,

certains rapports de cas ont décrit l’excision chirurgicale de la peau autour du site d’injection de glargine pour réduire la durée de l’hypoglycémie. Bien que potentiellement efficace, cela nécessite une intervention chirurgicale émergente pour enlever les tissus normaux.

théorie derrière la thérapie stéroïdienne

physiologie de base

commençons par considérer un patient BPCO avec contrôle glycémique limite qui est traité avec prednisone. La Prednisone provoque une résistance à l’insuline et une hyperglycémie, qui à son tour nécessite de l’insuline., Dans l’ensemble, l’insuline doit être équilibrée avec des stéroïdes:

cet équilibre est connu de tous ceux qui prescrivent des stéroïdes. Les endocrinologues vont plus loin, en explorant comment équilibrer les stéroïdes et l’insuline plus précisément. Par exemple, la pharmacocinétique de la prednisone est similaire à celle de l’insuline NPH, de sorte que l’administration simultanée des deux pourrait être une stratégie judicieuse pour maintenir l’équilibre (Grommesh 2016).,

L’Utilisation du stéroïde comme antidote à l’empoisonnement à l’insuline implique l’utilisation de la même physiologie exacte en sens inverse:

pharmacocinétique

bien que tout stéroïde fonctionne pour ce scénario, un stéroïde IV à courte durée d’action a la meilleure pharmacocinétique (par exemple Cela agit rapidement, avec un effet biologique d’environ 8-12 heures. Une dose initiale raisonnable pourrait être d’environ 100 mg IV, la dose et l’intervalle subséquents étant titrés en fonction de l’évolution de la glycémie (par exemple, le stéroïde devrait être sevré à mesure que le surdosage d’insuline se résorbe).,

Les patients occasionnels présentent une hypoglycémie, s’améliorent, puis refusent l’admission à l’hôpital. Les patients suicidaires peuvent être retenus contre leur gré, mais les patients présentant un surdosage involontaire d’insuline peuvent partir contre l’avis d’un médecin. Pour un patient présentant une hypoglycémie modérée partant contre l’avis médical, un stéroïde à action plus longue pourrait être utile (par exemple, une dose unique de dexaméthasone réduirait la sensibilité à l’insuline pendant plus d’une journée).

estimation des risques et des avantages

risques de stéroïdes à faible dose

Les stéroïdes à faible dose sont généralement un traitement assez sûr (p. ex., 100 mg d’hydrocortisone q6hr, ce qui équivaut à 100 mg de prednisone par jour). L’effet secondaire le plus commun des stéroïdes est l’hyperglycémie, ce qui n’est pas un problème ici. Le risque d’augmentation de l’infection à cette plage de doses est inexistant ou minime, en particulier pour un traitement de quelques jours seulement. L’effet secondaire le plus important pourrait être le délire, qui reste rare.

en particulier chez les patients atteints de diabète de type I, une utilisation trop agressive de stéroïdes pourrait théoriquement précipiter l’acidocétose diabétique (en faisant basculer la balance trop loin)., Ceci pourrait être évité en utilisant les mesures suivantes:

• on s’attendrait à ce que la DKA se produise si une dose suffisamment élevée de stéroïde était utilisée pour que le dextrose intraveineux puisse être complètement arrêté (ce qui suggère l’absence d’activité biologique de l’insuline). Afin d’éviter le DKA, la monothérapie de stéroïdes n’est pas recommandée. Le but du stéroïde n’est pas d’éviter le glucose IV entièrement, mais plutôt de réduire la quantité de glucose IV qui est nécessaire à une quantité gérable., Par exemple, le stéroïde pourrait permettre à la dose de glucose IV d’être diminuée à ~100 ml/h de D10W, une quantité qui peut facilement être donnée par IV périphérique sans trop de risque de surcharge de volume.
• chez les patients atteints de diabète de Type I, le traitement à l’insuline doit être repris dès que le surdosage d’insuline se résorbe (cela est vrai indépendamment du fait que des stéroïdes soient utilisés ou non).

avantage du stéroïde à faible dose

étant donné que le stéroïde provoque une résistance à l’insuline, il a la capacité de fonctionner comme un véritable antidote. Le stéroïde a le plus grand avantage potentiel pour les patients qui répondent mal au glucose IV (par exemple, avec une hypoglycémie réfractaire ou l’exigence de quantités massives de glucose). Pour ces patients, les stéroïdes offrent:

• évitement de la nécessité de placer une ligne centrale pour infuser D20W ou D50W.
• évitement de la surcharge de liquide due à la perfusion de dextrose à grand volume.
• éviter les épisodes hypoglycémiques répétés qui peuvent provoquer des convulsions et des lésions cérébrales.

