Test de force dans L’évaluation de la douleur

étude de CAS NO 2

M. Y, un homme de 42 ans, avait subi une méniscectomie médiane gauche partielle. Un an après la chirurgie, il se plaignait d’une faiblesse de la jambe gauche. Il a été envoyé pour un médecin IME qui a opiné qu’il avait « donner une faiblesse” de la jambe gauche, et a attribué une déficience de 1% à l’extrémité inférieure sur la base du tableau 64 des Guides AMA, quatrième édition.2 Il a été envoyé pour un autre IME. En utilisant un dynamomètre à jauge de contrainte pour évaluer la force de la jambe de M. Y, on a constaté que la force générée par son muscle quadriceps gauche était de 30 lb., Ces mesures étaient reproductibles et le coefficient de variation était inférieur à 10%. Le muscle quadriceps droit était de 50 lb. On lui a attribué une déficience totale de 5% sur la base du tableau 39 (à la page 77) de la quatrième édition.

Revue de la littérature

La méthode de test musculaire manuel a été initialement conçue par Lovett3 en 1912. MMT attribue un nombre sur une échelle ordinale, avec un descripteur verbal correspondant comme mesure de la force. Les grades MMT sont les suivants: cinq (5) est un mouvement « normal” ou complet de l’articulation sur lequel le muscle d’intérêt agit avec une résistance totale., Quatre (4) est « bon”, ou plein mouvement commun contre la gravité avec la résistance partielle. Trois (3) est « juste”, ou mouvement complet contre la gravité seulement. Deux (2) est « pauvre”, ou plein mouvement possible, mais seulement si la gravité est éliminée par l’essai dans un mouvement entièrement horizontal. Un (1) est « trace, ou preuve de contraction musculaire, mais sans mouvement détectable. Zéro (0) n’est pas une contraction musculaire détectable. Les notes de zéro à trois sont totalement objectives, car la notation nécessite simplement une observation par l’examinateur sans participation active., Cependant, faire la distinction entre la quatrième et la cinquième année est totalement subjectif. Dans la détermination de l’incapacité de routine, nous ne traitons principalement que de la quatrième et de la cinquième année, et le degré de subjectivité est donc assez influent.

en 1939, Kendall et Kendall4 ont proposé des équivalents numériques plus précis des cinq grades de résistance avec des valeurs de 0, 25, 50, 75 et 100 pour cent de la force normale pour les grades zéro à cinq, respectivement. Ce système de pourcentages est toujours utilisé dans les guides AMA1 avec quelques modifications., Les Guides parlent en termes de” pourcentage de déficit moteur », où la force varie de la classe 1 (normale), ou 0% de déficit moteur, à la classe 6 (l’équivalent de Kendall grade zéro), ou 100% de déficit moteur. En outre, les Guides permettent des fourchettes de pourcentages dans chaque classe, de sorte que la classe 5 (l’équivalent de la 4e année) peut être notée n’importe où dans la gamme de 1% à 25%. Les Guides notent que le grade 4 couvre le large éventail de faiblesse minimale à ce qui est habituellement considéré comme une faiblesse grave, lorsque seule une résistance minimale peut être surmontée., La seule directive concernant la méthode de notation à l’intérieur de chaque grade est « l’examinateur doit utiliser le jugement clinique pour estimer le pourcentage approprié 1”1

Les tests musculaires Manuels se sont révélés être une méthode peu fiable pour évaluer la force dans plusieurs études cliniques. Beasley5 a constaté que les examinateurs qualifiés effectuant MMT évaluaient souvent la force comme normale chez les patients qui avaient jusqu’à 50 pour cent de perte de force, telle que mesurée par des tests quantitatifs., Krebs6 a constaté que les tests musculaires manuels étaient incapables de détecter la faiblesse associée à la neuropathie fémorale lorsque le déficit de force était inférieur à 50% lors des tests quantitatifs. Frese et coll.7 a étudié la cohérence interrater (la mesure dans laquelle deux examinateurs ou plus sont d’accord) dans le MMT effectué sur 110 patients, dont chacun a été examiné par deux des onze physiothérapeutes participants. Ils ont constaté que dans quatre muscles testés, les deux examinateurs étaient d’accord sur la note attribuée seulement 28% à 47% du temps.

