Quand et chez qui L’imagerie de Perfusion myocardique sous Stress doit-elle être réalisée

Description générale de la procédure, de l’équipement et de la technique

L’imagerie de perfusion myocardique sous Stress est une procédure de cardiologie nucléaire largement utilisée pour évaluer les patients atteints d’une maladie coronarienne connue ou soupçonnée. Cette technique Mesure la perfusion myocardique pendant le stress, et souvent au repos, après l’injection d’une petite quantité d’un produit radiopharmaceutique qui est extrait par les cellules myocardiques proportionnellement au flux sanguin myocardique.,

Après l’injection du produit radiopharmaceutique, les images sont obtenues à l’aide d’une caméra nucléaire en utilisant une technique appelée tomographie par émission de photons simples (SPECT) ou tomographie par émission de positons (PET). Les images acquises sont ensuite évaluées pour déterminer si la perfusion myocardique pendant le stress est normale ou anormale, et si nécessaire, s’il y a un changement de perfusion du stress au repos.

L’analyse de ces images fournit des informations pronostiques et diagnostiques importantes et détermine avec précision l’étendue et l’emplacement de l’ischémie myocardique et / ou de l’infarctus., L’étude fournit également des données sur la taille et la fonction ventriculaire gauche, y compris la fraction d’éjection ventriculaire gauche.

Modalités de contrainte utilisées

la modalité de contrainte préférée est l’exercice. Les Patients subissent un stress d’exercice en utilisant des protocoles standard de tapis roulant (par exemple, le protocole Bruce), qui comprend la surveillance de l’électrocardiogramme (ECG), de l’hémodynamique et des symptômes du patient. L’objectif est d’effectuer un test limité aux symptômes, c’est-à-dire de tenter de reproduire les symptômes responsables de l’ordre du test.,

Si le test est effectué sur des patients sans CAD connu, aux fins du diagnostic de CAD, la meilleure sensibilité est obtenue si le patient atteint au moins 85% de sa fréquence cardiaque maximale prédite par l’âge. Le produit radiopharmaceutique est injecté au stress maximal et le patient est photographié peu de temps après.

Si un patient ne peut pas faire d’exercice en raison de limitations telles que des troubles musculo-squelettiques ou une maladie non cardiaque, ou si le patient a un bloc de branche gauche sur L’ECG, le stress pharmacologique peut être utilisé à la place de l’exercice., Les facteurs de stress pharmacologiques préférés pour l’imagerie de perfusion myocardique sont les vasodilatateurs coronaires dipyridamole, adénosine et régadénoson. En raison du mécanisme d’action de ces vasodilatateurs, dans certains cas, en particulier chez les patients atteints de bronchospasme actif, la dobutamine peut être utilisée à la place des vasodilatateurs.

Indications et sélection des patients

Les principales indications pour l’imagerie de perfusion myocardique de stress sont: (1) à des fins diagnostiques chez les patients présentant une CAD suspectée; et (2) à des fins pronostiques chez les patients présentant une CAD connue ou des symptômes évocateurs de CAD., La principale force de la technique est sa capacité à fournir des informations pronostiques puissantes dans un large éventail de populations de patients, y compris les patients atteints de CAD connue, à haut risque de CAD, d’infarctus post-myocardique, de diabète, d’âge avancé, d’obésité et de femmes.,

Les patients les plus appropriés pour lesquels ce test devrait être considéré comprennent: (1) les patients présentant un risque intermédiaire à élevé de CAD et présentant des symptômes évocateurs de CAD; (2) les patients présentant une CAD connue et présentant des symptômes nouveaux ou récurrents pouvant être attribuables à une ischémie myocardique; (3) les patients ayant déjà subi une revascularisation et présentant des symptômes récurrents; et (4) les patients ayant subi un infarctus du myocarde récent et qui n’ont pas subi de cathétérisme cardiaque précoce et de stratégie de traitement par reperfusion.,

des patients sélectionnés à faible risque peuvent également être candidats pour cette étude, en particulier s’ils ne peuvent pas faire d’exercice ou si l’ECG n’est pas interprétable (bloc de branche gauche, stimulation ventriculaire, anomalies graves du segment ST de base), car un stress pharmacologique est requis dans ces cas et doit nécessairement être effectué en Cette étude peut être indiquée pour la stratification du risque préopératoire avant une chirurgie non cardiac à haut risque, si les résultats de l’étude auront un impact sur la prise en charge périopératoire du patient.,

les critères les plus détaillés disponibles pour sélectionner les patients pour cette procédure sont les « critères D’utilisation appropriés pour L’imagerie par radionucléides cardiaques” qui est publié par L’American College of Cardiology et d’autres sociétés de cardiologie ou d’imagerie.,

