score CHA2DS2-VASc et prédiction d’AVC dans la Fibrillation auriculaire chez les blancs, les noirs et les Hispaniques

Introduction

La fibrillation auriculaire (FA) est associée à un risque accru d’AVC thromboembolique.1 les directives de pratique actuelles recommandent une stratification des risques avec le score CHA2DS2-VASc pour identifier les candidats appropriés pour l’anticoagulation systémique afin de prévenir les accidents vasculaires cérébraux thromboemboliques.,2,3 bien que largement utilisé et recommandé par les directives de pratique actuelles, le score CHA2DS2-VASc a une capacité discriminatoire modeste pour l’AVC ischémique (IS) chez les patients atteints de fa. Dans une méta-analyse de 8 études cliniques, la statistique C du score CHA2DS2-VASc n’était que de 0,675,4 L’Identification de nouveaux facteurs pouvant améliorer la performance du score CHA2DS2-VASc peut affiner notre capacité à prévenir les AVC liés à la FA.

la Race est un facteur potentiel de ce type. Plusieurs études ont rapporté que les patients atteints de fa d’ascendance africaine ont un risque plus élevé d’accident vasculaire cérébral par rapport aux blancs.,5-9 en fait, un article récent—basé sur les données des réclamations de L’assurance—maladie-a conclu que l’ajout de race noire au score CHA2DS2-VASc améliore la prédiction de l’AVC chez les patients atteints de fa.10 Cependant, cette étude a été limitée uniquement aux patients âgés de > 65 ans. De plus, étant donné les données limitées sur cette question, d’autres données provenant d’autres cohortes indépendantes sont nécessaires.,

Pour combler les lacunes de connaissances susmentionnées, notre étude avait 3 objectifs: (1) comparer les taux d’incidence de L’IS ou de l’attaque ischémique transitoire (ait) par le score CHA2DS2-VASc chez les noirs et les Hispaniques par rapport aux blancs, (2) Comparer la discrimination modèle du score CHA2DS2-VASc pour L’IS ou L’ait chez les noirs et les Hispaniques par rapport aux blancs, et (3) déterminer l’amélioration de la classification des risques du score CHA2DS2-VASc à partir de l’ajout d’informations sur la race/l’origine ethnique. Nous avons évalué nos objectifs dans Optum Clinformatics—une grande base de données de réclamations administratives des inscrits au plan de santé commercial et Medicare Advantage.,

Méthode

Les données qui appuient les conclusions de cette étude sont disponibles à partir de Optum, Inc.

source des données

Nous avons effectué une analyse rétrospective des données administratives sur les sinistres D’Optum Clinformatics, qui comprend les personnes inscrites à L’assurance privée et à Medicare Advantage partout aux États-Unis.11 environ 17,5 millions de patients ont été inscrits chaque année au cours de la période d’analyse entre 2009 et 2015., Cette base de données comprend des inscrits de régions géographiquement diverses à travers les États-Unis; ainsi, il est un représentant de la population américaine avec des plans de santé commerciaux et Medicare Advantage. La base de données fournit des données sur les patients hospitalisés, les patients externes, le service d’urgence, le laboratoire et les réclamations de pharmacie avec des informations d’inscription liées., Les allégations médicales comprennent la classification internationale des maladies, neuvième révision (CIM-9), les codes de diagnostic de Modification clinique; les codes de procédure de la CIM-9; la terminologie procédurale actuelle, les codes de procédure de la Version 4; les codes de procédure du système de codage de procédure commune des soins de santé; et les codes de site de service. L’approbation de l’étude a été obtenue du Conseil D’examen institutionnel de l’Université du Minnesota., Le consentement éclairé n’a pas été obtenu des patients parce que cette étude comportait une analyse des données sur les allégations administratives désidentifiées