Une quantité importante de littérature soutient l’utilisation de l’octréotide pour l’hypoglycémie induite par la sulfonylurée., Bien que l’octréotide soit clairement un agent de première ligne dans cette situation, le stéroïde pourrait être utilisé si l’octréotide n’est pas disponible. Un avantage du stéroïde est qu’il est universellement disponible et rapidement accessible à n’importe quel centre médical.

Revue de la littérature

Il n’y a qu’un seul rapport d’utilisation de stéroïdes pour l’empoisonnement à l’insuline (Tariq 2018). Ces auteurs décrivent une femme qui a présenté après surdosage de près de 10 000 unités d’insuline glargine. Malgré l’admission aux soins intensifs et le dextrose IV avec le glucagon et l’octréotide, elle a continué à avoir des épisodes d’hypoglycémie (1)., Le stéroïde a été commencé le jour #2 de L’USI et semblait être en corrélation avec l’amélioration:

comme beaucoup de sujets de toxicologie, l’empoisonnement à l’insuline réfractaire est extraordinairement rare. La plupart des surdoses d’insuline répondront bien au traitement conventionnel par dextrose intraveineux. Ainsi, il est peu probable qu’une base solide de preuve pour le stéroïde dans l’empoisonnement réfractaire d’insuline émerge dans l’avenir immédiat.

cadre conceptuel

Voici un concept général de la façon d’aborder l’empoisonnement à l’insuline., Il n »y a presque aucune preuve directe pour étayer cela, il est donc simplement une idée générale de la façon dont cela pourrait être abordé. Cela devra évidemment être ajusté patient par patient. Néanmoins, ce cadre peut être utile si vous admettez plusieurs patients simultanément et que vous avez besoin d’un plan rapide (2).

• Grave à l’insuline empoisonnement est l’un des rares toxologic présentation suite à une tentative de suicide ou d’erreur de dose d’insuline.,
• La plupart des cas d’intoxication à l’insuline répondront au traitement conventionnel par voie intraveineuse de dextrose, mais les cas graves peuvent être réfractaires.
• Le stéroïde réduit la sensibilité à l’insuline. La nécessité d’équilibrer la dose de stéroïdes par rapport à la dose d’insuline est largement reconnue lors de l’administration de stéroïdes à forte dose.
• L’hydrocortisone IV peut être un antidote utile en cas d’intoxication sévère à l’insuline réfractaire au dextrose IV ou nécessitant des quantités encombrantes de dextrose IV.,
• Le but du stéroïde dans ce contexte n’est pas d’éviter le dextrose IV entièrement, mais simplement de réduire la quantité de dextrose nécessaire à une quantité gérable.

Notes

1. L’octréotide est occasionnellement utilisé en cas de surdosage de glargine. Le concept est que l’hyperglycémie provoquée par L’administration IV de dextrose peut stimuler la libération endogène d’insuline, augmentant le risque d’hypoglycémie de rebond. L’octréotide est ici destiné à altérer la libération endogène d’insuline. Que cela fonctionne est discutable. Dans ce cas, il n’a »t.,
2. comme dirait Louis Pasteur, le hasard favorise l’esprit préparé. Je trouve utile de créer des algorithmes de traitement un dimanche après-midi tranquille avec un pot de café. Quelques années plus tard, lorsque je rencontre cette situation au milieu d’une unité de soins intensifs très occupée avec plusieurs patients qui s’écrasent, j’ai un modèle à utiliser. Cela me décharge cognitivement, permettant la stabilisation de plusieurs patients simultanément. Une fois que les choses se sont arrangées, je peux réévaluer le patient et faire des ajustements.,

Crédits Image: Balançoire

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Josh est le créateur de PulmCrit.org. Il est professeur agrégé de Pulmonaire et Critique de Soins de Médecine à l’Université du Vermont.,

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