contre-indications

Les principales contre-indications à l’imagerie par perfusion myocardique de stress comprennent: les syndromes coronariens aigus avant stabilisation médicale, la sténose aortique critique, la sténose coronarienne principale gauche de haut grade connue ou soupçonnée, les arythmies incontrôlées, l’insuffisance cardiaque congestive décompensée, la dissection aortique aiguë, la myocardite aiguë ou toute maladie médicale grave non cardiac pouvant

détails de la procédure

l’imagerie de perfusion myocardique comprend deux parties: le test de contrainte et le composant d’imagerie., Les tests de Stress sont effectués avec un effort physique ou un stress pharmacologique (dipyridamole, adénosine, régadénoson ou dobutamine), avec une surveillance électrocardiographique continue.

L’exercice est le facteur de stress de choix, sauf si le patient est incapable d’effectuer un test limité aux symptômes. L’exercice est effectué dans un 5 à 60 minutes après l’achèvement du stress.

selon le protocole utilisé, des images de perfusion myocardique au repos sont souvent également obtenues; celles-ci peuvent être obtenues avant ou après l’imagerie de stress, ou un jour séparé., Pour tenter de réduire l’exposition aux radiations, si un patient subit un test de stress normal et une imagerie normale, le médecin interprète peut décider que les images de repos ne sont pas nécessaires.

préparation:

• NPO pour 4 heures avant le test.

• Pas de produits contenant de la caféine pendant au moins 12 heures, et de préférence pendant 24 heures, avant le test.

• vêtements Confortables.

• selon l’indication du test et les antécédents du patient, certains médicaments peuvent être arrêtés avant le test., Pour les patients sans antécédents de DAO connus, il est généralement recommandé de titrer les bêta-bloquants pendant 24 à 48 heures avant le test. Dans le cas où des tests pharmacologiques sont nécessaires, des médicaments contenant de la caféine, des inhibiteurs de la phosphodiestérase ou des agonistes ou antagonistes des récepteurs de l’adénosine sont généralement détenus; ceux-ci comprennent l’aminophylline, la théophylline, des analgésiques contenant de la caféine et des médicaments contenant du dipyridamole.

• les Femmes en âge de procréer nécessitent généralement un test de grossesse avant l’examen.,

à la fin du test, aucun soin post-traitement spécifique n’est requis. Le patient doit reprendre les médicaments habituels.

interprétation des résultats

selon le contexte dans lequel les tests de stress sont effectués, le test de stress et l’imagerie de perfusion myocardique peuvent être interprétés séparément, bien qu’il soit essentiel que les informations des deux parties de l’étude soient intégrées dans l’évaluation et la prise en charge du patient., Les données obtenues à partir du test de stress qui fournissent des informations diagnostiques et pronostiques comprennent la durée de l’exercice, le niveau maximum d’exercice (habituellement rapporté dans METs), la réponse de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, le développement des symptômes et les changements électrocardiographiques en réponse au stress, en particulier les dépressions et les élévations du segment ST.

des informations pronostiques supplémentaires peuvent être fournies en calculant le score du tapis roulant Duke, basé sur la durée de l’exercice, les changements maximaux du segment ST et la présence de symptômes angineux., Les résultats à haut risque pour les tests de stress à l’exercice comprennent le développement d’élévations ST pendant l’exercice, le développement de modifications de L’ECG ischémique ou d’angine à de faibles niveaux d’exercice, une diminution de la pression artérielle >10 mm Hg pendant l’exercice, des modifications persistantes de l’ECG ischémique ou une angine pendant la phase de récupération post-exercice, le développement d’un œdème pulmonaire ou un score Duke de -11 ou moins.

L’interprétation des images de perfusion est basée sur l’identification des régions d’absorption réduite des radiotracteurs dans le myocarde., Ces défauts sont classés comme  » réversibles « s’ils sont présents sur les images de contrainte, mais pas sur les images de repos, ou” fixes » s’ils sont présents à la fois sur les images de contrainte et de repos.

Les défauts réversibles sont compatibles avec la présence d’ischémie, tandis que les défauts fixes sont compatibles avec la présence de tissu cicatriciel. Les défauts « partiellement réversibles » représentent la présence à la fois de tissu cicatriciel et de tissu ischémique viable dans une région du cœur.,

l’interprétation des images de perfusion myocardique est facilitée par l’utilisation d’une variété de logiciels disponibles dans le commerce qui quantifient la gravité et l’étendue des défauts de perfusion. La Quantification de la taille et de la gravité des défauts de perfusion fournit des informations pronostiques importantes telles que décrites ci-dessous.