Population de l’étude

Nous avons identifié 727 935 patients inscrits dans Optum Clinformatics entre 2009 et 2015 avec 1 patient hospitalisé ou 2 patients externes pour la FA (CIM-9–modification clinique 427.3, 427.31 et 427.32, Les 2 diagnostics de fa ambulatoire devaient être espacés d’au moins 1 semaine et <d’un an., Après avoir exclu les patients dont l’information sur la race était manquante (n=60 538) ou la race Asiatique en raison de leur faible nombre (n=13 831), les patients avec <180 jours d’inscription avant le diagnostic de fa (n=280 976) et ceux qui utilisaient un anticoagulant oral pendant ou avant le diagnostic de fa (n=105 171), 267 419 patients restaient à analyser. Un diagramme de la population étudiée est fourni à la Figure 1.

la Constatation de l’EST et TIA

Notre résultat principal était un composite de EST et TIA. Les IS et les TIA ont été vérifiés à l’aide de diagnostics de sortie (première position seulement) provenant d’hospitalisations aiguës pour IS et TIA. IS a été identifié par les codes 433 de la CIM – 9.x1, 434 (à l’exclusion de 434.x0), et 436. TIA a été identifié par le code 435 de la CIM-9.

détermination de la Race et de l’ethnicité

Nous avons considéré 3 groupes raciaux / ethniques: les blancs, les noirs et les Hispaniques., Environ 30% des données sur la race et l’appartenance ethnique de cette étude ont été recueillies directement à partir de dossiers publics (par exemple, les dossiers de permis de conduire), tandis que les autres données ont été imputées à l’aide d’un logiciel commercial (E-Tech by Ethnic Technologies) qui utilise des algorithmes développés avec les données du Recensement des États-Unis Cette méthode d’imputation a été validée et démontre une spécificité de 97%, une sensibilité de 48% et une valeur prédictive positive (PPV) de 71% pour estimer la race des individus noirs.,12

covariables

Les variables du score CHA2DS2-VASc—insuffisance cardiaque congestive, hypertension, âge, diabète sucré, accident vasculaire cérébral ou ait, maladie vasculaire compliquée (infarctus du myocarde ou maladie artérielle périphérique)—ont été définies sur la base de la présence de codes diagnostiques pertinents dans n’importe quelle position sur n’importe quelle demande, Le CHA2DS2-VASc est calculé en fonction de la présence d’insuffisance cardiaque (1 point), d’hypertension (1 point), d’âge ≥75 ans (2 points), d’âge 65 à 74 ans (1 point), de diabète sucré (1 point), d’accident vasculaire cérébral antérieur ou D’ait (2 points), de sexe féminin (1 point) et de maladie vasculaire (1 point). Date de la première utilisation d’anticoagulant par voie orale après que la fa a été obtenue à partir d’allégations de pharmacie ambulatoire. Veuillez consulter le tableau I du supplément de données en ligne uniquement pour plus de détails sur les codes de la CIM-9 pour les covariables.,

analyse statistique

Nous rapportons les moyennes avec SDs ou médianes et les plages interquartiles pour les variables continues et les comptes avec des pourcentages pour les variables catégorielles.

nous avons regroupé les patients dans les catégories de score CHA2DS2-VASc suivantes: 0 à 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 à 9. Nous avons calculé les taux d’incidence de L’IS ou de L’ATI, stratifiés par catégories de race/ethnicité et de score CHA2DS2-VASc., Nous avons également calculé la valeur prédictive négative, le PPV et le rapport de cotes (OR; IC à 95%) de CHA2DS2-VASc 0, 1, 2 et ≥3 pour IS ou TIA, sans censurer et censurer pour l’initiation de l’anticoagulation orale. Pour évaluer la discrimination modèle du score CHA2DS2-VASc pour IS ou TIA basé sur la race / ethnicité, nous avons calculé la statistique C de 1 an, stratifiée par race/ethnicité. Nous avons également ajouté une variable race / ethnicité (blancs non hispaniques, noirs et blancs hispaniques) au score CHA2DS2-VASc pour déterminer si l’ajout d’une variable race/ethnicité améliorerait la discrimination du modèle., De plus, nous avons ajouté des termes d’interaction (race/ethnicité×variables CHA2DS2-VASc) et calculé la statistique C pour déterminer l’amélioration de la discrimination du modèle.

