Sevrage des patients des IPP

introduits dans les années 1970 pour réduire la production d’acide gastrique, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont parmi les médicaments les plus vendus au monde; l’oméprazole figure sur la liste Modèle Des Médicaments Essentiels de l’Organisation Mondiale de la santé. Ils sont utilisés dans le traitement de conditions telles que le reflux gastro-œsophagien( RGO), la dyspepsie, l’œsophagite par reflux, l’ulcère peptique (PUD) et les conditions hypersécrétoires (par exemple,, Syndrome de Zollinger-Ellisson), et sont inclus dans le traitement d’éradication de la bactérie Helicobacter pylori (Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Numéro 11. Art. Aucun. CD011969. DOI: 10.1002/14651858.CD011969).

Les IPP sont également couramment utilisés à long terme pour prévenir l’œsophagite causée par le reflux laryngopharyngé (LPR). Les IPP sont efficaces pour réduire l’acide gastrique, mais les chercheurs ont noté le potentiel de dommages qui provient de l’utilisation à long terme sur ordonnance, y compris un risque accru de fractures osseuses non trouvé avec une utilisation à court terme et à faible dose. américain., La Food and Drug Administration a inclus un avertissement sur les étiquettes des médicaments IPP en 2010, notant que les données disponibles montrent que les patients présentant le risque le plus élevé de fractures ont reçu de fortes doses d’IPP sur ordonnance et/ou ont utilisé un IPP pendant un an ou plus, mais ont décidé de ne pas ajouter d’étiquette,

parallèlement à une augmentation du risque de fracture osseuse, les IPP à forte dose à long terme comportent d’autres risques, notamment la possibilité d’interférer avec l’absorption du fer, du calcium, du magnésium et de la vitamine B-12 en raison d’une réduction de la dégradation des micronutriments libérés par l’acide gastrique (Curr Gastroenterol Rep.2010;12: 448-457). L’utilisation à Long terme a également été associée à un risque accru de pneumonie et de colite à Clostridium difficile, selon le rapport Cochrane.,

cela soulève une question importante pour les cliniciens qui voient des patients atteints de LPR: Comment évaluez-vous si un patient doit être sous IPP sur une base à long terme, et comment les sevrer du médicament si nécessaire?

Pourquoi Sevrer?

comme l’utilisation des IPP devient de plus en plus fréquente, il est important de noter que certains patients peuvent ne pas en avoir besoin dans le cadre d’un régime régulier—une étude récente a noté que jusqu’à 50% des utilisateurs de IPP se voient prescrire le médicament de manière inappropriée (Ann Pharmacother. 2015;49:29-38).,

Une partie du problème est que, bien que les symptômes de la PRL diffèrent des symptômes du RGO en ce sens que la PRL ne comprend généralement pas de brûlures d’estomac et de régurgitations, les symptômes les plus fréquemment rapportés dans la PRL (enrouement léger et nécessité de dégager la gorge, globus, goutte à goutte post-nasale, toux chronique, difficulté à avaler, mal de gorge et larynx irrité et enflé) ne sont pas spécifiques et peuvent être dus à d’autres facteurs tels que l’allergie, le tabagisme, les irritants environnementaux, l’infection ou l’abus vocal (Am J Otolaryngol. 2016;37:245-250)., Les chercheurs qui ont mené l’étude rapportée dans Annals of Pharmacotherapy ont également noté que 22% à 70% des patients à qui on prescrit un IPP n’ont pas d’indication appropriée pour cela.

le terme pour sevrer les patients du médicament est « déprescription”, un processus qui implique de retirer lentement et d’arrêter le médicament., « Malheureusement, il n’y a vraiment pas beaucoup d’informations en termes de” norme d’or « sur les protocoles de sevrage les plus efficaces », a déclaré Karla O’Dell, MD, professeure adjointe d’oto-rhino-laryngologie clinique au centre vocal de L’Université de Californie du Sud à Los Angeles. « Pour l’anecdote, je pense que la plupart utilisent une approche de désescalade: si un patient prend une dose maximale deux fois par jour, vous diminuez la dose, puis passez de deux fois par jour à une fois par jour. Certains médecins feront passer les patients d’un IPP à un bloqueur de H2, puis s’arrêteront complètement., »

parce qu’il n’y a pas de diagnostic coupé-séché pour LPR, certains médecins utilisent un IPP comme une sorte de test de diagnostic. Mais nous ne pensons pas toujours à retirer les patients de l’IPP si ce test échoue. – Karla O’Dell, MD

Plusieurs études ont examiné les moyens de sevrer les patients du traitement par IPP., Clark Rosen, MD, professeur d’Oto-Rhino-Laryngologie à la Faculté de Médecine de L’Université de Pittsburgh à Pittsburgh, et ses collègues ont présenté une revue rétrospective lors de la Réunion 2016 de la Triological Society lors des Combined Oto-Rhino-Laryngology Spring Meetings (COSM) à Chicago. Trente-sept patients suspectés de LPR ont reçu l’instruction de sevrer de L’IPP en utilisant un protocole de sevrage standardisé après un traitement réussi de leurs symptômes. Vingt-deux des 37 patients (59%) sont restés sans symptômes après la déprescription. Quinze patients (41%) présentaient une récidive des symptômes et 12 (32%) devaient reprendre un IPP., Les chercheurs ont également constaté qu’un indice de masse corporelle élevé était prédictif d’un échec du sevrage du médicament.

