revue systématique sur le traitement chirurgical et non chirurgical des Fractures Odontoïdes de Type II chez les personnes âgées
résumé
Les fractures Odontoïdes de type II selon Anderson et D’Alonzo ne sont pas rares chez les patients âgés. Pourtant, en raison de la rareté des preuves, les directives de traitement publiées sont loin d’être équivoques. Cette revue systématique se concentre sur les résultats publiés du traitement des fractures odontoïdes de type II chez les personnes âgées en ce qui concerne la survie, la non-Union et les complications. Après une recherche systématique dans la littérature, 38 publications ont été incluses., Une analyse cumulative de 1284 cas publiés a révélé une plus grande survie si les patients âgés présentant des fractures odontoïdes de type II recevaient un traitement chirurgical (RR = 0,64). En ce qui concerne la non-Union dans 669 cas publiés, la fusion postérieure primaire a eu les meilleurs résultats de fusion. La revue systématique de la littérature est parvenue aux conclusions suivantes. (1) la stabilisation chirurgicale des fractures odontoïdes de type II améliore la survie chez les patients âgés de 65 à 85 ans par rapport au traitement non chirurgical. (2) la fusion atlantoaxiale postérieure pour les fractures odontoïdes de type II chez les personnes âgées a le plus grand taux d’union osseuse., (3) la non-Union odontoïde n’est pas associée à des résultats cliniques ou fonctionnels moins bons chez les personnes âgées. (4) le taux de complication du traitement non chirurgical est similaire au taux de complication du traitement chirurgical des fractures odontoïdes de type II chez les personnes âgées.
1. Contexte
Les fractures Odontoïdes de type II selon Anderson et d »Alonzo sont généralement liées à un traumatisme majeur ou à la qualité osseuse ostéoporotique ., En raison des caractéristiques des deux mécanismes de blessure, l’incidence a une double distribution de pic avec des fractures liées à un traumatisme majeur survenant chez les patients plus jeunes, tandis que les fractures ostéoporotiques se produisent généralement chez les personnes âgées . Les fractures odontoïdes des personnes âgées liées à l’ostéoporose ont souvent des capsules articulaires C1-C2 intactes, un ligament longitudinal antérieur et des ligaments accessoires, qui stabilisent la fracture odontoïde ostéoporotique de type II produite dans un mécanisme à faible énergie ., Par conséquent, les fractures odontoïdes de type II chez les jeunes et chez les personnes âgées sont deux blessures différentes, et des protocoles de traitement différents peuvent être nécessaires.
alors que les fractures odontoïdes Non mineures de type II liées à un traumatisme cervical à haute énergie sont dans de nombreux cas traitées directement par ostéosynthèse à retardement antérieur et un collier cervical pendant 6 semaines , le choix du traitement des fractures odontoïdes ostéoporotiques chez les personnes âgées ne fait pas consensus et dépend plutôt de la région de, Aux États-Unis , une tendance à l’augmentation du traitement chirurgical a été identifiée, tandis qu’en Suède, les chirurgiens ont tendance à préférer un traitement non chirurgical, en particulier chez les personnes âgées (données non publiées).
en 2013, quatre nouvelles études rétrospectives de cohortes et une étude prospective portant sur plus de 400 cas ont été publiées sur le traitement des fractures odontoïdes chez les personnes âgées . Il convient donc de réexaminer les données publiées sur le traitement des fractures odontoïdes chez les personnes âgées.,
Cette revue systématique vise à représenter les preuves actuelles sur le traitement des fractures odontoïdes de type II chez les personnes âgées en ce qui concerne les questions cliniquement importantes suivantes.(1) la stabilisation chirurgicale des fractures odontoïdes de type II chez les personnes âgées améliore-t-elle la survie des patients?(2)Quelle méthode de stabilisation a le plus de succès en ce qui concerne la cicatrisation des fractures odontoïdes de type II?(3) la non-Union odontoïde est-elle associée à des résultats cliniques moins bons chez les personnes âgées?,(4) Quel est le taux de complication du traitement non chirurgical par rapport au traitement chirurgical des fractures odontoïdes de type II chez les personnes âgées?
2. Méthodes
Une revue systématique complète de la littérature a été réalisée à l’aide de mots-clés maillés avec le texte de recherche « odontoïde et fracture et personnes âgées” dans NLM PubMed MEDLINE, Ovid Medline et ISI Web of Knowledge avec les critères d’inclusion et d’exclusion suivants.
