vers un modèle véritablement médical pour la nosologie psychiatrique
réduire les préoccupations concernant la nosologie pour les troubles mentaux au niveau typique pour le diagnostic dans le reste de la médecine serait une grande avancée. La psychiatrie a imité le reste de la médecine en cherchant des causes et des catégories dans les mécanismes biologiques, mais comme elle n’a pas le genre de cadre fonctionnel que la physiologie fournit souvent pour le reste de la médecine, il y a une tentation de conceptualiser les troubles d’une manière essentialiste qui simplifie à l’excès la réalité., Ainsi, les catégories diagnostiques de la psychiatrie ont été basées sur des mélanges de tradition, d « expérience clinique et d » empirisme Brutal. Malgré les mises en garde selon lesquelles ces catégories doivent être provisoires, elles sont inévitablement réifiées.
les émotions sont des réponses adaptatives
Les médecins d’autres spécialités médicales distinguent systématiquement les manifestations directes d’un dysfonctionnement corporel des symptômes qui sont des réponses protectrices normales. Les crises, la paralysie et les dyskinésies résultent de mécanismes corporels anormaux., La toux, la douleur et la fièvre, en revanche, sont des réponses protectrices normales façonnées par la sélection naturelle en conjonction avec des systèmes de régulation qui les expriment dans des situations où leurs avantages sont susceptibles de dépasser leurs coûts . La toux élimine les corps étrangers des voies respiratoires; les patients qui ne peuvent pas tousser risquent de mourir d’une pneumonie. La douleur est utile lorsque les tissus sont endommagés; les patients présentant une absence congénitale de douleur meurent généralement jeunes. Le traitement pour soulager la toux ou la douleur n’est prescrit qu’après avoir étudié ce qui les cause.,
Les capacités d’anxiété et d’Humeur existent également parce qu’elles offraient des avantages sélectifs à nos ancêtres . Les émotions ajustent divers aspects de la physiologie, de la cognition, du comportement et de la motivation de manière à augmenter la capacité à faire face à des situations qui ont influencé la forme physique au cours de notre histoire évolutive . Leur utilité est confirmée par l’existence de systèmes qui régulent leur expression; de tels systèmes ne pourraient évoluer que si les réponses étaient utiles dans certaines circonstances., Il est également confirmé par les complications pouvant résulter du blocage des défenses normales, telles que la progression rapide de la pneumonie après une suppression excessive de la toux.
Si les réponses défensives sont normales et utiles, comment les médicaments qui les bloquent peuvent-ils être sûrs? L’expression de défense apparemment excessive peut souvent s’expliquer par le » principe du détecteur de fumée. »Les fausses alarmes sont courantes et attendues parce que les coûts d’expression d’une défense sont souvent faibles par rapport aux coûts potentiellement énormes de ne pas répondre adéquatement à un danger réel ., Ce principe et les systèmes de protection redondants expliquent pourquoi est-il souvent sûr d’utiliser des médicaments pour bloquer la douleur normale, la fièvre, la toux et l’anxiété.
Les systèmes de régulation de la Défense peuvent échouer, donnant lieu à des réponses anormales en toute circonstance. La plupart des réponses défensives sont aversives, de sorte que leur excitation inappropriée provoque beaucoup de souffrances. Les taux élevés de prévalence de la douleur chronique, de la fatigue chronique, des troubles anxieux et de la dépression suggèrent que les mécanismes de régulation sous-jacents aux symptômes cognitifs/émotionnels sont particulièrement vulnérables à l’échec ., La plupart de ces échecs ne sont pas complets mais impliquent des réponses trop rapides, trop fortes ou trop Prolongées Pour la situation. D’autres échecs, comme dans le trouble bipolaire, reflètent des anomalies plus fondamentales du système de contrôle qui peuvent entraîner des oscillations qui laissent parfois le système coincé à l’extrême.
la reconnaissance que les émotions sont des réponses adaptatives semblables à la douleur et à la toux a des implications pour l’évaluation et le traitement., Déterminer si une réponse émotionnelle est normale ou pathologique nécessite de savoir si les situations ou les structures de motivation internes qui suscitent normalement l’émotion sont présentes . Alors que certaines conditions, telles que la dépression majeure grave récurrente, sont clairement anormales, diagnostiquer une expression d’émotion comme anormale sans tenir compte du contexte de la vie revient à diagnostiquer une douleur chronique sans rechercher les causes possibles de lésions tissulaires.
malheureusement, il est difficile de différencier les émotions normales de celles exprimées de manière inappropriée., Une longue tradition d’essayer de distinguer la dépression endogène de la dépression exogène a principalement été abandonnée parce qu’elle est difficile à faire de manière fiable, et parce que leurs symptômes et leurs réponses au traitement sont similaires.
