Un test pour détecter un cancer du pancréas précoce sera-t-il possible?

le cancer du pancréas n’est pas l’une des plus grandes réussites de la médecine. Pour la plupart des gens, le diagnostic est une condamnation à mort; aux États-Unis, seulement 10% des personnes survivent cinq ans., Le seul traitement pour la survie à long terme est l’ablation de la tumeur avant qu’elle ne commence à se propager, explique Jeffrey Drebin, chirurgien spécialisé dans le cancer du pancréas au Memorial Sloan Kettering Cancer Center à New York. Mais la maladie est généralement détectée des mois après que les gens commencent à ressentir des symptômes difficiles à évaluer tels que des douleurs abdominales et de la fatigue, à quel point seulement environ 15-20% sont encore admissibles à cette chirurgie.

le cancer du pancréas est rare — il est le 14ème cancer le plus fréquent dans le monde. Mais c’est l’un des plus meurtriers, tuant plus de 430 000 personnes dans le monde chaque année., D’ici 2030, la maladie devrait être la deuxième cause de décès par cancer aux États-Unis. À mesure que les populations vieillissent et que les niveaux d’obésité augmentent, on s’attend à ce qu’elle devienne plus courante et fasse plus de victimes. Dans l’Union Européenne, la mortalité due à la maladie devrait augmenter de près de 50% d’ici 2025, par rapport aux niveaux de 2010.

Une des raisons pour lesquelles le cancer est si mortel est qu’il est très difficile de vivre sans votre pancréas. Caché derrière l’estomac, l’organe est également plus délicat à scanner pour détecter les tumeurs que la plupart des autres parties du corps., Et le cancer du pancréas est une forme inhabituelle, dans laquelle « les cellules qui entourent les cellules cancéreuses sont tout aussi importantes, sinon plus importantes, dans la formation du cancer”, explique Teri Brentnall, Gastro-entérologue à L’Université de Washington à Seattle.

compte tenu de ces difficultés, le cancer du pancréas est le cancer majeur le plus difficile à détecter tôt (voir « attrapé trop tard »). Des milliers de documents détaillent les tentatives de développement de diagnostics, mais jusqu’à présent, aucun n’a été cliniquement prouvé pour aider les techniques d’imagerie existantes.

L’imagerie manque souvent de tumeurs précoces, et elle est trop coûteuse et lourde à offrir aux personnes qui ne présentent aucun symptôme — environ 90% des personnes atteintes du cancer. Les biopsies liquides (tests pour les marqueurs de la maladie dans les fluides tels que le sang) pourraient éventuellement arriver à la clinique, mais elles ont encore du mal à prouver leur valeur.

améliorer la détection précoce du cancer du pancréas nécessite des avancées sur deux fronts., ” L’un est la technologie de dépistage, et l’autre applique cette technologie à la bonne population », explique Alison Klein, scientifique en population à L’Université Johns Hopkins de Baltimore, dans le Maryland. « Vous avez besoin des deux et vous devez les développer conjointement. »

améliorer l’imagerie

Les deux axes de recherche commencent avec les personnes qui ont déjà la maladie ou qui ont un risque élevé de la développer., Anirban Maitra, pathologiste à L’Université du Texas MD Anderson Cancer Center à Houston, pense à la détection précoce comme une série de tamis qui filtre les personnes les plus à risque. Les tamis peuvent intégrer non seulement des facteurs de risque connus tels que les antécédents familiaux et la génétique, mais aussi des dossiers médicaux électroniques recueillis au cours de la vie d’une personne. ” Ces cancers ne surviennent pas du jour au lendemain », dit Maitra. « Ce processus prend beaucoup de temps et passe par un nombre important d’étapes avant de devenir une maladie métastatique., »Les analyses informatiques puissantes qui combinent les données des dossiers médicaux électroniques avec les antécédents familiaux, la génétique, les antécédents de tabagisme, les tendances du poids et d’autres facteurs peuvent générer des scores de risque beaucoup plus puissants que tout autre facteur seul, dit-il.