Si L’ECG-gating de l’étude de perfusion est effectué, il est possible d’obtenir des informations concernant la fraction d’éjection et le mouvement de la paroi segmentaire., Les résultats à haut risque de l’imagerie de perfusion myocardique comprennent la présence de défauts de perfusion importants et/ou de défauts de perfusion impliquant de multiples territoires vasculaires, une absorption accrue de radiotraceur dans le poumon par rapport au cœur (rapport poumon/cœur), une dilatation ischémique transitoire (TID) du ventricule gauche, une visualisation du ventricule droit uniquement sous contrainte et un dysfonctionnement Ces résultats à haut risque sont généralement associés à la présence d’une maladie grave, multivesselle ou principale gauche.,

caractéristiques de Performance de la procédure (s’applique uniquement aux procédures de diagnostic)

dans une méta-analyse récente de 114 études SPECT et 14 études TEP, la sensibilité pour la détection de la maladie coronarienne était de 88% pour SPECT et de 84% pour TEP. La spécificité était de 61% et 81% pour SPECT et PET, respectivement.

la plus grande spécificité du PET vient de sa plus grande capacité à éviter les artefacts en raison de l’énergie plus élevée des photons gamma imagés par les caméras PET, de l’utilisation de la détection de coïncidence et de la correction d’atténuation., La valeur prédictive négative pour l’imagerie de perfusion myocardique approche 99%. La sensibilité et la spécificité de l’imagerie de perfusion myocardique sont similaires pour les différents protocoles de stress (c.-à-d., exercice, adénosine, dipyridamole, régadénoson, dobutamine).

comme indiqué ci-dessus, l’imagerie de perfusion myocardique fournit non seulement des informations diagnostiques (un patient a ou n’a pas de maladie coronarienne), mais fournit également des informations pronostiques importantes basées sur la gravité et l’étendue des défauts de perfusion et la présence de résultats à haut risque., Chez les patients ayant des études normales, le taux annuel global d’infarctus du myocarde ou de décès cardiaque est <1%.

même chez les patients présentant de petits défauts de perfusion, le risque d’événements cardiaques est d’environ 1%. Il est important de reconnaître, cependant, que les patients ayant des antécédents de maladie coronarienne ou de diabète sont toujours à risque plus élevé, même s’ils ont un test de stress normal.

avec l’augmentation de la taille et de la gravité des défauts de perfusion, le risque d’infarctus du myocarde ou de mort cardiaque augmente., Les Patients présentant des études de perfusion myocardique modérément anormales peuvent avoir un taux annuel d’événements cardiaques de 2% à 4%, et ceux présentant des scans gravement anormaux ont des taux annuels d’événements cardiaques supérieurs à 5%. En conséquence, l’imagerie de perfusion myocardique peut être extrêmement utile pour stratifier le risque d’un individu et déterminer si une stratégie de gestion médicale par rapport à la revascularisation est meilleure pour le patient.,

procédures alternatives et/ou supplémentaires à envisager

en plus des tests de stress avec imagerie de perfusion myocardique, plusieurs autres techniques non invasives et invasives peuvent être utilisées pour détecter la maladie coronarienne. L’autre technique la plus courante est l’échocardiographie de stress, avec l’exercice ou la dobutamine utilisée comme facteur de stress.,

Les avantages de l’échocardiographie de stress par rapport à l’imagerie de perfusion myocardique sont que l’utilisation de rayonnements ionisants est évitée et que l’équipement échocardiographique est largement disponible; cependant, il est limité par une sensibilité réduite chez les patients présentant des anomalies de mouvement de la paroi de base et l’obtention d’échocardiogrammes de stress

L’angiographie CT a également été utilisée pour l’évaluation non invasive des sténoses coronaires, mais repose également sur les rayonnements ionisants., En outre, il nécessite l’utilisation de contraste iodé et ne peut donc pas être utilisé chez les patients atteints d’insuffisance rénale ou d’allergies au contraste. Les caractéristiques diagnostiques de chacune de ces modalités d’imagerie non invasives sont similaires. Enfin, l’angiographie coronaire invasive peut être utilisée pour évaluer la maladie coronarienne, mais son utilisation est généralement guidée par les résultats d’études d’imagerie non invasives.

les Complications et leur gestion

Les risques de stress imagerie de perfusion myocardique peut être considérée de deux parties: le risque de tests de stress et le risque d’imagerie nucléaire.,

l’exercice et le stress pharmacologique sont des procédures sûres, avec de très faibles taux de complications graves. Pour le stress à l’exercice, le risque global de mortalité est inférieur à 0,01%; et de complications graves, inférieur à 0,05%.