2.1., Critères d’Inclusion
ensuite, les critères d’inclusion suivants ont été appliqués:(i)traitement de type fracture odontoïde aiguë II (ou données distinctes identifiables dans le manuscrit), (ii)traitement chirurgical et/ou non chirurgical, (iii)étude de >10 cas (non âgés inclus), (iv)Groupe âgé (>60 Manuscrit, (v) publié entre 1985 et octobre 2013, (vi)résultats radiographiques et/ou cliniques et/ou données de survie.
2.2., Critères d’Exclusion
les critères d’exclusion suivants ont été appliqués: (i)aucune analyse séparée des fractures odontoïdes de type II possible,(ii)Groupe âgé non analysé séparément ou non identifiable dans l’article,(iii) série de cas <10 cas (non âgés inclus), (iv) articles de revue ou études expérimentales.
toutes les publications incluses ont été résumées dans le tableau 1 décrivant la définition de l’âge des personnes âgées et la taille de l’échantillon des groupes de traitement. La qualité des éléments de preuve disponibles a été évaluée en fonction des critères de qualité .
2.3., Statistics
le Package statistique pour les Sciences sociales (SPSS) version 21.0 d’IBM (États-Unis) a été appliqué pour effectuer l’analyse statistique.
3. Les résultats
3.1. Inclusion
La recherche de PubMed MEDLINE a donné lieu à 608 citations, La recherche dans Ovid MEDLINE à 80 citations et la recherche dans ISI Web of Knowledge à 161 citations liées aux mots clés de recherche. 88 ont été laissés après l’examen du texte abstrait. Après avoir exclu 50 articles en texte intégral, 38 publications répondaient aux critères d’inclusion (Figure 1)., Toutes les études incluses, à l’exception d’une étude de suivi prospective, étaient des études de cohortes rétrospectives (Tableau 1).
3.2. Analyse de la survie
dans le texte intégral des publications incluses, les données sur la mortalité ont été identifiées et ajoutées à une base de données cumulative., Dans 29 articles, des données sur la mortalité de 1284 cas étaient disponibles . Si un tableau des caractéristiques du patient était disponible, la survie, le suivi, l’âge du patient et le traitement attribué étaient ajoutés directement à la base de données pour chaque patient. S’il manquait des données spécifiques au patient, les valeurs moyennes de survie et d’âge du patient de la publication ont été saisies dans la base de données en tant qu’entrée répétée-autant de fois que le nombre de patients inclus.
L’analyse de Kaplan-Meier a révélé une survie moyenne de 83 mois (IC à 95%: 78-88) (Tableau 2). La courbe de survie est représentée à la Figure 2., Étant donné que plusieurs études incluses, où seule la survie pendant une certaine période d’observation était disponible, avaient un critère d’évaluation de 24 mois, une étape distincte est perceptible dans les courbes de survie non chirurgicale et chirurgicale à 24 mois de survie, indiquant la nature artificielle de cette base de données. La courbe de survie révèle un taux de mortalité élevé dans le groupe non traité par chirurgie au cours des premiers mois, qui se maintient jusqu’à trois ans. En général, le traitement chirurgical a été associé à une amélioration de la survie par rapport au traitement non chirurgical (régression de Cox: traitement chirurgical RR 0.,64,; âge du patient RR = 1,11,).,
la méthode de Kaplan-Meier de la survie des fonctions pour inclus des cas avec intervention chirurgicale et non chirurgicale traités odontoid les fractures de type II chez les personnes âgées ().
3.3. Taux de Fusion
Les données sur le taux de fusion du traitement non chirurgical et chirurgical de 669 fractures odontoïdes de type deux étaient disponibles dans 29 articles inclus ., Pour chaque étude incluse, le nombre de patients attribués pour chaque traitement et le nombre de non-unités survenues jusqu’au suivi final ont été saisis dans une base de données. En additionnant les cas et les non-unions inclus, un taux de non-Union collective pourrait être calculé pour chaque modalité de traitement (Tableau 3). Le traitement non chirurgical avec collar ou halo a eu des taux élevés de non-union avec 39% et 41%, respectivement. La fusion postérieure semble être supérieure à l’ostéosynthèse vis antérieure en ce qui concerne l’union osseuse (11% contre 27% de non-Union).,v>
3.4. Résultats cliniques de la non-Union
seulement 2 des études incluses ont porté sur les résultats cliniques de la non-Union odontoïde chez les personnes âgées . L’analyse sous-groupe des résultats cliniques et fonctionnels des fractures odontoïdes non traitées par chirurgie chez les personnes âgées par L’étude AOSpine North America Geriatric Odontoid Fracture (GOF) () a identifié une non-Union chez 11 patients . Aucune différence significative en ce qui concerne la non-Union ou l’union n’a été trouvée pour L’indice D’incapacité du cou (IDN) ou le SF-36 (y compris l’analyse des sous-scores) à la fois au niveau de référence et au suivi de 1 an. Molinari et coll., présenté le résultat fonctionnel de 26 patients âgés présentant des fractures odontoïdes traitées par fusion postérieure. Aucune différence significative dans le NDI n’a été trouvée en ce qui concerne la fusion radiographique ou la non-Union.