des efforts connexes sont en train de constituer de grandes cohortes de personnes atteintes d’un cancer du pancréas ou à haut risque de développer la maladie., Le programme Precision Promise, lancé en 2016 par le réseau caritatif Pancreatic Cancer Action Network à Manhattan Beach, en Californie, comprend 35 centres de recherche à travers le monde qui suivent plus de 3 000 personnes présentant un risque élevé de cancer du pancréas héréditaire. ” Il nous manquait une structure organisationnelle de plus haut niveau pour effectuer un travail de vétérinaire rigoureux, et je pense que c’est là que le domaine évolue maintenant », explique Diane Simeone, oncologue chirurgicale à L’Université de New York Langone Health.,

Les principaux candidats au développement de la maladie sont ceux qui ont des antécédents familiaux ou des mutations génétiques qui les prédisposent au cancer. Des analyses génétiques antérieures ont révélé des risques associés à des mutations dans des gènes potentiellement cancérigènes tels que KRAS et des gènes suppresseurs de tumeurs tels que BRCA2. Les personnes atteintes de diabète de type 2, de kystes pancréatiques ou de pancréatite chronique sont également plus à risque de développer un cancer que la population générale. Les personnes à haut risque peuvent être dépistées régulièrement pour détecter des signes de cancer — et de tels programmes de surveillance se sont avérés payants (M. I., Canto et coll. Gastroenterol. 155, 740–751; 2018). Si une tumeur est trouvée de cette façon, la chance de l’enlever chirurgicalement grimpe d’environ 15% à 85% ou plus, dit Simeone.

cependant, aucune des trois principales technologies d’imagerie pour détecter le cancer du pancréas n’est assez peu coûteuse ou simple pour un dépistage plus répandu. L’échographie endoscopique, dans laquelle une sonde ultrasonore flexible est insérée par la bouche, est probablement la plus sensible aux premiers signes de cancer, dit Klein. Mais les gens doivent être sous sédation et examinés par un endoscopiste hautement qualifié., L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est moins invasive et semble être légèrement plus sensible que la tomodensitométrie (TDM), qui comporte également des risques associés à l’exposition aux rayonnements. Mais la numérisation par IRM est coûteuse et nécessite un Radiographe expérimenté pour interpréter les images.

Les chercheurs développent des algorithmes qui peuvent identifier des changements subtils dans les images qui indiquent des tumeurs précoces — ou même des changements qui précèdent les tumeurs pancréatiques, dit Maitra., MD Anderson Cancer Center fait partie d’un groupe d’hôpitaux partageant des analyses de patients pris pour d’autres conditions, avant qu’ils ne soient diagnostiqués avec un cancer du pancréas. ” Chacun de nous a ses propres algorithmes et nous jouons dans le bac à sable pour voir ce qui fonctionne le mieux », explique Maitra.

D’autres signaux que L’IRM pourrait détecter dans le pancréas, tels qu’une teneur élevée en matières grasses, pourraient être des facteurs de risque de cancer, explique Michael Goggins, Gastro-entérologue à Johns Hopkins., Certains chercheurs créent également des sondes moléculaires pour l’imagerie TDM ou IRM avancée qui peuvent cibler des protéines telles que la plectine, qui est exprimée dans les tumeurs pancréatiques.

des méthodes d’imagerie plus radicales ont également été testées, notamment l’injection de microbulles contenant une protéine de liaison tumorale dans le pancréas avant une échographie abdominale classique. Dans des expériences chez la souris (K. Foygel et al. Gastroenterol. 145, 885-894; 2013), les protéines se lient à une tumeur pancréatique « et l’allument comme un petit arbre de Noël”, dit Brentnall.,

biopsie du sang

des dizaines de laboratoires recherchent des signes de tumeurs pancréatiques dans le sang et d’autres liquides. Ces biopsies liquides, qui sont en cours de développement pour de nombreux cancers, recherchent des biomarqueurs tels que des protéines, de l’ADN et de l’ARN tumoraux circulants et des cellules tumorales libres, et pourraient aider à la fois à détecter et à surveiller la maladie.