Les complications majeures comprennent l’infarctus du myocarde et les arythmies soutenues. Le risque absolu de mortalité et de morbidité peut être plus élevé, mais pas nécessairement prohibitif, chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu récent, des cardiomyopathies et une maladie valvulaire symptomatique., Pour le stress pharmacologique, le risque global de mortalité ou de morbidité grave est également très faible (moins de 0,05%).

Les effets secondaires supplémentaires liés au stress pharmacologique, qui sont réversibles, comprennent: hypotension, tachycardie, maux de tête, nausées ou vomissements, dyspnée (et, avec certains agents, bronchospasme), bloc auriculo-ventriculaire et bouffées vasomotrices. Les Complications ou les effets secondaires prolongés observés avec les agents de stress vasodilatateurs sont généralement facilement inversés avec une injection intraveineuse d’aminophylline.,

le principal risque associé à la composante imagerie nucléaire de cet essai est celui d’une faible exposition aux rayonnements (de 3 à 25 mSv selon le type de radiotraceur utilisé, si l’imagerie de stress et de repos est requise et les facteurs dépendant du patient). Le risque d’exposition à de faibles niveaux de rayonnement résultant d’actes médicaux n’est pas clair et est estimé très faible, de sorte que les avantages de la réalisation de l’étude chez le patient approprié devraient dépasser de loin tout risque à long terme très faible lié à l’exposition aux rayonnements.

quelles sont les preuves?,

Cerqueira, MD, Allman, KC, Ficaro, EP. « Recommandations pour réduire l’exposition aux rayonnements dans l’imagerie de perfusion myocardique”. J Nucl Cardiol. vol. 17. 2010. p. 709 à 18. (Cet article passe en revue les recommandations actuelles pour la réalisation d’une étude de perfusion myocardique de stress nucléaire en utilisant la meilleure combinaison de paramètres d’imagerie et de dose radiopharmaceutique afin que l’étude de la plus haute qualité soit obtenue avec la plus faible exposition au rayonnement possible pour le patient.)

Hachamovitch, R, Hayes, s, Friedman, JD., « Déterminants du risque et sa variation temporelle chez les patients présentant des scans de perfusion myocardique à stress normal: Quelle est la période de garantie d’un scan normal?”. J Am Coll Cardiol. vol. 41. 2003. p. 1329-40. (Cet article met en évidence un aspect important de l’imagerie de perfusion myocardique de stress (c’est-à-dire qu’une étude normale, même en présence d’une maladie cardiaque connue, est associée à un pronostic favorable pour les événements cardiaques pendant plusieurs années à venir).

Hendel, RC, Berman, DS, Di Carli, MF., « ACCF / ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR / SNM 2009 critères D’utilisation appropriés pour L’imagerie des radionucléides cardiaques: un rapport de L’American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, de L’American Society of Nuclear Cardiology, de L’American College of Radiology, de L’American Heart Association, de l’American Society of Echocardiography, de la Society of Cardiovascular Computed Tomography, de la Society for Cardiovascular Magnetic Resonance et de la Society of Nuclear Medicine”. J Am Coll Cardiol. vol. 53. 2009. p. 2201 à 29., (Cet article décrit les critères d’utilisation appropriés pour l’imagerie de perfusion myocardique de stress, qui peuvent être utilisés pour guider les cliniciens lorsqu’ils évaluent si une telle étude est appropriée pour un scénario clinique particulier.)

Henzlova, MJ, Cerqueira, MD, Mahmarian, JJ, Yao, SS. « L’Assurance de la qualité Comité de l’American Society of Nuclear C. le Stress des protocoles et des traceurs”. J Nucl Cardiol. vol. 13. 2006. pp. e80-90. (Cet article décrit les aspects et les méthodes spécifiques des tests de stress et des protocoles d’imagerie nucléaire pertinents à la cardiologie nucléaire.)

Jaarsma, C, Leiner, T, Bekkers, SC., « La performance diagnostique non invasive de l’imagerie de perfusion myocardique à l’aide de single-photon emission computed tomography, cardiaque par résonance magnétique et la tomographie par émission de positons d’imagerie pour la détection de l’obstruction de l’artère coronaire maladie: une méta-analyse”. J Am Coll Cardiol. vol. 59. 2012. p. 1719-28. (Cet article résume les données relatives à l’utilisation des principales modalités avancées d’imagerie cardiaque pour la détection de la maladie coronarienne.)

Mark, DB, Shaw, l, Harrell, FE. « Valeur pronostique d’un score d’exercice sur tapis roulant chez les patients externes soupçonnés de maladie coronarienne »., N Engl J Med. vol. 325. 1991. p. 849 à 53. (Cet article décrit une méthode par laquelle le test ECG de stress peut être utilisé pour évaluer les pronostics chez les patients suspectés de maladie coronarienne.)

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