Taux de sédimentation des érythrocytes et Protéine C réactive: biomarqueurs anciens mais utiles pour le traitement de la douleur

comme la douleur et l’inflammation sont souvent liées, ces deux tests sanguins couramment ordonnés peuvent être des indicateurs utiles de la présence de douleur et d’inflammation.

la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR ou sed) et la protéine C-réactive (CRP) sont parmi les tests de laboratoire les plus anciens encore utilisés.1-3 les deux tests bloods sont utilisés pour détecter l’inflammation dans le corps.4-6 l’Inflammation peut se présenter comme aiguë (c’est à dire, de blessure ou d’infection) ou chronique., Plusieurs cellules sont impliquées dans la libération de médiateurs inflammatoires, qui se combinent pour générer des douleurs dans les articulations, les muscles, les disques, les ligaments, les tendons, le fascia, etc. Comme la douleur et l’inflammation sont souvent liées, je pense que ces deux tests peuvent être des indicateurs de la présence de douleur et d’inflammation, ainsi que des marqueurs de l’efficacité du traitement.7 j’ai constaté une prévalence élevée de taux élevés D’ESR et de CRP chez mes patients souffrant de douleurs intraitables, qui reviennent généralement à la normale lorsque le traitement approprié de la douleur est initié ou amélioré.,8 d’après mon expérience, les tests ESR et CRP sont très peu coûteux et sont essentiellement toujours couverts par des régimes d’assurance. Les deux tests peuvent faire partie d’une formule sanguine complète ou être commandés séparément. Certains kits de test en bureau sont disponibles. Cet article a été inspiré en raison du fait que les biomarqueurs inflammatoires ne sont pas routiniers, mais devraient être dans la pratique de la douleur car l’inflammation et la douleur sont si étroitement liées. Cet article passera en revue les bases des tests ESR et CRP et comment ils peuvent être utiles au praticien de la douleur occupé.,

taux de sédimentation érythrocytaire

le taux D’ESR augmente en raison de toute cause ou foyer d’inflammation. Lorsqu’un processus inflammatoire est présent, le fibrinogène pénètre dans le sang en quantités élevées et provoque le collage des globules rouges les uns aux autres, ce qui augmente la vs.1 les élévations modérées sont courantes dans les maladies inflammatoires actives.1,6 mais comme le test est souvent normal chez les patients atteints de néoplasme, de maladie du tissu conjonctif et d’infection, une vs normale ne peut pas être utilisée pour exclure ces possibilités de diagnostic., L’ESR a été profondément utile dans le diagnostic et la surveillance de la polymyalgie rhumatismale et de l’artérite temporale, par exemple, où l’élévation est généralement 3 à 4 fois supérieure à la normale.1

à mon avis, L’ESRs peut également être très utile pour diagnostiquer et surveiller les patients souffrant de douleur chronique. J’ai constaté qu’environ 20% des patients souffrant de douleur chronique référés pour une prise en charge médicale ont une ESR élevée. Après 3 mois de stabilisation des opioïdes, cependant, seulement environ 5% à 6% des patients continuent d’avoir une VS élevée.,8 Il faut souligner qu’une VS élevée chez un patient souffrant de douleur pose un défi diagnostique parce que le praticien ne connaîtra probablement pas le foyer de l’inflammation—est-ce dans un site de douleur périphérique ou dans le système nerveux central (SNC, sensibilisation centrale)? Même si le mécanisme peut ne pas être clair, un patient avec une ESR élevée devrait être supposé avoir un foyer inflammatoire chronique. Une tentative doit être faite pour diagnostiquer le foyer de l’inflammation, qui doit ensuite être éliminée dans le cadre d’un régime de traitement de la douleur.,

protéine C-réactive

la CRP est une protéine qui a été isolée pour la première fois dans le plasma de patients atteints de pneumonie pneumococcique en 1930.2 la protéine a été nommée ainsi parce qu’elle se lie au polysaccharide C du pneumocoque. Il a été constaté plus tard que la protéine est apparue dans le plasma pendant de nombreuses conditions infectieuses ou inflammatoires.3-6 CRP est synthétisé dans le foie. Son rôle physiologique est de se lier à la phosphocholine exprimée à la surface des cellules mortes ou mourantes (apoptose) afin d’activer le complément/système immunitaire, ce qui améliore la phagocytose par les macrophages., Les niveaux de CRP commencent à augmenter dans les 2 heures suivant une insulte et ont une demi-vie d’environ 18 heures. L’action rapide de la CRP en fait un participant à la phase aiguë ou première du processus inflammatoire, c’est pourquoi on l’appelle souvent une « protéine de phase aiguë. »3,4