en tant qu’évaluation subjective dépendante de l’examinateur, le MMT est semé d’embûches., Il y a plus d’une façon d’effectuer MMT. Les thérapeutes peuvent utiliser les techniques standard de Daniels et Worthingham8 ou celles de Kendall et McCreary.9 Il y a des tests « make” et des tests « break”. Dans un test « make », l’examinateur applique au muscle testé une résistance égale ou presque égale à la force générée par le sujet, commençant tôt ou au milieu de l’amplitude de mouvement de l’articulation agissant sur le muscle respectif. L’examinateur demande au sujet de  » pousser contre moi aussi fort que vous le pouvez., »L’examinateur porte ensuite un jugement subjectif sur la quantité de résistance requise, par rapport à la « résistance complète”, pour arrêter ou ralentir le mouvement articulaire, en fonction de son expérience clinique. L’examinateur utilise une base interne pour comparer les résultats des tests, en s’ajustant à l’âge, au sexe et au muscle particulier testé. Ce jugement peut être très variable. Dans un test de « rupture », l’examinateur place l’articulation dans une position de départ, puis ordonne au sujet de” tenir, tenir, ne me laissez pas vous déplacer »tout en appliquant une force qui surmonte (”brise ») la force générée par le sujet., Un jugement subjectif est alors fait quant à savoir si la quantité de force requise pour briser est normale ou inférieure à la normale. Ce test est généralement effectué avec la position de l’articulation soit au point mort, soit à la fin de son amplitude de mouvement. Cette réaction du sujet a été appelée  » donner. »10 il est ironique que ce même terme soit plus couramment utilisé avec une connotation tout à fait différente. Chaque fois qu’un examinateur est confronté à un patient dont le degré de faiblesse est discutable, on a tendance à dire qu’il y a ce qu’on appelle « donner une faiblesse”, ce qui implique que le demandeur simule en quelque sorte., Cependant, toute faiblesse-feinte ou non—peut être définie comme « donner une faiblesse” lorsque la faiblesse est évaluée avec un test de rupture.

Nicolas et al.11 ont montré que les examinateurs interprètent sans le savoir la force musculaire en se basant davantage sur la quantité totale d’effort qu’ils exercent (qui est influencée par la durée pendant laquelle la force est exercée) plutôt que sur la force maximale réelle. Une autre source d’erreur est la variabilité de la force entre les différents examinateurs., Les examinateurs ayant des membres supérieurs relativement faibles seront souvent incapables de surmonter les contractions des groupes musculaires du membre inférieur du sujet, tandis que d’autres examinateurs peuvent briser cette force. Dans cette situation, un sujet sera considéré comme ayant un déficit moteur de 0% alors qu’en fait, il peut y avoir une véritable faiblesse. Une autre erreur peut se produire si l’examinateur applique la force trop rapidement. Dans cette situation, un sujet peut « casser » mais la même force, appliquée plus lentement, ne surmonterait pas le sujet. Cela entraînerait une sous-estimation de la force. Wakim et coll.,12 observé que le degré de stabilisation du patient est un facteur important. Si un muscle n’est pas suffisamment stabilisé, il sera incapable de générer sa force maximale de contraction. Ainsi, la force des muscles insuffisamment stabilisés sera sous-estimée dans cette situation. La stabilisation peut être affectée par la position du sujet, la capacité du sujet à contribuer à la stabilité en utilisant des muscles stabilisateurs, la fermeté de la surface sur laquelle le patient est assis ou couché et les efforts de l’examinateur., Par exemple, les extenseurs du genou ne peuvent pas générer autant de force lorsque le sujet est assis sur un coussin moelleux. Alternativement, une fixation inadéquate du tronc peut également provoquer une surestimation de la force, car des muscles proximaux plus forts peuvent remplacer des muscles distaux plus faibles lors d’un test. La position articulaire au début du test peut également avoir un impact significatif sur l’estimation de la force, car la force musculaire change considérablement à mesure que la position articulaire change., La variation des positions articulaires entraîne des changements dans l’avantage mécanique du système de levier squelettique, et modifie également la longueur du muscle, modifiant ainsi sa position dans la relation longueur-tension. Les problèmes d’utilisation du MMT ont conduit Sapega à déclarer: « il n’est probablement pas exagéré de comparer le test musculaire manuel de la force musculaire à l’auscultation du cœur sans stéthoscope., »13