pour évaluer l’amélioration de la classification des risques en tenant compte de la race/ethnicité, nous avons ajouté la variable race/ethnicité (blancs, noirs et hispaniques) au score CHA2DS2-VASc et calculé l’amélioration nette continue et catégorique de la reclassification (NRI) et l’amélioration relative intégrée de la discrimination (IDI)., L’IDI évalue le reclassement comme un résultat continu dans l’ensemble de la gamme de risques; aucune amélioration du Risque prévu n’est indiquée par une valeur de zéro. Plus précisément, L’IDI relatif est le rapport de la différence absolue dans les pentes de discrimination des 2 modèles sur la pente de discrimination du modèle sans la variable d’intérêt supplémentaire. En revanche, le NRI évalue les changements entre les catégories de risque définies; dans cette étude, pour le NRI catégorique, nous avons évalué les catégories de risque cliniquement pertinentes à 1 an: <1%, 1% à <2%, ≥2%., Des formules détaillées pour ces statistiques sont fournies ailleurs.13 Il est à noter que dans toutes les analyses susmentionnées, nous avons censuré les patients au moment de la désinscription de la base de données.

Nous avons effectué 3 analyses de sensibilité. Premièrement, parce que la validité du code 435 (TIA) de la CIM-9 est moins solide, nous avons répété nos analyses en excluant L’TIA de notre définition de résultat. Deuxièmement, nous avons répété nos analyses en censurant les patients qui avaient commencé les anticoagulants oraux au moment de la première prescription d’anticoagulants oraux., Troisièmement, pour évaluer les facteurs de risque d’AVC Non genrés, nous avons classé les patients dans les groupes suivants: Groupe 1: faible risque CHA2DS2-VASc=0 chez les hommes et 1 chez les femmes; Groupe 2: 1 facteur de risque non genrés, CHA2DS2-VASc=1 chez les hommes et 2 chez les femmes; Groupe 3: 2 facteurs de risque non genrés, CHA2DS2-VASc=2 chez les hommes et 3 chez les femmes, et ainsi de suite.

enfin, comme l’information sur la race / l’ethnicité a été imputée algorithmiquement pour les deux tiers de l’échantillon, nous avons effectué une analyse de sensibilité probabilise14 pour corriger simultanément les erreurs de classification et les erreurs aléatoires., En utilisant les données de sensibilité et de spécificité de L’algorithme imputé pour prédire la race noire ou blanche de DeFrank et coll.12,nous avons exécuté 1000 itérations de la simulation qui reclasse la race/l’ethnicité et calculé le ou conventionnel (brut ou de l’AVC lorsque la race est mal classée), le ou systématique (ou corrigé pour la classification erronée de la race) et l’erreur totale ou (ou corrigé pour la classification erronée de la race et l’erreur aléatoire) pour le risque d’AVC chez les noirs par rapport aux blancs.

des analyses statistiques ont été effectuées à L’aide de SAS version 9.4 (SAS Institute, Inc, Cary, NC)., Tous les P déclarés étaient recto-verso, et le seuil de signification statistique a été choisi comme 5%.

résultats

Population de l’étude

l’échantillon d’analyse comprenait 267 419 patients (âge moyen, 73,1 ans; 46,6% de femmes; 84,2% de blancs, 8,5% de noirs, 7,3% D’Hispaniques). La répartition moyenne par âge et par sexe n’était pas significativement différente entre les trois groupes raciaux et ethniques. Par rapport aux blancs, le score CHA2DS2-VASc moyen et la prévalence de ses composants individuels étaient plus élevés chez les noirs et les Hispaniques (Tableau 1).,

