Torsion ovarienne au cours du troisième trimestre de la grossesse conduisant à un accouchement prématuré iatrogène
résumé
la torsion ovarienne au cours du troisième trimestre de la grossesse conduisant à une laparotomie médiane et à une césarienne pour l’accouchement d’un bébé prématuré est un événement rare. Comme la femme est susceptible de présenter des symptômes non spécifiques de douleurs abdominales basses, de nausées et de vomissements, la torsion ovarienne peut souvent être diagnostiquée à tort comme une appendicite ou un travail prématuré. Le traitement et la possibilité de préserver le tube et l’ovaire peuvent par conséquent être retardés., Nous rapportons le cas d’une femme multipartite qui avait subi deux césariennes précédentes à terme, présentant à 35 semaines de gestation un diagnostic présumé d’appendicite aiguë. L’échographie a décrit une lésion kystique de 6 × 3 cm dans l’annexa droit, potentiellement un fibrome dégénératif ou un ovaire droit torturé. L’IRM du bassin n’a pas été en mesure de fournir plus de clarté. La patiente a été prise en charge par laparotomie médiane et par détorsion simultanée du pédicule ovarien et de la cystectomie ovarienne, ainsi que par césarienne d’un nouveau-né prématuré., Ce rapport décrit que la reconnaissance rapide et la garantie d’un accès peropératoire peuvent aboutir à un résultat maternel et fœtal réussi dans ce scénario rare et difficile. En outre, nous tenons à souligner que le risque pour une femme enceinte et son nouveau-né pourrait être réduit par un diagnostic plus précoce et la prise en charge des masses ovariennes (Krishnan et al., 2011).
1. Présentation du cas
Une femme de 33 ans a été hospitalisée en raison de deux accouchements par césarienne antérieurs. La première était une césarienne d’urgence à 42 semaines de gestation pour détresse fœtale en travail., La seconde a été entreprise pour défaut de progrès dans le travail spontané. Au cours de cette grossesse, sa dernière échographie a eu lieu à 20 semaines de gestation et n’a révélé aucune anomalie fœtale.
le patient s’est présenté à 35 + 2 semaines de gestation, avec des antécédents d’apparition soudaine de 4 heures et des douleurs abdominales sévères et constantes dans la fosse iliaque droite. Elle a trouvé le changement de position incroyablement douloureux et l’examen a montré la garde involontaire et la rigidité du côté droit de son abdomen. La douleur était associée à des vomissements incontrôlables., Il n’y avait pas d’antécédents de perte vaginale ou de saignement et des mouvements fœtaux normaux avaient été ressentis.
2. Investigations
lors de l’examen, le patient était en détresse évidente. Elle était normotensive et tachycardique; la fréquence du pouls était de 110 bpm; la fréquence respiratoire était de 16/min; et les saturations d’oxygène étaient de 100% dans l’air. Elle était apyrétique. La palpation abdominale a révélé un abdomen extrêmement tendre avec rigidité et protection sur le côté inférieur droit. Une appendicite aiguë a été suspectée et un examen rapide par l’équipe chirurgicale a été entrepris.,
l’évaluation échographique sur le service de travail a démontré des mouvements cardiaques fœtaux, une présentation céphalique et un placenta antérieur élevé. La longueur cervicale était de 32 mm. la surveillance fœtale par cardiotocographie était rassurante.
le patient a été pris en charge de manière conservatrice pendant la nuit, était nul par voie orale et nécessitait de fortes doses de morphine orale et d’antiémétiques. Une échographie pelvienne a révélé une lésion kystique du côté droit de 6 × 3 cm, compatible avec un fibrome dégénératif ou un ovaire torturé. Un USS précédent de l’abdomen 3 ans plus tôt a commenté un kyste dermoïde ovarien droit de 3 cm., Le patient a ensuite subi une IRM rapide, bien qu’il n’ait pas été en mesure de fournir plus de précisions sur l’étiologie de la douleur. Avec la présentation clinique d’un abdomen aigu et de vomissements sévères nécessitant un besoin régulier d’analgésie, la décision d’une laparotomie médiane a été prise. Compte tenu des antécédents obstétricaux de deux césariennes antérieures de la patiente, la décision d’une césarienne d’urgence a été prise par le consultant en obstétrique et en pédiatrie. La patiente avait reçu une dose d’injection de dexaméthasone quelques heures avant l’accouchement.
3., Diagnostic différentiel
Les diagnostics différentiels comprenaient l’appendicite, le fibrome dégénératif et la torsion ovarienne.