en dynamométrie portative, la force isométrique maximale générée par le sujet est transmise via un transducteur électronique ou mécanique et est ensuite quantifiée sur un écran numérique ou analogique. Les exemples sont le testeur musculaire Manuel Nicholas, utilisant un transducteur électronique, et le dynamomètre Jamar, utilisant un transducteur mécanique et hydraulique. En dynamométrie isocinétique informatisée, la force de rotation isométrique maximale générée par le sujet est mesurée dans toute l’amplitude de mouvement de l’articulation, plutôt qu’à un angle standard. L’angle de joint varie à une vitesse fixe., Les résultats de la dynamométrie isocinétique informatisée sont Graphiques, plutôt qu’un seul nombre.

Le coefficient de variation (CV) des tests répétés chez un sujet a été utilisé pour évaluer la fiabilité de l’effort du sujet, c’est-à-dire si l’effort est sincère ou feint. En général, les CV pour un véritable effort maximal ont tendance à être inférieurs aux CV si la faiblesse est feinte. Cependant Dvir14 a montré que CVs ne peut pas être utilisé pour détecter le malingering, car aucun point de coupure pour CV ne peut être identifié qui sépare l’effort maximal réel de l’effort feint., Les deux distributions des valeurs de CV pour l’effort feint et maximal ont un trop grand degré de chevauchement. De plus, Simonsen15 a constaté que les CV moyens dans un effort sincère variaient d’un diagnostic à l’autre. Néanmoins, de très faibles valeurs de CV peuvent exclure le malingering.

La Dynamométrie s’est avérée fiable, à la fois lors de la comparaison de plusieurs mesures effectuées par un examinateur et lors de la comparaison de plusieurs mesures entre différents examinateurs. Il a été démontré qu’il était fiable chez les sujets sains et chez les sujets handicapés., Il a également été démontré qu’il est fiable lors de l’utilisation de tests make ou break. Scott et coll.16 a étudié la fiabilité des dynamomètres pour évaluer la résistance de la hanche lors de l’utilisation d’essais de rupture. Ils ont trouvé la fiabilité pour la flexion, l’abduction et l’extension. Ils ont en outre constaté qu’un dynamomètre ancré pour la stabilité était plus fiable qu’un dynamomètre portatif (HHD) pour évaluer l’extension de la hanche. Agre, et al.17 fiabilité démontrée du HHD dans l’évaluation des membres supérieurs, y compris la flexion et l’extension du coude, et la flexion de l’épaule, à l’aide de tests make., Hsieh et Phillips18 ont démontré la fiabilité HHD pour la rotation interne de l’épaule, la flexion de la hanche et la rotation externe de la hanche. Alors que les trois études ci—dessus ont été menées sur des sujets sains, Bohannon et Andrews19 ont étudié des patients présentant des troubles médicaux affectant la force-principalement des accidents vasculaires cérébraux. Ils ont constaté que le test HHD de trois groupes musculaires des membres supérieurs et inférieurs était fiable. Wang et coll.20 ont constaté que la MHH était fiable pour les tests des membres inférieurs chez les personnes âgées tombeuses avec une variété de diagnostics. Ottenbacher et coll.,21 a montré que la MHH était fiable pour les tests de résistance des membres supérieurs et inférieurs lorsqu’elle était effectuée par des examinateurs Non thérapeutes formés. La dynamométrie isocinétique informatisée s’est également révélée fiable chez les patients ayant subi un AVC.22