Incidence des IS ou des TIA selon la Race/L’origine ethnique

Après un suivi moyen de 22 mois, il y avait 6202 événements IS ou TIA. Le tableau 2 montre l’incidence de L’IS ou de L’ATI, stratifiée par race. Le taux d’incidence global de L’IS ou de L’ATI était de 1,27 (IC à 95%, 1,24–1,30) pour 100 années-personnes. Par rapport aux blancs, l’incidence de L’IS ou de L’ATI était plus élevée chez les noirs et les Hispaniques. Dans une analyse de sensibilité excluant L’ait du résultat, le taux d’incidence de L’IS était de 1,03 (IC à 95%, 1,00–1,06) pour 100 années-personnes., De même, nous avons observé une incidence plus faible Des IS chez les blancs par rapport aux noirs et aux Hispaniques (Tableau 2). Notamment, le rapport de risque des noirs et des Hispaniques pour IS ou TIA (blancs comme catégorie de référence) est resté essentiellement inchangé après ajustement pour les variables CHA2DS2-VASc, le revenu et le niveau d’éducation. Les Figures I et II du supplément de données en ligne seulement montrent les courbes de Kaplan-Meier stratifiées par race/ethnicité pour IS et TIA et IS, respectivement., Dans une autre analyse de sensibilité, lorsque nous avons censuré les patients au moment de l’initiation de l’anticoagulant oral, le taux d’incidence global de L’IS ou de L’ait était plus élevé à 1,32 (IC à 95%, 1,28–1,35) pour 100 années-personnes (Tableau II du supplément de données en ligne uniquement). Encore une fois, par rapport aux blancs, l’incidence de L’IS ou de L’ATI était plus élevée chez les noirs et les Hispaniques.

Nous avons effectué une analyse de sensibilité probabiliste (ou des résultats de simulation, n=1000) pour corriger les erreurs potentielles de classification des races et les erreurs aléatoires. L’analyse a donné la médiane suivante ou (2.5 th-97.,5e percentile) pour le risque d’AVC chez les noirs par rapport aux blancs: OR conventionnel, 1,13 (1,03–1,22); OR systématique, 1,30 (1,23–1,38); et OR total, 1,30 (1,17–1,44). Par conséquent, la correction d’une éventuelle erreur de classification de la race et d’une erreur aléatoire a augmenté la force de l’association entre la race et le risque d’AVC.

Incidence de L’IS ou de L’ait par Race/ethnicité et Score CHA2DS2-VASc

la valeur prédictive négative, PPV et ou (IC à 95%) de CHA2DS2-VASc 0, 1, 2 et ≥3 pour L’IS ou L’AIT sont indiquées dans les tableaux III et IV du supplément de données en ligne uniquement., La Figure 2 montre l’incidence de L’IS ou de L’ATI par le score CHA2DS2-VASc stratifié par race/ethnicité. Dans les 3 groupes raciaux / ethniques, l’incidence de L’IS ou de L’ATI a augmenté de façon monotone de ≈0,2 pour 100 années-personnes dans le score CHA2DS2-VASc de 0-1 à 2,5–3,3 pour 100 années-personnes dans la catégorie CHA2DS2-VASc de 7 à 9. La relation entre le score CHA2DS2-VASc et l’incidence de L’IS ou de L’ATI ne différait pas selon la race/l’origine ethnique (P pour l’interaction=0,17)., Un schéma similaire a été observé lorsque nous avons effectué une analyse de sensibilité qui a censuré les patients au moment de l’initiation de l’anticoagulant oral (Figure III dans le supplément de données en ligne uniquement) et lorsque nous avons évalué les facteurs de risque d’AVC Non genrés (Figure IV dans le supplément de données en ligne uniquement).

classification modèle de Discrimination et de risque du Score CHA2DS2-VASc pour IS ou TIA par Race/ethnicité

dans l’ensemble de l’échantillon, la statistique C du score CHA2DS2-VASc pour le risque de 1 an D’IS ou TIA était 0,686; tableau 3). L’ajout d’une variable race/ethnicité n’a pas modifié la statistique C. De plus, l’ajout de termes d’interaction (race/ethnicité×variables CHA2DS2-VASc) n’a pas amélioré la discrimination du modèle (Tableau V du supplément de données en ligne uniquement)., La performance du modèle du score CHA2DS2-VASc pour IS ou TIA était comparable dans les 3 groupes raciaux/ethniques allant de 0,649 (IC à 95%, 0,620–0,679) chez les Hispaniques à 0,682 (IC à 95%, 0,658–0,706) chez les noirs.

de même, le NRI catégorique de -0,045 (IC à 95%, -0,067 à -0,025) indique que l’ajout d’une variable race / ethnicité n’a pas amélioré la classification du risque du score CHA2DS2-VASc pour IS ou TIA (Tableau 4). La proportion d’événements IS ou TIA qui a été correctement reclassée était de -0.,028, et la proportion de non-événements IS ou TIA qui a été correctement reclassée était de -0,016. Le NRI continu de 0,045 (IC à 95%, 0,025–0,068) et L’IDI relatif de 0,016 (IC à 95%, 0,014–0,018) indiquent que toute amélioration de la classification des risques n’était que marginale.,