3.5. Taux de Complication
Pour une estimation correcte du taux de complication du traitement, un plan d’étude prospective est obligatoire. Seul L’essai AOSpine NA GOF satisfait à cette exigence . Il y avait une tendance non significative vers une plus grande proportion de sujets présentant une complication quelconque dans le groupe non chirurgical (36% contre 30%; )., Les patients traités chirurgicalement présentaient une plus grande proportion de dysphagie par rapport aux patients non traités chirurgicalement (11% contre 5%; = n. s.). Comme aucune analyse de sous-groupe de l’allocation du traitement chirurgical n’a été effectuée dans cette étude, l’association présumée de la fixation de la vis antérieure et de la dysphagie postopératoire reste hypothétique.
4. Discussion
4.1., Qualité des études incluses
malgré le grand nombre de publications concernant le traitement des fractures odontoïdes de type II chez les personnes âgées, la plupart des études incluses ne satisfaisaient qu’aux exigences d’une qualité de preuve « faible” ou « très faible”. Seule L’étude AOSpine NA GOF pourrait fournir des preuves de qualité « modérée ».
un biais de sélection avec plus de patients non chirurgicaux perdus au suivi doit être supposé, car contrairement aux patients non chirurgicaux, le suivi se produit naturellement dans le groupe chirurgical pour le contrôle de la stabilité de l’implant., Un autre biais de sélection possible est la tendance (conduite par l’anesthésiste) à préférer un traitement non chirurgical chez le patient le plus morbide, tandis que chez les patients en meilleure santé, la décision de traitement chirurgical est plus facile, ce qui biaise les données de morbidité et de mortalité. Fait intéressant, la partie prospective de L’étude nord-américaine AOSpine GOF n’a trouvé aucune différence de base significative entre les patients traités non chirurgicalement et chirurgicalement .,
En outre, un biais de déclaration en faveur des nouveaux développements dans les techniques chirurgicales et une sous-déclaration des résultats du traitement non chirurgical ne peuvent être exclus. Néanmoins, la disponibilité d’un grand nombre de cas dans la littérature permet une estimation cumulative des taux de mortalité et d’union osseuse.
4.2. La Stabilisation chirurgicale des Fractures Odontoïdes chez les personnes âgées améliore-t-elle la survie des patients?
Les fractures Odontoïdes chez les personnes âgées sont évidemment différentes des fractures odontoïdes chez les patients plus jeunes., En raison de l’impact moindre provoquant la fracture odontoïde chez les patients âgés, les lésions ligamentaires associées, pouvant entraîner une luxation supplémentaire, sont relativement rares. Ainsi, on pourrait penser que la stabilisation chirurgicale des fractures odontoïdes est un surtraitement chez les patients âgés. Étant donné que l’immobilisation cervicale dans un halo-vest ou un collier est associée à un taux accru de pneumonie, d’embolie pulmonaire et de thrombose veineuse profonde, d’autres craignent plutôt l’augmentation de la morbidité et de la mortalité associées à un traitement non chirurgical ., Les deux attitudes envers le traitement des fractures odontoïdes chez les personnes âgées sont bien représentées dans la communauté médicale.
Au cours des dernières décennies, de plus en plus de preuves ont été recueillies, ce qui implique un taux de mortalité plus élevé chez les patients non traités par chirurgie. Les données cumulatives de survie présentées dans cette revue, y compris 1284 patients âgés présentant des fractures odontoïdes de type II, ont révélé une survie moyenne plus longue de 20 mois, si les patients étaient traités chirurgicalement., Malheureusement, ces données n’ont pu être ajustées que pour l’âge comme facteur de confusion possible, mais pas pour le sexe, les blessures associées, l’état neurologique et la comorbidité.
la plus grande cohorte rétrospective publiée à ce jour sur les fractures odontoïdes chez les personnes âgées est L’étude de mortalité par Fracture odontoïde gériatrique AOSpine North America avec 322 patients inclus . Après ajustement pour tenir compte des effets de l’âge, du sexe et des comorbidités des patients, les patients traités chirurgicalement () avaient un taux de survie à 30 jours significativement meilleur que les patients non traités chirurgicalement () (RR = 3,0; IC à 95%: 1,51-5.,94;), et cet effet a prévalu jusqu’au suivi final (RR = 1,35; IC à 95%: 0,97-1,89; ).