Discussion

Dans le cas de Mme X, cinq médecins—au cours d’un certain nombre d’années—avait déterminé qu’il y avait un valide force déficit présents dans le bras gauche. En outre, une évaluation de la capacité fonctionnelle avait déterminé qu’elle ne pouvait effectuer que des travaux sédentaires et légers., Pourquoi alors le neurologue IME a-t-il constaté qu’il n’y avait pas de déficit de force dans le bras gauche? Bien qu’il soit évidemment dans l’intérêt financier du transporteur de constater qu’il n’y a pas de déficience—donc pas besoin de compensation monétaire— on espère que très peu de médecins malhonnêtes donneraient des opinions biaisées en faveur des intérêts de la source de référence. L’une des causes les plus probables pour signaler la force de Mme X comme normale est le désir d’un médecin examinateur, comme ce neurologue, d’être précis et de ne pas signaler une anomalie lorsqu’il n’y a pas de preuve concluante., Nous observons généralement dans la pratique médicale que l’examinateur, consciemment ou inconsciemment, utilise un seuil de probabilité d’environ 95% pour signaler une anomalie. En d’autres termes, il ne signale pas d’anomalie à moins d’être certain à au moins 95% qu’elle est réellement présente. Tandis que, d’autre part, en vertu de litige civil, il est nécessaire qu’il y ait un minimum de 51% de probabilité qu’une proposition est vraie pour qu’elle soit considérée comme vraie.,

certains médecins croient que s’il n’y a pas à la fois des résultats EMG positifs et des résultats anormaux sur une IRM qui sont compatibles avec ces résultats EMG, alors la radiculopathie ne devrait pas être diagnostiquée. C’est une erreur. En fait, la radiculopathie est souvent présente en l’absence d’EMG anormale. la radiculopathie peut être diagnostiquée cliniquement par la présence de résultats caractéristiques dans un historique soigneux et un examen physique seul. Zambelis et coll.23 ont constaté que des ondes aiguës positives et/ou des fibrillations n’ont été trouvées que chez 21,2% des patients atteints de radiculopathie lombo-sacrée chronique connue., On suppose que la base physiologique du déficit de force possible de Mme X est une radiculopathie cervicale possible. Il s’ensuit que si le neurologue estime que la radiculopathie ne peut pas être diagnostiquée en raison d’études EMG négatives, cela conduit à la conclusion qu’il n’y a aucune base pour un déficit de force. S’il semble qu’il n’y ait aucune explication médicale pour un déficit de force, alors un examinateur peut être biaisé contre en trouver un. Cependant, la cause putative de la faiblesse ne devrait pas être un facteur dans la détermination de la déficience motrice. La faiblesse est une faiblesse., Le seul moyen sûr d’assurer l’absence de biais est d’utiliser un moyen totalement objectif de mesurer la résistance, tel qu’un dynamomètre. Une autre cause de sous-déclaration des déficits de force dans les examens médicaux indépendants est le préjudice général dans la communauté médicale concernant les demandeurs d’invalidité. En l’absence de résultats d’analyse définitifs, on a tendance à croire que les plaintes de faiblesse sont « fonctionnelles” et à qualifier le demandeur de malingre., Si des mesures objectives de la résistance, telles qu’un dynamomètre ou un autre instrument similaire ont été utilisées, il est probable que la conclusion du neurologue au sujet de Mme X aurait été différente.

aspects pratiques

Comment mesurer plus précisément la force des extrémités? La Figure 1 présente un diagramme de la mesure de la force dans le muscle biceps brachial qui est couramment décrit dans les manuels de neurologie. Il est possible d’avoir une bonne idée des problèmes de faiblesse musculaire en testant les biceps brachiaux (C5,C6), les triceps (C7,C8), les quadriceps (L2,3,4) et les gastrocnémiens (L5, S1)., D’une manière générale, les forces de ces muscles devraient être égales.

comme indiqué à la Figure 1, placer sa main à l’avant-bras est la façon dont la plupart des cliniciens évaluent la force motrice. Placer un dynamomètre à la place à cette position donnerait une lecture numérique de la force maximale. Cela améliorerait considérablement la précision des mesures. La longueur du bras de levier entre le point d’attache du muscle et le transducteur à l’avant-bras doit être la même entre les répétitions., Il est important que le point de départ de l’action de rupture soit à la même amplitude de mouvement pour chaque test et répétition. Ceci est nécessaire en raison des grandes variations de force que les muscles peuvent exercer dépendent du point de départ de l’action de rupture. La résistance doit être construite en douceur jusqu’à atteindre le point de rupture (plus de 2 – 3 secondes).24

une méthode encore meilleure serait d’utiliser un appareil informatisé qui fournirait une courbe de temps de force au lieu d’une simple lecture de la force maximale. Un exemple de ce traçage est présenté à la Figure 2., En faisant ces tests, il est important qu’au moins trois lectures être prises. Les Coefficients de variabilité peuvent être calculés pour aider à déterminer la fiabilité.