des augmentations rapides et marquées de la CRP se produisent avec une grande variété de troubles, y compris les infections, les traumatismes, la nécrose tissulaire, les tumeurs malignes et les troubles auto-immunes.9-13 étant donné qu’un grand nombre de conditions disparates peuvent augmenter la production de CRP, il ne peut pas être utilisé pour diagnostiquer une maladie spécifique telle que la polyarthrite rhumatoïde., CRP est simplement un indicateur ou un biomarqueur d’un processus de la maladie qui provoque la mort cellulaire due à l’inflammation.

Aujourd’hui, un test CRP haute sensibilité, généralement désigné sous le nom de HS-CRP, mesure de faibles niveaux de CRP en utilisant la néphélométrie laser.3,4 plusieurs études suggèrent qu’une HS-CRP élevée est prédictive de la maladie coronarienne.14,15 les lésions artérielles résultent de l’invasion des globules blancs et de l’inflammation dans les parois des artères coronaires. 14 une PRC-HS élevée est donc une approximation approximative du risque cardiovasculaire., L’utilisation généralisée et la publicité entourant l’association de HS-CRP avec les maladies cardiaques peuvent avoir occulté son rôle diagnostique dans la douleur et d’autres conditions non cardiaques.6,9-13 si un patient souffrant de douleur a un HS-CRP élevé, cela signifie simplement qu’il existe un foyer actif d’inflammation—que ce soit dans le cœur, le SNC ou ailleurs dans le corps—et des efforts doivent être faits pour l’éliminer.

différences fondamentales entre la VS et la CRP

bien que les deux soient des biomarqueurs de l’inflammation, la VS et la CRP doivent être interprétées différemment., En raison de cette différence physiologique de base, la CRP est un reflet plus sensible et plus précis de la phase aiguë de l’inflammation que L’ESR. La demi-vie du CRP est constante, de sorte qu’un niveau élevé est principalement déterminé par le taux de production et, par conséquent, la gravité de la cause précipitante. Dans les 24 premières heures d’un processus de la maladie, la vs peut être normale et CRP élevé. La CRP reviendra à la normale, dans un jour ou deux, si le foyer d’inflammation est éliminé. La vs restera élevée pendant plusieurs jours jusqu’à ce que l’excès de fibrinogène soit éliminé du sérum (Tableau 1).,

on ne sait pas si la douleur chronique peut exister sans inflammation. Je fais cette déclaration parce que L’ESR et la CRP peuvent ne pas être assez sensibles pour détecter de petites quantités d’inflammation pouvant survenir avec une douleur neuropathique. En fait, les niveaux ESR et CRP sont normaux dans la majorité des cas de maux de dos chroniques.5,6 en revanche, la sciatique aiguë est associée à des niveaux élevés de CRP.12 chez les patients souffrant d’arthrose, la VS est généralement normale mais la CRP peut être élevée.6 en fait, le niveau de CRP dans l’arthrose peut être un biomarqueur prédictif de la gravité et de la durée de la maladie.,9-11 rappelez-vous que la présence de niveaux élevés D’ESR et de CRP peut également indiquer la présence d’une infection, de sorte qu’aucun des tests ne peut être utilisé comme outil de diagnostic définitif de la douleur ou de l’inflammation.

quand commander des analyses de sang

Il est recommandé que tous les patients qui ont une douleur chronique suffisamment grave pour avoir besoin de médicaments quotidiens contre la douleur— antidépresseurs, agents neuropathiques, agents anti-inflammatoires ou opioïdes—soient dépistés pour la VS et la CRP., La raison en est qu’un pourcentage élevé de patients souffrant de douleur chronique montrera des élévations, et cette constatation peut, au fil du temps, être un bon indicateur du succès du traitement. Une fois que des niveaux élevés de VS ou de CRP sont détectés, ces tests doivent être répétés tous les 1 à 3 mois pour aider à déterminer si le régime de la douleur élimine l’inflammation.