Discussion

notre étude—basée sur une grande base de données sur les revendications administratives—a 3 résultats majeurs: (1) à mesure que le CHA2DS2-VASc augmentait, il y avait une augmentation relative similaire du risque D’IS ou D’TIA selon la race/l’ethnicité, (2) la discrimination modèle du score CHA2DS2-VASc pour le score CHA2DS2-VASc pour Is ou tia., Nos résultats ont été robustes à 2 analyses de sensibilité qui ont exclu L’ait du résultat ou censuré les patients qui ont initié des anticoagulants oraux pendant le suivi. Collectivement, nos résultats suggèrent que malgré ses limites et jusqu’à ce que nous ayons un meilleur instrument, le score CHA2DS2-VASc devrait être utilisé pour stratifier le risque de SI lié à la FA chez les noirs et les blancs Hispaniques. Nos résultats indiquent également que, malgré les différences fondées sur la race dans le risque d’ei lié à la FA, la prise en compte des informations sur la race/l’origine ethnique n’améliore pas la prédiction de l’AVC du score CHA2DS2-VASc.,

Depuis la publication originale du score CHA2DS2-VASc en 2010,15, ce schéma de prédiction du risque a été adopté dans le monde entier et approuvé par les lignes directrices de pratique pour stratifier le risque IS chez les patients atteints de fa.2,3 L’adoption mondiale du score CHA2DS2-VASc s’est produite malgré le fait que sa capacité prédictive pour l’AVC n’est que modeste., Des données récentes de la population chinoise (Taiwan National Health Insurance Research Database) suggèrent qu’un CHA2DS2-VASc modifié (où l’âge 50-74 ans compte pour 1 point) est meilleur que le CHA2DS2-VASc (où l’âge 65-74 ans compte pour 1 point) pour prédire L’IS.16 le score CHA2DS2-VASc est également censé avoir une plus grande capacité que le score CHADS2 plus ancien à identifier les patients atteints de FA qui sont à faible risque d’ei., Des études plus récentes, cependant, ont révélé que les risques absolus dans ces groupes à faible risque étaient plus élevés: Chao et al16 ont rapporté à partir d’une base de données sur les allégations santé que les taux d’incidence des accidents vasculaires cérébraux étaient de 1,15 et 2,11 par 100 années-personnes pour les scores CHA2DS2-VASc de 0 et 1, respectivement. Une autre étude a rapporté un risque d’AVC annuel de 1,06% pour le score CHA2DS2-VASc de 0 et de 1,72% pour le score CHA2DS2-VASc de 1,17 en outre, un article récent a signalé une variation substantielle entre les cohortes dans les taux d’AVC globaux correspondant aux scores de points CHA2DS2-VASc.,18 dans l’ensemble, des études ultérieures après 2010 suggèrent que le score CHA2DS2-VASc, malgré son utilisation généralisée, n’a qu’une capacité prédictive modeste pour L’IS.

Plusieurs études ont indiqué que la race noire peut être un facteur de risque indépendant d’AVC chez les patients atteints de fa.5-9 une étude utilisant les données de Medicare a montré que le risque d’accident vasculaire cérébral était plus élevé chez les noirs (29.3 pour 1000 patients-années) que chez les blancs (14.8 pour 1000 patients-années).19 une autre étude a montré qu’après ajustement pour les comorbidités préexistantes et le statut d’anticoagulation, les noirs avaient un risque 46% plus élevé d’IS par rapport aux blancs.,20 ces données soulèvent 2 questions alléchantes: premièrement, si le score CHA2DS2-VASc peut être utilisé pour prédire le risque d’IS lié à la FA chez les noirs; et deuxièmement, si la prise en compte de la race noire affinerait la prédiction de L’IS. Kabra et coll. nous avons répondu à ces questions en effectuant une analyse rétrospective à l’aide des données sur les réclamations de L’assurance-maladie et avons constaté que l’incidence des EI chez les patients atteints de fa était plus élevée chez les patients noirs que chez les patients non noirs.,10 cependant, il n’y avait aucune interaction entre le score CHA2DS2-VASc et la race/ethnicité, c’est-à-dire que l’augmentation relative du risque d’AVC par race/ethnicité à mesure que le score CHA2DS2-VASc augmentait était similaire. En outre, ils ont constaté que l’ajout de race noire au score CHA2DS2-VASc n’améliorait pas la discrimination du modèle (la statistique C a augmenté légèrement de 0,60 à 0,61). Bien que l’INR continu ait été de 7,6%, l’IDI n’a été que de 1,2%; l’INR catégorique n’a pas été déclarée.,10