Conclusion

Les patients souffrant de douleur se plaignent souvent d’une faiblesse dans les extrémités. Le choix de la technique d’évaluation de la résistance qui est effectuée sur un demandeur peut avoir une incidence importante sur la cote de dépréciation finale. Bien que les Guides AMA recommandent d’utiliser des tests musculaires manuels pour déterminer le déficit de force, cela est assez problématique, en particulier si le déficit est de 25% ou moins., Des études de recherche ont montré que ce test peut manquer une perte de force de 50%. En tant que tel, les patients peuvent être étiquetés comme ayant « donner une faiblesse”, ce qui implique une malingre. Des méthodes objectives, utilisant divers types d’équipement, ont été développées plus récemment et devraient être utilisées à la place. Tout comme l’inclinométrie a remplacé l’évaluation visuelle pour une meilleure détermination de l’amplitude des déficits de mouvement, les techniques de mesure quantitative—comme un dynamomètre—sont indiquées pour une évaluation plus précise de la résistance (voir Figure 3)., Ces méthodes plus objectives devraient être utilisées de préférence aux tests musculaires manuels, d’autant plus que l’instrumentation diagnostique pour les tests de force musculaire n’est pas nécessairement coûteuse.

Testez Vos Connaissances

1. Des études de recherche ont révélé que les tests musculaires manuels peuvent manquer une perte de force de ____% dans les extrémités.
A. 10%
B. 20%
C. 30%
D. 40%
E. 50%

2. Quels nerfs sont évalués lors du test du muscle triceps?
A. C5, C6
B. C6, C7
C. C7, C8
D. C6–C8
E. rien de ce qui précède

3., Nerfs impliqués dans les tests du muscle quadriceps:
A. L2, L3, L4
B. L3, L4
C. L5, S1
D. aucune de ces réponses

4. Des études de recherche ont révélé que 2 examinateurs s’accordent tout au plus sur la note attribuée pour les tests manuels de force musculaire quel pourcentage du temps?
A. 91%
B. 74%
c. 60%
D. 54%
E. 47%

5. Énoncé(s) vrai (s) concernant le coefficient de variabilité:
A. des valeurs très faibles peuvent exclure le malingering
B. Il N’y a qu’un petit chevauchement dans les valeurs de CV pour les efforts
feints et maximaux
C., est égal à la somme des valeurs divisée par le
racine carrée de la somme des valeurs
D. toutes ces déclarations sont vraies,

6. Déclaration(s) vraie (S) concernant la dynamométrie manuelle:
A. s’est avérée fiable chez les sujets sains et
ceux ayant une déficience
B. fiable dans les tests de rupture et de fabrication
C. Dynamomètre ancré pour la stabilité plus fiable
qu’un dynamomètre portatif
D. Tout ce qui précède

7. En vertu d’un litige civil, il est nécessaire qu’il y ait un minimum de _____% de probabilité qu’une proposition est vraie, pour être considéré comme vrai.
A. 51%
B., 61%
C. 71%
D. 81%
E. 91%