étude clinique de la vs

de nombreux rapports cliniques détaillent des niveaux élevés de VS dans une variété de conditions cliniques. 1 Après une revue de la littérature, je n’ai trouvé aucune tentative antérieure pour montrer si le traitement de la douleur, en soi, abaissera une ESR élevée., À cette fin, j’ai mené une étude des niveaux de VS chez 50 patients souffrant de douleur consécutifs référés à ma clinique de la douleur par leurs fournisseurs de soins primaires.8 Tous les patients présentaient des douleurs chroniques qui n’étaient pas suffisamment contrôlées par une dose quotidienne équivalente de morphine de 20 à 40 mg. Les causes de la douleur chez ces patients étaient des maux de colonne vertébrale (60% ); neuropathie (24% ); maux de tête (4% ); et divers (12% ). Aucun n’avait de polyarthrite rhumatoïde, d’artérite temporale ou d’infection aiguë, qui sont bien connus pour élever la vs., Les opioïdes administrés au moment de l’aiguillage comprenaient de faibles doses d’hydrocodone, de codéine ou d’oxycodone. Dix des 50 patients (20%) avaient un ESRs >20 mm/h (normal: hommes, 3 mm/h; femmes, 7 mm/h). Le traitement au cours des 90 premiers jours consistait simplement à augmenter les doses d »opioïdes à un niveau qui contrôlait la douleur du patient et lui permettait de fonctionner et de ne pas être lié au lit ou à la maison. Avec essentiellement aucun autre traitement autre que l’augmentation du soulagement de la douleur avec les opioïdes, 7 des 10 patients (70%) présentant une ESR élevée sont revenus à des niveaux normaux. L’ESR moyenne a été réduite de 33,9 mm / h (SD 10.,3) à 10,5 mm / h (SD 7,4) (P<0,01). Il n’y avait aucune raison évidente pour laquelle les 3 patients restants continuaient d’avoir une VS élevée. Aucune tentative n’a été faite pour déterminer si un ou plusieurs troubles de la douleur chroniques non rhumatologiques avaient une ESR plus fréquente ou plus élevée.

Bien que l’accent de l’inflammation chez ces patients était inconnu, il était probablement dans le SNC—au moins chez certains patients. D’autres sites d’inflammation pourraient avoir été dans les structures dentaires et le foie, entre autres.,

étude clinique de CRP

en préparation de cet article, j’ai examiné les résultats de CRP pour les 115 derniers patients référés à ma clinique. Tous ces patients avaient une douleur sévère et insoluble; tous prenaient déjà des médicaments opioïdes, mais leur douleur était mal contrôlée. Au total, 32 patients (27,8%) présentaient des taux élevés de CRP. Vingt – cinq de ces 32 patients (78%) ont vu leur taux de CRP revenir à la normale avec un traitement opioïde amélioré, tandis que 7 patients (22%) ont continué à présenter un test de CRP élevé. Alors qu’une minorité de patients présentaient une CRP élevée, 27,8% est un pourcentage significatif., Les Patients qui ont été testés recevaient déjà un traitement de la douleur avec des opioïdes et d’autres agents pharmaceutiques, de sorte que le traitement au moment du test a sans aucun doute eu un effet positif sur la réduction de la CRP. Il est également possible et probable que certains patients aient eu une CRP élevée en raison d’une neuroinflammation sévère. Deux rapports de cas illustrent comment j’ai interprété les résultats.