notre rapport fait progresser les connaissances sur ce sujet sur plusieurs fronts: (1) en ne se limitant pas aux patients âgés de >65 ans (qui ont déjà 1 facteur de risque d’AVC basé sur l’âge), nous sommes en mesure d’évaluer la performance du CHA2DS2-VASc dans une tranche traduire en un changement significatif dans la gestion clinique., Conformément à L’étude de Kabra et al. 10,nous avons constaté que l’incidence de L’IS ou de L’ATI était plus élevée chez les noirs que chez les blancs Hispaniques et non hispaniques. De même, nous avons observé que l’ajout d’une variable race/ethnicité n’améliorait pas la discrimination modèle du score CHA2DS2-VASc. Plus important encore, bien que nous ayons noté une IRN continue similaire (4,5%), notre IRN catégorique n’était pas cliniquement significative (-4,5%).

Plusieurs limites doivent être notés., Premièrement, l’étude est basée sur des données administratives susceptibles de sous-coter ou de surcoder et qui n’ont pas été validées par les résultats et le diagnostic dans les essais cliniques et les registres. Cependant, une base de données sur les réclamations administratives ressemble plus à une population de patients du monde réel qu’à un essai clinique, qui enrôle généralement des patients hautement sélectionnés. Deuxièmement, les données de race/ethnicité ont été imputées chez environ les deux tiers des patients. Cette méthode d’imputation, cependant, avait 97% de spécificité et 71% PPV pour estimer la race des individus noirs.,12 cependant, les données sur le VPP chez les patients Hispaniques n’étaient pas disponibles. De plus, ≈8% de la population totale de patients ont été exclus en raison d’informations inconnues sur la race/l’origine ethnique parce que la race/l’origine ethnique n’a pas pu être attribuée par l’algorithme d’imputation ou qu’ils ont été ajoutés à l’ensemble de données après l’imputation. Notre analyse de biais corrigeant une éventuelle erreur de classification de la race / ethnicité a accru la force de l’association entre la race/ethnicité et le risque d’AVC. Par conséquent, des études futures avec des informations plus valides sur la race/l’ethnicité devraient être menées., Troisièmement, en raison du petit nombre, nous n’avons pas été en mesure d’évaluer les Asiatiques ou les insulaires du Pacifique. Enfin, les données à l’appui d’un risque accru d’AVC chez les noirs atteints de fa par rapport aux blancs sont observationnelles,5-9 et il n’y a pas d’explications ou de mécanismes biologiques clairement définis. Par conséquent, d’autres recherches sont nécessaires avant d’envisager de recommander un traitement anticoagulant basé sur des informations sur la race/l’origine ethnique.,

résumé

notre rapport—basé sur une grande base de données de réclamations administratives—fournit des preuves que la capacité prédictive du score CHA2DS2-VASc pour L’IS ou L’ATI chez les patients atteints de FA est comparable chez les blancs, les noirs et les Hispaniques. Ainsi, jusqu’à ce que nous ayons un instrument plus raffiné que le score CHA2DS2-VASc, ce dernier devrait être utilisé pour stratifier le risque D’IS lié à la FA chez les noirs et les Hispaniques. Parce que l’ajout de la variable race / ethnicité au score CHA2DS2-VASc n’améliore pas la prédiction de l’AVC, la quête pour identifier de nouveaux facteurs qui amélioreront la prédiction de l’AVC se poursuit.,

notes de bas de page