une cohorte rétrospective récemment publiée a examiné 188 patients traités pour LPR entre le 1er avril 2011 et le 30 avril 2014 à la clinique D’otolaryngologie du Queens Hospital Center à New York (Am J Otolaryngol. 2016;37:245-50)., La clinique avait mis en place un protocole clinique normalisé pour le diagnostic et la prise en charge de la LPR en 2012, impliquant un diagnostic utilisant un jugement clinique guidé par l’indice de symptôme de Reflux et le score de recherche de Reflux, un traitement par IPP et un traitement de sevrage après résolution des symptômes. Cela a permis aux chercheurs de faire la distinction entre les patients qui avaient été traités par le protocole et ceux qui ne l’avaient pas été. La principale mesure de résultat était la réponse complète au traitement et les mesures de résultat secondaires étaient toute réponse (complète ou partielle) et sevrage réussi du traitement par IPP.,

Les patients traités par le protocole LPR présentaient des taux de réponse complète plus élevés, bien qu’il n’y ait pas de différence statistiquement significative dans les taux de réponse (complète ou partielle) entre les deux groupes, et étaient plus susceptibles d’être sevrés avec succès du traitement par IPP que ceux qui n’ont pas été traités après le protocole. Le taux de sevrage à 12 mois était de 52% pour les patients traités avec le Protocole contre 23% pour les patients traités sans.,

l’objectif d’une étude prospective publiée en 2015 était d’évaluer la faisabilité d’un processus de déprescription centré sur le patient dans une population d’adultes atteints de polypharmacie complexe (Ann Pharmacother. 2015;49:29-38)., Le processus de déprescription centré sur le patient comprenait cinq étapes:

1. recueillir un historique complet des médicaments;
2. identifier les médicaments potentiellement inappropriés;
3. déterminer si le médicament pourrait être arrêté;
4. planifier le régime de sevrage, réduire au besoin; et
5. fournir une surveillance, un soutien et une documentation.

cinquante-sept utilisateurs D’IPP ont été recrutés; les participants étaient âgés de 70 (± 14) ans et prenaient 14 (± 6) médicaments., L’Indication d’utilisation a été vérifiée chez 43 participants et jugée potentiellement inappropriée chez 19; huit d’entre eux étaient appropriés pour le retrait de l’essai, et six ont consenti. Tous les six ont réussi à arrêter ou à réduire leur utilisation de L’IPP, qui a été maintenue à six mois sur quatre participants.

obstacles à la Déprescription

bien que la déprescription ait été couronnée de succès dans de nombreuses études, il existe certains obstacles à la mise en œuvre réussie de cette stratégie dans une pratique clinique., Certains médecins préfèrent continuer à prescrire des IPP indépendamment des indications réelles, et de nombreux patients qui pourraient bien faire sans IPP font pression sur les médecins pour continuer à les prescrire. L’absence de directives de sevrage claires et la peur des symptômes de sevrage ou de rebond sont des préoccupations clés pour les deux. (L’hypersécrétion d’acide rebond après l’arrêt de L’IPP peut entraîner une augmentation de la production d’acide gastrique, recommençant le cycle.,)

Reeve et ses collègues ont constaté que, bien que les participants aient accepté le protocole de sevrage, le temps nécessaire pour accéder aux antécédents médicaux complets et évaluer les conditions de suivi rendait le processus difficile à gérer lors de consultations médicales régulières.

Les choix de mode de vie des patients présentent un obstacle à la déprescription. « Les changements de mode de vie des patients peuvent affecter les symptômes de LPR-manger tard le soir et la consommation de café, par exemple. Mais il est difficile d’adopter des modifications de style de vie”, a déclaré le Dr O’Dell. « Ces modifications deviennent un problème dans la réussite du sevrage., Je pense que plus de patients seraient en mesure de se retirer du médicament s’ils étaient en mesure d’apporter et de maintenir des modifications au mode de vie. »

« en outre, en tant que médecins, nous pouvons entrer dans un schéma où si les patients se portent bien, nous prescrivons les mêmes médicaments, quel que soit le besoin réel; nous ne savons pas que LPR a vraiment besoin d’un traitement à vie”, a-t-elle ajouté. « Parce qu’il n’y a pas de diagnostic coupé et séché pour LPR, certains médecins utilisent un IPP comme une sorte de test de diagnostic. Mais nous ne pensons pas toujours à retirer les patients de l’IPP si ce test échoue., Je pense qu’il vaut probablement la peine d’essayer de les sevrer et de voir si les IPP sont ce qui aide vraiment à améliorer leurs symptômes. »

l’essentiel pourrait être de traiter les patients atteints de LPR avec la même approche maintenant recommandée pour les patients atteints de sinusite chronique et d’antibiotiques: évaluer la situation pour déterminer si le médicament est nécessaire, prescrire lorsque les symptômes le justifient vraiment et fournir un critère d’évaluation lorsque possible une fois les symptômes résolus.

dans L’ensemble, les IPP sont considérés comme des médicaments très sûrs”, a déclaré le Dr., O’Dell,  » mais à cause de ces effets secondaires potentiels, je pense que si les patients n’ont pas besoin de prendre le médicament à long terme, il est préférable de les sevrer. »

Amy E. Hamaker est une rédactrice médicale indépendante basée en Californie.,

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