4. Traitement
le consentement a été obtenu pour une césarienne d’urgence de catégorie 2. Lors de l’ouverture de la cavité abdominale par une incision de laparotomie médiane, une grande masse violette mais non nécrotique du côté droit a été notée. La césarienne a été réalisée initialement, mettant au monde une femme. Apgars étaient 9 et 10 à 5 et 10 minutes et elle a été transférée à l’unité néonatale pour assistance respiratoire et observation., La livraison placentaire a été par traction contrôlée du cordon. La perfusion de Syntocinon a commencé en raison d’une atonie utérine. L’utérus a été fermé en deux couches et un certain nombre de sutures hémostatiques ont été nécessaires à la ligne médiane. L’ovaire droit a ensuite été examiné et il a été torturé deux fois et est apparu comme une structure agrandie pourpre de 7 × 4 cm (Figure 1(a)). Il y avait quelques parties blanches bien perfusées notées sur l’ovaire lors d’un examen approfondi. Une cystectomie du dermoïde droit et l’évacuation des caillots sanguins ont été effectuées et le tube droit et l’ovaire ont été conservés (Figure 1(b))., Fait intéressant, il y avait un kyste de l’ovaire de 2 cm, dermoïde en apparence sur l’ovaire gauche. Décision a été prise contre la résection. La fermeture de l’abdomen a ensuite été effectuée régulièrement. La perte de sang peropératoire totale était de 600 mL.
(a)
(b)
(a)
(b)
5., Résultat et suivi
La patiente s’est bien rétablie et l’examen histologique du kyste ovarien a confirmé un kyste dermoïde (Figure 2). Un suivi supplémentaire a été organisé à la clinique de gynécologie pour la surveillance du kyste controlatéral. Le bébé n’a subi aucune complication à court ou à moyen terme des effets de la prématurité.
6., Discussion et Conclusion
en ce qui concerne l’histoire naturelle des kystes ovariens découverts pendant la grossesse, on pense que 10% seront opérés peu de temps après le diagnostic tandis que 2% supplémentaires nécessiteront une intervention plus tard en raison de complications douloureuses. 3% supplémentaires peuvent être retirés lors d’une césarienne ou pendant la période puerpérale . Une moyenne de la moitié des kystes enlevés ont déjà été notés pour montrer des changements néoplasiques . La chirurgie ouverte ou laparoscopique présente des risques croissants avec l’avancement de la grossesse car il s’agit d’un État hypercoagulable., En outre, bien que la chirurgie laparoscopique ait été réalisée pendant tous les trimestres de la grossesse, le risque de blessure à l’utérus gravide, une mauvaise visualisation des champs chirurgicaux et un accouchement prématuré augmentent avec l’avancement de la gestation . Il convient de souligner que l’examen échographique au cours des premier et deuxième trimestres ne doit pas se concentrer uniquement sur les paramètres fœtaux, mais évaluer le col de l’utérus et les annexes. Les kystes ovariens détectés tôt peuvent être traités rapidement, évitant ainsi les procédures d’urgence et réduisant le risque d’accouchement prématuré.,
Les kystes / tératomes dermoïdes bénins sont les tumeurs ovariennes les plus fréquentes, avec une incidence allant de 5% à 25% de tous les néoplasmes ovariens . Ils sont d’origine germinale et composés de plusieurs types de tissus. Une Torsion du contenu kystique et de l’ovaire peut y survenir, entraînant ainsi un infarctus vasculaire et une nécrose. La Torsion du pédicule a été rapportée comme la complication la plus fréquente, survenant dans 16,1% des cas . Les facteurs de risque traditionnels de torsion ovarienne sont l’augmentation de la taille des ovaires, les tumeurs ovariennes, l’hyperstimulation ovarienne et la grossesse .,
la Torsion de l’ovaire au troisième trimestre est rare car l’effet compressif de l’utérus gravide limite la mobilité du pédicule ovarien. Cependant, ce cas démontre clairement qu’il peut se produire et doit être considéré comme un diagnostic différentiel lorsque les patients présentent un abdomen aigu. Bien qu’un traitement conservateur ait été proposé pendant la grossesse, l’intervention chirurgicale est le traitement de choix Une fois que la torsion ovarienne est fortement suspectée .,
En outre, cette affaire met en évidence la difficulté de produire une imagerie radiologique de bonne qualité des organes pelviens en phase de grossesse avancée. Les radiologues ont souvent une expérience limitée de l’imagerie pelvienne au troisième trimestre, donc dans toutes les mains, sauf la main la plus expérimentée, un diagnostic définitif peut ne pas être à venir. Ce cas sert à nous rappeler l’importance de la perspicacité clinique aux côtés du test de diagnostic ainsi que de s’assurer que l’incision correcte est effectuée pour assurer un bon accès chirurgical., En outre, les examens échographiques en début de grossesse doivent également porter sur le col de l’utérus et les annexes, ce qui conduit à un diagnostic précoce et à la prise en charge des masses ovariennes, évitant ainsi les situations d’urgence ultérieures et la possibilité d’accouchements prématurés.
Intérêts divergents
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas de conflit d’intérêts.