exemple de Cas #1
Une femme de 50 ans souffrant de dégénérescence vertébrale sévère a été dirigée vers ma clinique de la douleur. Deux chirurgies avait échoué à soulager sa douleur., Le patient avait ressenti une douleur intense pendant plus de 10 ans et elle s’était intensément aggravée au cours des 2 années précédant le test. Elle a été testée pour des anomalies génétiques et a été trouvée pour avoir 2 défauts du cytochrome P450, ce qui explique pourquoi elle avait mal répondu à l’oxycodone et à l’hydrocodone. Lors de l »orientation, le test sanguin du patient a révélé un taux élevé de HS-CRP de 6,4 mg/l (normal <1,0 mg/L). On lui a prescrit de l’hydromorphone pour contourner le système cytochrome et sa douleur a nettement diminué. Lorsque son test sanguin a été répété, son taux de HS-CRP était revenu à la normale dans les 90 jours.,

exemple de Cas # 2
Une femme de 49 ans souffrant de fibromyalgie sévère depuis plus de 20 ans a été vue dans ma clinique de la douleur. Sa douleur était raisonnablement bien contrôlée avec un équivalent quotidien de morphine orale d’environ 400 mg par jour. Au cours des années 2, elle a régulièrement montré, sur des tests sanguins 6 différents, des niveaux élevés D’ESR et de CRP qui étaient 3 à 5 fois supérieurs aux niveaux normaux. Aucun foyer spécifique d’inflammation n’a été identifié. Cette patiente a décrit sa douleur comme une fibromyalgie typique en ce sens qu « elle était » partout., »Elle avait reçu une variété de produits pharmaceutiques non opioïdes, y compris la duloxétine, la prégabaline, le milnacipran et la gabapentine. De nombreux médecins, y compris des rhumatologues, l’avaient évaluée. Bien qu’il ait été possible de contrôler raisonnablement sa douleur avec des opioïdes, aucun traitement n’a réduit sa CRP et sa VS. La raison pour laquelle elle continue d’avoir une vs ou une CRP élevée est inconnue, et cela peut ne pas être lié à sa douleur. Les praticiens qui testent les marqueurs inflammatoires doivent être préparés à ce que ni une cause ni un traitement anti-inflammatoire réussi ne puissent être trouvés.,

niveaux élevés de CRP malgré les efforts pour contrôler la douleur, les niveaux de VS et / ou de CRP peuvent rester élevés. C’est un événement perplexe et difficile, qui peut indiquer que l’inflammation active est quelque part dans le corps. Malheureusement, le foyer de l’inflammation peut être dans le SNC, ce qui peut indiquer que le tissu nerveux dans le cerveau est progressivement détruit. Sans contrôle, cela pourrait conduire au développement de la dépression comorbide, de l’insomnie et de l’anxiété.16,17 pire encore, une destruction suffisante des tissus peut entraîner une détérioration des capacités cognitives et même une démence.,

Il peut y avoir une autre cause de taux sanguins élevés D’ESR et de CRP. Pendant le traitement de la douleur en cours, j’ai constaté que des niveaux élevés D’ESR et de CRP peuvent aider à identifier un problème clinique nouvellement développé. Ce cas est illustratif:

exemple de Cas #3
Une femme de 60 ans a subi un remplacement bilatéral de la hanche pour dysplasie congénitale. Sa douleur était bien contrôlée et elle avait régulièrement des niveaux normaux D’ESR et de CRP. Plutôt aiguë, elle a développé une douleur intense dans une hanche. Ses niveaux ESR et CRP sont passés de 1,5 à 2.,0 fois la normale et est restée ainsi jusqu’à ce que l’un des remplacements de hanche d’origine a été retiré et un second placé.

ce cas illustre le fait qu’une nouvelle poussée de douleur ou un recul pendant le traitement en cours peut être évalué et diagnostiqué en commandant des tests sanguins ESR et CRP.

résumé

La VS et la CRP sont de très anciens biomarqueurs de l’inflammation. Des niveaux élevés indiquent seulement qu’il y a un foyer d’inflammation quelque part dans le corps, mais les tests ne peuvent pas identifier l’emplacement exact de l’inflammation., Les niveaux élevés D’ESR et de CRP chez un patient souffrant de douleur reviennent généralement à la normale avec un traitement adéquat de la douleur. Jusqu’à ce que des biomarqueurs spécifiques à la neuroinflammation soient développés et disponibles, je suggère que L’ESR et la CRP puissent être utilisés comme aides de routine pour détecter l’inflammation et surveiller l’efficacité du traitement. Avant le test, vérifiez auprès du transporteur d »assurance de votre patient pour vous assurer que ce test est couvert. D’après mon expérience, ceux-ci sont presque toujours couverts, car ils sont peu coûteux., Une fois que des niveaux élevés sont détectés, le patient doit subir des tests répétés tous les 1 à 3 mois pour aider à déterminer si le traitement réussit à réduire l’inflammation. D’autres études seront nécessaires pour confirmer la valeur de la VS et de la RCR en tant que biomarqueurs de la douleur et de l’efficacité du traitement.

