Sixième paralysie du nerf crânien chez un patient adulte immunocompétent atteint de varicelle/Neurología (édition anglaise)

le virus varicelle-zona (VZV) est un virus à ADN omniprésent appartenant à la famille des Herpesviridae et provoque 2 troubles cliniques différents: la varicelle et le zona (HZ).1 la varicelle est la principale infection causée par le VZV et se manifeste par un exanthème vésiculaire prurigineux très contagieux accompagné de fièvre. La varicelle est plus fréquente dans l’enfance, et les symptômes sont normalement bénins et auto-limitants.,1,2 les complications viscérales, en particulier les pneumonites, sont plus fréquentes chez les adultes.1,2 HZ est causée par la réactivation du VZV latent dans les ganglions sensoriels spinaux et crâniens après la primo-infection, et est plus fréquente chez les adultes Plus âgés ou immunodéprimés.2,3 il se manifeste par une éruption vésiculaire douloureuse avec une distribution dermatomique.2,3 manifestations oculaires (principalement conjonctivite et kératite) sont observées lorsque la première branche du nerf trijumeau est impliquée; cette affection est connue sous le nom d’herpès zoster ophthalmicus (HZO) (jusqu’à 50% des cas).,2,3

notre patient était un homme de 59 ans qui a visité notre service en raison d’une histoire de diplopie de 2 jours. Il avait été diagnostiqué avec la varicelle 3 jours plus tôt en raison de l’apparition d’une éruption vésiculopapulaire située principalement sur le visage et le tronc, avec extension centrifuge, accompagnée de fièvre (Fig. 1). Ses antécédents personnels ne comprenaient que l’hypertension traitée avec du ramipril. Trois semaines auparavant, sa fille de 21 ans avait présenté la varicelle, qui s’est complètement résolue sans complication., L’examen ophtalmologique a révélé une adduction nettement altérée de l’œil gauche (ne traversant pas la ligne médiane) avec une diplopie homonyme due à un strabisme incomitant en regardant vers la gauche (Fig. 2). Les autres résultats étaient normaux. Aucun autre signe focal neurologique associé n’a été observé. Aucun résultat pertinent n’a été trouvé dans les tests suivants: taux de sédimentation érythrocytaire; test de Mantoux; tests sérologiques pour la syphilis, les hépatites B et C et le VIH; et radiographie thoracique., Les résultats de L’IRM cérébrale et orbitale étaient normaux; une ponction lombaire a révélé une pléocytose mononucléaire avec des niveaux normaux de protéines et de glucose. Le test de réaction en chaîne par polymérase (PCR) s’est avéré positif pour le VZV. Le patient a reçu un diagnostic de paralysie du sixième nerf crânien gauche et de méningo-encéphalite secondaire à une infection par VZV et a commencé un traitement par aciclovir intraveineux dosé à 10 mg/kg/8 h pendant 10 jours. Toutes les lésions cutanées se sont résorbées en un mois, mais la diplopie a persisté sans réduction de l’angle de déviation 3 mois après le début., La toxine botulique A (5 UI) a été injectée dans le droit médian gauche, induisant une exotropie avec hypertrophie de l’œil gauche. Aucune torsion oculaire ou nystagmus significative n’a été observée dans l’un ou l’autre des yeux, et le patient n’a pas non plus présenté de torticolis. Quatre mois après l’injection, le patient présentait des yeux orthotropes sans diplopie à des positions diagnostiques éloignées ou proches.

plusieurs manifestations oculaires ont été décrites en association avec la varicelle: blépharite, sclérite, conjonctivite, kératite, uvéite antérieure, glaucome, nécrose rétinienne aiguë, vascularite rétinienne, choriorétinite, névrite optique, neurorétinite et ophtalmoplégie.1,4 cependant, la plupart de ces manifestations sont associées à la varicelle dans l’enfance,1 car il s’agit d’une condition très peu fréquente chez les adultes.,4 la plus fréquente parmi ces complications est les lésions cutanées palpébrales associées à la conjonctivite, suivies de l’uvéite antérieure et de la kératite.1 L’intervalle de temps entre l’exanthème et de l’apparition de ces complications varie de quelques jours à plusieurs semaines.4 une parésie isolée des nerfs crâniens a été décrite comme une cause d’ophtalmoplégie externe secondaire à une infection par le VZV, normalement dans le contexte du HZ.3 d’autres troubles tels que l’ophtalmoplégie internucléaire,5 Le syndrome de l’Apex orbital et la myosite orbitale6 sont moins fréquemment observés., Généralement, les caractéristiques cliniques connues de la parésie du nerf crânien secondaire à l’infection par le VZV sont causées par le HZ.4 Très peu de cas ont été rapportés de paralysie du nerf crânien comme complication de la varicelle (avec des cas de septième, sixième et troisième atteinte du nerf crânien, par ordre de fréquence)7; des cas anecdotiques de myosite orbitale sont également rapportés. Dans ce cas, la parésie musculaire extraoculaire est apparue plusieurs jours après l’Éruption, ce qui peut être dû à un effet cytopathique direct du virus.,3,8 la présence de lymphocytes dans l’espace intrathécal et les résultats positifs de la PCR suggèrent une infection VZV du système nerveux central. Dans d’autres cas rapportés, l’apparition plus tardive (semaines après l’exanthème) et/ou la production intrathécale d’immunoglobulines IgG et IgM suggèrent une pathogenèse immunitaire ou une vascularite occlusive induite par le VZV.

le traitement consiste en l’administration d’agents antiviraux capables de franchir la barrière hémato-encéphalique (aciclovir, valaciclovir ou famciclovir).2,3 un traitement Concomitant avec des corticostéroïdes peut également être bénéfique en ophtalmoparésie., Le pronostic de l’ophtalmoparésie en HZ est favorable (récupération à un an dans 87,5% des cas).3 Dans les quelques cas rapportés associés à la varicelle (chez les enfants), l’évolution clinique ne semble pas être pire.8

dans ce cas, la parésie a persisté et le traitement par la toxine botulique a été curatif malgré les complications initiales. En conclusion, la varicelle à l’âge adulte peut être compliquée par la paralysie du sixième nerf crânien. Le pronostic était favorable après traitement antiviral et injection de toxine botulique.

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