Réponses: 1-E, 2-C, 3-A, 4-E, 5-A, 6-D, 7-Un

Ressources

• 1. Cochiarella L et Andersson GBJ. Guides pour L’évaluation de la déficience permanente, édition 5. Association Médicale Américaine. Chicago, IL. 2000.
• 2. American Medical Association: Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, Édition 4. Association Médicale Américaine. Chicago, IL. 1993.
• 3. Lovett RW et Martin EG. Certains Aspects de la paralysie Infantile, avec une Description d’une méthode de test musculaire. JAMA. 1916. 66:729-733.
• 4., Kendall HO et Kendall FP. Soins pendant la période de récupération dans la poliomyélite paralytique. Bulletin De Santé Publique No 242. US government Printing Office. Washington, DC. 1939.
• 5. Beasley WC. Influence de la méthode sur les estimations de la force normale de l’extenseur du genou chez les enfants normaux et postpolio. Phys Ther Rev. 1956. 36:21-41.
• 6. Krebs DE. Relations fonctionnelles isocinétiques, électrophysiologiques et cliniques après une arthrotomie du genou assistée par garrot. Phys Ther Rev. 1989. 69:803-815.
• 7. Frese E, Brown M, et Norton BJ., Fiabilité clinique des tests musculaires manuels: trapèze moyen et gluteus medius. physiothérapie. 1987. 1072-1176.
• 8. Daniels L et Worthingham C. test musculaire: Techniques D’examen manuel, Édition 4. WB Saunders Co. Philadelphie, Pennsylvanie. 1980.
• 9. Kendall FP et McCreary EK. Muscles: Test et fonction, édition 3. Williams et Wilkins. Baltimore, MD. 1983.
• 10. Les juges Monti, Sinnott, Marchese, Kunkle et Graeson. Comparaisons de tests musculaires des déclarations auto-référentielles congruentes et incongrues. Perceptual Motricity Skills 1999. 88:1019-1028.,
• 11. Nicolas, JA, Sapega Un, Kraus, H, et Webb JN. Facteurs influençant les tests musculaires manuels en physiothérapie. L’ampleur et la durée de la force appliquée. J Chirurgie Des Articulations Osseuses. 1978. 60A: 186-190.
• 12. Wakim KG, Gersten JW, Elkins EC et Martin GM. Enregistrement objectif de la force musculaire. Arch Phys Med. 1950. 31:90-99.
• 13. Sapega AA. Évaluation de la performance musculaire en pratique orthopédique. J Chirurgie Des Articulations Osseuses. 1990. 72A: 1562-1574.
• 14. Dvir Z. Coefficient de variation des efforts d’adhérence statique et dynamique maximaux et feints. Arch Phys Med Rehabil. 1999., 78:216-221.
• 15. Simonsen JC. Coefficient de variation comme mesure de l’effort du sujet. Arch Phys Med Rehabil. 1995. 76:516-520.
• 16. Scott DA, Bond EQ, Sisto SA, et Nadler SF. La fiabilité intra-et interrater des évaluations de la force musculaire de la hanche à l’aide d’un ordinateur de poche par rapport à une station d’ancrage Dynamomètre portable. Arch Phys Med Rehabil. 2004. 85:598-603.
• 17. Agre JC, Magness JL, Hull SZ, Wright KC, Baxter TL, Patterson R et Stradel L. test de résistance avec un dynamomètre portable: fiabilité pour les membres supérieurs et inférieurs. Arch Phys Med Rehabil. 1987., 68:454-458.
• 18. Hsieh C et Phillips RC: fiabilité des tests musculaires manuels avec un dynamomètre informatisé. J Manip Physiol Examens De 1990. 13:72-82.
• 19. Bohannon RW et Andrews AW. Fiabilité Interrater de la dynamométrie à main. Phys Ther. 1987. 67:931-933.
• 20. Wang C, Olson SL, et Protas EJ. Test-retest fiabilité de la force: dynamométrie à main chez les tombeurs âgés vivant dans la communauté. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:811-815.
• 21. Ottenbacher KJ, branche LG, Ray l, Gonzales VA, Peek MK, et Hinman M., La fiabilité de la haute – et de basse-extrémité, les essais de résistance à un sondage auprès de la communauté des adultes plus âgés. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:1423-1427.
• 22. Hsu A, Tang P et Jan M. test-test de fiabilité de la force musculaire isocinétique des membres inférieurs chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:1130-1137.
• 23. Zambelis T, Piperos P, et Karandreas N. potentiels de Fibrillation auriculaire dans les muscles paravertébraux chroniques lombo-sacrée radiculopathie. Acta Neurologica Scandanavica. 2002. 105:314-317.
• 24. Guide de l’utilisateur, Tracker M. E. Series. J Tech Industries Médicales., Alpin, Dans L’Utah. 1996.

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