Même Schoenfeld et coll. trouvé dans leur cohorte rétrospective de 156 patients a augmenté la mortalité de 3 mois et 1 an dans le groupe non chirurgical sans atteindre la signification statistique (les deux ). Les auteurs ont ensuite subdivisé leur cohorte en trois groupes d’âge. Fait intéressant, l’amélioration de la survie avec un traitement chirurgical a été la plus impressionnante dans le groupe entre 65 et 74 ans (RR = 0,4; IC à 95%: 0,1–1,5) et la moindre dans le groupe entre 75 et 84 ans (RR = 0,8; IC à 95%: 0,3–2,3)., Les Patients de plus de 85 ans ont plutôt une mortalité plus élevée s’ils sont traités chirurgicalement (RR = 1,9; IC à 95%: 0,6–6,1).
d’Autres facteurs que la modalité de traitement semblent jouer un rôle plus important pour la survie des patients. Patel et coll. dans leur enquête sur 20 patients âgés présentant des fractures odontoïdes de type II associées à un déficit neurologique, une mortalité plus élevée (RR = 4,7; IC à 95%: 1,4–16,6) que chez les patients neurologiquement intacts (); chez les patients atteints de tétraparésie complète (), le risque était encore plus élevé (RR = 9,3; IC à 95%: 1,2–73,0).,
en ce qui concerne la survie, le traitement chirurgical semble être favorable par rapport au traitement non chirurgical chez les patients âgés de 65 à 85 ans. Qualité des preuves: modérée.
Il existe des preuves contradictoires que le traitement chirurgical pour les patients de plus de 85 ans est associé à une mortalité plus élevée que le traitement non chirurgical. Qualité des données Probantes: très faible.
4.3. Quelle méthode de Stabilisation a le plus de succès en ce qui concerne la cicatrisation des fractures?
La plupart des études publiées dans les années 1980 et 1990 se concentrent sur les résultats radiographiques du traitement des fractures odontoïdes., D’une part, cela est dû à la plus grande disponibilité des images radiographiques dans les archives hospitalières par rapport aux scores cliniques et fonctionnels, qui n’étaient pas encore largement utilisés. D’autre part, il existe une forte croyance (orthopédique) que la guérison radiographique est associée à de bons résultats cliniques . Le taux d’union osseuse des différentes modalités de traitement des fractures odontoïdes contraste donc avec les résultats cliniques et fonctionnels bien documentés., Les résultats du suivi radiographique sur 669 patients présentant des fractures odontoïdes ont pu être extraits des articles inclus et les résultats étaient clairement en faveur des méthodes chirurgicales (Tableau 3). Évidemment, une fusion postérieure primaire conduit au plus grand taux de guérison et donc à la plus grande stabilité des fractures odontoïdes chez les personnes âgées. Malheureusement, seules quelques études ont utilisé la tomodensitométrie pour évaluer le taux de non-Union, et la plupart des études reposent sur la stabilité des radiographies dynamiques de flexion-extension., Par conséquent, une sous-déclaration du taux de non-Union doit être supposée, ce qui suggère une source importante de biais.
en ce qui concerne l’union osseuse des fractures odontoïdes, la fusion postérieure est supérieure à l’ostéosynthèse de la vis antérieure, qui est supérieure au traitement par collier, qui est supérieure au traitement par halo-gilet. Qualité des preuves: faible.
4.4. La non-Union odontoïde est-elle associée à des résultats cliniques moins bons chez les personnes âgées?,
Après avoir examiné les taux d’union osseuse publiés de différentes modalités de traitement, la pertinence clinique de l’union osseuse des fractures odontoïdes chez les personnes âgées sera remise en question. Peu d’informations ont été publiées à cet égard et, jusqu’à récemment, seuls des rapports de cas anecdotiques étaient disponibles sur les résultats cliniques de la non-Union odontoïde radiographique. En ce qui concerne la fusion cervicale, une étude de cohorte rétrospective sur la non-Union cervicale antérieure a rapporté que 33% des patients atteints de non-Union antérieure étaient asymptomatiques ., Pourtant, les bons résultats de la chirurgie de révision dans la non-Union cervicale suggèrent au moins certains composants biomécaniques dans la douleur postopératoire persistante de la fusion cervicale antérieure .