des Centaines d’articles ont été publiés sur l’utilisation des biopsies liquides pour détecter le cancer du pancréas. Cependant, ces tests sont loin d’être prêts pour une utilisation clinique., La plupart ne peuvent pas différencier le cancer de la pancréatite chronique (dommages permanents causés par l’inflammation), explique Christian Pilarsky, biologiste moléculaire à L’Hôpital Universitaire D’Erlangen, en Allemagne. Un panel de protéines sériques développé par la société de diagnostic Immunovia à Lund, en Suède, pourrait offrir une plus grande spécificité. La société « a déployé d’énormes efforts pour identifier les meilleurs anticorps pour détecter le cancer du pancréas”, explique Pilarsky, qui a collaboré avec la société dans ses recherches. « C’est vraiment prometteur. »Immunovia prévoit de commencer à vendre ses tests plus tard cette année.,

Si les biopsies liquides doivent aider à la détection précoce du cancer du pancréas, elles doivent également surmonter le défi de repérer les biomarqueurs en petites quantités. L’imagerie peut parfois détecter des tumeurs de moins d’un centimètre, mais « ce volume de tumeur peut ne pas libérer suffisamment de molécules pour être détecté dans le sang”, explique Goggins. En règle générale, les tests ne détectent que des cancers avancés.

C’est également un problème pour les tests qui recherchent L’ADN tumoral circulant, plutôt que des protéines., L’ADN pourrait offrir une plus grande spécificité diagnostique, dit Goggins, mais les changements dans les gènes cibles tels que KRAS pourraient être difficiles à trouver quand ils n’existent que dans de minuscules quantités. Pour aggraver les choses, certaines mutations peuvent être trompeuses. Les mutations KRAS se trouvent dans environ 90% des cancers du pancréas et environ 80% des kystes pancréatiques précancéreux, mais le gène est également muté dans d’autres cancers, et la plupart des kystes dans lesquels il est muté ne progresseront pas vers le cancer. ” En soi, ce n’est pas un marqueur très sensible pour le cancer du pancréas, et ce n’est peut-être même pas du tout un marqueur pour le cancer », explique Drebin., Les Tests qui recherchent à la fois des mutations dans les gènes cibles ainsi que des variations du nombre de copies de certains gènes pourraient être une meilleure alternative, dit Goggins. Mieux encore, suggère-t-il, serait des tests qui combinent la détection des protéines et de l’ADN.

Plusieurs entreprises en démarrage utilisent diverses formes de biopsie liquide dans des tests cliniques pour le cancer du pancréas. Actuellement, leurs efforts ne peuvent détecter qu’une personne sur cinq atteinte d’une maladie qui ne s’est pas propagée. « Peut-être, avec la technologie actuelle, c’est le plafond,” Maitra dit., « Mais si un cinquième des personnes qui autrement ne seraient jamais diagnostiquées jusqu’à ce qu’elles aient une maladie avancée ont potentiellement des remèdes, ce serait mieux que n’importe quel médicament qui a jamais été fabriqué pour le cancer du pancréas. »

Les chercheurs avertissent cependant que de tels tests doivent également fournir un taux extrêmement faible de faux positifs. « En tant que praticien, je ne peux pas appeler les gens tout le temps pour leur dire que je pense qu’ils ont un cancer du pancréas alors qu’ils ne le font pas”, explique Brentnall. Drebin dit qu’un taux de faux positifs inférieur à 1% devrait être l’objectif., Pour y parvenir, tout en augmentant la proportion de tumeurs opérables qui peuvent être détectées, il est probable qu’une combinaison de biopsie liquide et d’imagerie nécessitera. ” Comme nous avons aujourd’hui une thérapie multimodale pour le cancer du pancréas, nous aurons une détection multimodale », explique Pilarsky. « Il n’y a pas de solution miracle pour la détection précoce.”

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