1. Vajpayee N, Graham SS, Bem S. Erythrocyte sedimentationrate. Dans: McPherson RA, Pincus M. eds. Diagnostic clinique et gestion de Henry par méthodes de laboratoire. 22 ed. Philadelphie, Pennsylvanie: Elsevier / Saunders; 2011: 519-522.
2. Tillett WS, Francis T., Réactions sérologiques danspneumonie avec une fraction somatique non protéinepneumocoque. J Exp Med. 1930;52(4):561-571.
3. Clyne B, Olshaker JS. La protéine C-réactive.J Emerg Med. 1999; 7(6):1019-1025.
4. Pepys MO, Hirschfield GM. C-reactiveprotein: une mise à jour critique. J Clin Invest.2003;111(12):1805-1812.
5. Parc CH, Lee SH. L’enquête de la haute sensitivityC-réactive protéine et érythrocytaire sedimentationrate dans le bas du dos de la douleur des patients. Coréen J De La Douleur.2010;23(2):147-150.
6. Wolfe F., La protéine C-réactive mais noterythrocyte vitesse de sédimentation est associatedwith sévérité clinique chez les patients withosteoarthritis du genou ou de la hanche. J Rheumatol.1997;24(8):1486-1488.
7. Pasero C, Paice JA, McCaffery M. mécanismes de base sous-jacents aux causes et aux effets de la douleur. Dans: McCaffery M, Pasero C, dir. Douleur: Manuel Clinique. 2e ed. Saint-Louis:Mosby;1999:15-34.
8. Tennant F, Hermann L. Using biologic markerspour identifier la douleur chronique légitime. Amer Clin Laboratoire.2002;21(5):14-15,18.
9. Sharif M, Elson CJ, Dieppe PA, Kirwan JR.,Taux élevés de protéines c-réactives dans osteoarthritis.Br J Rhumatol. 1997;36(1):140-141.
10. Spector TD, Hart DJ, Nandra D, et al. Les augmentations de bas niveau dans la protéine C-réactive sérique sontprésent dans l’arthrose précoce du genou etpréditer la maladie progressive. Arthrite Rheum.1997;40(4):723-727.
11. Stürmer T, Brenner H Koenig W, Günther PK.La gravité et l’étendue de l’arthrose et de l’inflammation systémique de bas grade telles qu’évaluées par la sensibilité élevée, protéine C-réactive. Ann RheumDis. 2004:63(2):200-205.
12. Stürmer T, Raum E, Buchner M, et al., Douleur andhigh sensibilité protéine C-réactive chez les patients withchronic lombalgie et douleur sciatique aiguë.Ann Rheum Dis. 2005;64(6):921-925.
13. Gebmardt K, Brennan H, Stürmer T, et coll. Thecourse de la protéine C-réactive sensible élevée dans la douleur de corrélationwith et la fonction clinique dans la douleur sciatique lombaire aiguë de patientswith et backpain chronique-une étude longitudinale prospective de 6 mois.Eur J Pain. 2006;10(8):711-719.
14. Lloyd-Jones DM, Liu K, Tian L, Groenland P. descriptif: Évaluation de la C-réactive proteinin de prédiction du risque de maladie cardiovasculaire.Ann Intern Med., 2006;145(1):35-42.
15. Danesh J, Wheles JG, HERSCHFIELD GM, etal. C-protéine réactive et autres circulationsmarqueurs de l’inflammation dans la prédiction de la maladie coronarienne. N Eng J Med.2005;350(14):1387-1397.
16. Maihöfner C, Handwerker HO,Neundörfer B, Birklein F. réorganisation corticale pendant la récupération du syndrome douloureux régional complexe. Neurologie.2004;63(4):693-701.
17. Bonati RB, Cagnin A, Brooks DJ, et al. Long termtrans-synaptique des cellules gliales réponses dans le humanthalamus après une lésion nerveuse périphérique. NeuroReport. 2001;12(16):3439-3442.

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