une complication redoutée de la non-Union odontoïde est le développement d’une myélopathie due à une luxation odontoïde. Crockard et coll. présenté une série de 16 cas avec présentation retardée de la myélopathie due à la non-Union odontoïde et à la sténose spinale centrale causée par une luxation du fragment odontoïde. Fait intéressant, ils ont constaté que la myélopathie se produisait souvent plusieurs années après le traumatisme initial., Pourtant, seulement 2 patients dans leur série de cas étaient âgés de plus de 60 ans, ce qui implique que la myélopathie peut ne pas être aussi fréquente chez les personnes âgées que chez le jeune patient avec fracture odontoïde Non Union. Dans la série de cas de Paradis et Janes, les 29 patients atteints de non-Union odontoïde ont reçu un traitement chirurgical, dont aucun n’avait plus de 70 ans. Hart et coll. suivi de 5 patients âgés présentant une non-Union odontoïde sans myélopathie (suivi moyen de 4,6 ans). Aucun de ces patients n’a développé de myélopathie ou n’a nécessité de traitement chirurgical.,
récemment, deux études ont été publiées sur l’effet de la non-Union sur les résultats cliniques et fonctionnels des patients. Le non chirurgicales analyse de sous-groupe de la prospective Nord-Américain AOSpine GOF étude de Smith et coll. on a trouvé des résultats cliniques et fonctionnels très similaires pour les patients atteints d’union osseuse () et ceux atteints de non-Union (). Même l’étude rétrospective de Molinari et coll., aucune différence statistiquement significative dans le résultat fonctionnel entre les patients âgés avec la non-Union odontoïde () et les patients qui ont obtenu la guérison de fracture odontoïde () après fixation postérieure atlantoaxiale ().
de toute évidence, la non-Union odontoïde (fibreuse) chez les personnes âgées n’est pas associée à un résultat clinique plus mauvais. Néanmoins, les rapports anecdotiques de myélopathie retardée chez les personnes âgées avec une non-Union odontoïde suggèrent un risque mineur de luxation odontoïde supplémentaire, qui doit être évalué individuellement. Qualité des preuves: faible.
4.5., Le traitement chirurgical est-il associé à plus de Complications par rapport au traitement non chirurgical des Fractures Odontoïdes de type II chez les personnes âgées?
malgré la grande pertinence de cette question, les données actuelles ne favorisent aucune modalité de traitement pour les fractures odontoïdes de type II chez les personnes âgées. La seule étude prospective à cet égard a révélé une tendance à plus de complications dans le groupe non chirurgical, qui n’a pas atteint de signification .
bien sûr, il existe des complications liées à la méthode, qui sont bien documentées dans les séries de cas rétrospectives., L’immobilisation cervicale dans un collier est associée à 10% d’ulcères de pression . L’immobilisation du Halo-vest peut être compliquée dans 4% des cas par une infection au site de l’épingle et dans 6% des cas par des escarres . La fixation de la vis antérieure s’est avérée associée à une dysphagie dans 17% à 35% et à une pneumonie dans 14% à 19%, tandis que la fusion postérieure était associée à des infections postopératoires dans 33% et à une pneumonie dans 17%.,
en ce qui concerne la mortalité accrue des patients recevant un traitement non chirurgical, les complications survenant pendant et après le traitement non chirurgical doivent évidemment être plus fatales que celles survenant après le traitement chirurgical. Le seul essai prospectif publié n’a pas soutenu cette hypothèse, ce qui peut être dû à une erreur statistique de type II.
aucune des modalités de traitement disponibles pour les fractures odontoïdes chez les personnes âgées n’était supérieure en ce qui concerne les complications. Qualité des preuves: faible.
5., Conclusions
l’examen systématique des preuves publiées sur le traitement des fractures odontoïdes chez les personnes âgées permet de tirer les conclusions suivantes.(i) la stabilisation chirurgicale des fractures odontoïdes de type II améliore la survie chez les patients âgés de 65 à 85 ans par rapport au traitement non chirurgical (qualité des preuves: modérée).(ii) la fusion postérieure primaire pour les fractures odontoïdes de type II chez les personnes âgées présente le taux d’union osseuse le plus élevé (qualité de la preuve: faible).(iii) La non-Union odontoïde n’est pas associée à des résultats cliniques ou fonctionnels moins bons chez les personnes âgées (qualité des preuves: faible).,(iv) le taux de complication du traitement non chirurgical est similaire au taux de complication du traitement chirurgical des fractures odontoïdes de type II chez les personnes âgées (qualité des preuves: faible).
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’existe aucun conflit d’intérêts concernant la publication de ce papier.