même la dépression exogène la plus compréhensible du point de vue prototypique – le deuil – est au centre du débat actuel. À l’exception des symptômes atypiques ou extrêmes, les critères du DSM-IV excluent un diagnostic de dépression majeure dans les deux mois suivant la perte d’un être cher, car les symptômes de dépression sont normaux pendant cette période., Wakefield et ses collègues ont suggéré d’étendre les critères d’exclusion à d’autres situations extrêmes afin d’éviter de diagnostiquer à tort la tristesse normale comme une dépression pathologique , et ils notent que le rétrécissement des critères d’exclusion du DSM-IV réduit en fait la validité diagnostique . Kendler et d’autres suggèrent d’éliminer le critère de deuil., Ils notent que la Classification internationale des maladies n’a jamais eu d’exclusion du deuil, que la dépression résultant d’un deuil n’est pas cliniquement distincte des autres dépressions, qu’une seule exclusion est logiquement incohérente et que l’élargissement des exclusions à d’autres situations causerait de la confusion et diminuerait la fiabilité .
L’élimination de l’exclusion du deuil augmenterait la cohérence et la fiabilité, mais au prix non seulement de la validité, mais aussi du bon sens; le deuil n’est pas un trouble mental., Étendre l’exclusion à d’autres situations rendrait le diagnostic des troubles émotionnels plus semblable à celui du reste de la médecine, où les réponses normales sont distinguées des problèmes qui les suscitent, et où des informations détaillées sur la fonction et le Contexte sont utilisées pour envisager la possibilité que le symptôme puisse provenir d’un mécanisme de régulation anormal.
un rapport récent révèle que 61% des diagnostics de DSM incluent des critères sur le contexte ; cependant, peu sont basés explicitement sur le type de compréhension fonctionnelle des réponses normales qui guide les décisions dans le reste de la médecine., Par exemple, la toux efface les corps étrangers des voies respiratoires, de sorte que sa présence motive la recherche de causes possibles; la toux elle-même n’est considérée comme anormale que lorsqu’aucun éliciteur ne peut être trouvé. En psychiatrie, les émotions suffisantes en durée et en intensité sont classées comme des troubles quelle que soit la situation. Cela encourage le traitement sans enquêter sur les causes possibles, en supposant que l’anxiété et la dépression sont anormales.
l’implication de la nosologie psychiatrique est que les états émotionnels ne doivent être classés comme troubles que s’ils sont excessifs pour la situation., Décider de ce qui est excessif nécessite des connaissances sur les situations qui suscitent normalement le symptôme, en conjonction avec une recherche de telles situations. Ce n’est pas une idée nouvelle; les versions précédentes du DSM énuméraient les états émotionnels réactifs séparément des conditions endogènes résultant de mécanismes de régulation défectueux, et le DSM-IV nécessite parfois un jugement basé sur le contexte (par exemple, dans le trouble d’ajustement). Ce qui est nouveau, c’est de reconnaître que les émotions fonctionnent de la même manière que la douleur, la toux et la fièvre, et qu’elles sont régulées par des mécanismes façonnés par la sélection naturelle.,
Il existe également des différences entre les émotions et les autres défenses. La douleur, la toux et la fièvre sont généralement provoquées par des problèmes spécifiques identifiables. L’anxiété, la colère et la mauvaise humeur sont suscitées par des situations plus difficiles à préciser et moins facilement caractérisées comme anormales. Par exemple, un homme qui est mis à pied d »un emploi pourrait ressentir de l » anxiété de perdre éventuellement sa maison, colère contre les promesses non tenues de l « employeur qui peut être excessive parce qu » il remue les souvenirs d « enfance, et de mauvaise humeur parce qu » il ne voit aucun moyen de trouver un nouvel emploi., Ces réponses ne sont pas des maladies, mais elles posent néanmoins des défis adaptatifs qui suscitent des réponses émotionnelles, tout comme la pneumonie suscite de la fièvre et de la toux. Certaines situations courantes, telles que le fait d’être pris au piège dans un mariage abusif, altèrent la fonction sociale aussi radicalement que la pneumonie perturbe la fonction respiratoire, il n’est donc pas surprenant qu’elles suscitent des symptômes substantiels. Cela n’implique pas que de telles émotions sont généralement utiles dans le cas individuel, pas plus que l’expérience de la douleur est généralement utile; cela signifie seulement qu’il s’agit de capacités d’adaptation façonnées par la sélection.,
comme d’autres symptômes, les émotions découlent des interactions des personnes avec des situations. Les évaluations cliniques se concentrent naturellement sur les différences de traits entre les individus; la plupart des patients anxieux sont préoccupés par leur tendance à l’anxiété excessive tout au long de la vie, pas par leur réaction à une araignée particulière. Cependant, changer l »expérience émotionnelle d » un patient nécessite souvent une attention particulière à la structure de motivation actuelle de sa vie. Cela comprend les objectifs de la personne, les stratégies, les opportunités et les obstacles dans chaque domaine., Malheureusement pour la recherche, les structures de motivation impliquent des valeurs idiosyncratiques et des caractéristiques psychologiques interagissant avec une vie d’expériences et la situation actuelle. Les cliniciens reconnaissent intuitivement comment certaines situations donnent lieu à des symptômes; l »anxiété est compréhensible chez une femme dont les partenaires de tennis de mari ont tous récemment quitté leur femme pour des femmes plus jeunes. Trouver des moyens de coder ces données et de les intégrer dans un cadre biologique est un projet difficile et en cours.,
reconnaître les émotions aversives comme des réponses adaptatives peut aider à remettre en question les conceptualisations trop simplifiées des troubles psychiatriques. Comme la douleur et la fièvre, l’anxiété et la dépression sont des symptômes non spécifiques qui peuvent être suscités par de nombreux problèmes différents, de sorte que la comorbidité et l’hétérogénéité sont à prévoir. Comme la présence d’autres défenses, la présence d’une émotion intense devrait déclencher une recherche de causes situationnelles, ainsi que de différences individuelles de traits., Toutes les émotions sont causées par des changements cérébraux, mais seulement dans le même sens superficiel que l’activité cérébrale dans la moelle explique la toux. Les différences de traits individuels dans la réactivité émotionnelle peuvent provenir de différences cérébrales, mais elles peuvent également provenir de différences dans les schémas cognitivo-affectifs. La complexité des interactions de la situation de la personne x frustre les tentatives de généraliser sur les causes; les facteurs importants diffèrent d « une personne à l » autre, et même d « un épisode à l » autre dans la même personne.,
des défis majeurs se posent au projet d’encadrement de la nosologie des troubles émotionnels en termes de fonctions normales des émotions. Par exemple, le DSM s’est concentré sur les excès de quelques émotions aversives, mais des troubles de l’excès et du déficit devraient exister pour chaque émotion; Cela inclut les déficits d’émotions négatives, telles que l’anxiété, et les excès d’émotions positives, telles que la joie., Regrouper tous les troubles émotionnels dans une catégorie appelée « anomalies de la régulation des émotions » indiquerait clairement que les états émotionnels négatifs peuvent être normaux et que les informations sur le Contexte sont essentielles pour décider si l’expression d’une émotion est normale ou anormale.
décider comment utiliser les informations sur le contexte est un défi certes important. Une approche simple consisterait à coder les causes de chaque état émotionnel comme aucune-légère-modérée-sévère sur deux axes, l’un indiquant la vulnérabilité du Trait, l’autre l’intensité des Situations actuelles susceptibles de le susciter., Serait-ce codage être pratique? Bien que les difficultés seraient importantes, l’histoire de la médecine documente la valeur d’essayer de distinguer des conditions cliniquement similaires avec des causes différentes, même lorsque cela compromet la fiabilité.
Pour illustrer, considérons deux cas. Un étudiant d’un collège communautaire, dont les parents et les frères et sœurs n’ont pas connu de troubles mentaux, a bien fonctionné jusqu’à manifester des symptômes typiques de dépression majeure au cours des trois derniers mois., Une analyse de sa structure de motivation révèle qu « il déteste être au collège communautaire, mais estime qu » il doit continuer ou sa petite amie le quittera. Elle est toujours au lycée, mais quittera bientôt la ville pour fréquenter une université d’élite dans un État lointain. Les Codes de modéré sur l’axe de la Situation actuelle, et Aucun sur l’axe de la vulnérabilité des traits, fournissent des informations importantes pour la planification du traitement. En revanche, un autre jeune homme présentant des symptômes similaires rapporte avoir été abusé par son beau-père après que son père, qui souffrait de dépression et d’alcoolisme, soit parti quand il avait deux ans., Il s’est toujours senti isolé et inadéquat, mais il a un emploi stable et plusieurs amis proches. Un diagnostic qui comprend des facteurs de vulnérabilité des traits graves, et des facteurs de Situation actuelle légers, communiquerait des informations importantes sur son trouble.
Syndromes qui reflètent des défaillances du système
les conditions médicales qui résultent de causes génétiques ou infectieuses spécifiques sont des exemples de maladie; par exemple, la fibrose kystique et la pneumonie. Cependant, de nombreux syndromes médicaux sont définis, non pas par leur étiologie, mais par des défaillances de systèmes fonctionnels pouvant avoir des étiologies diverses., Par exemple, l’aphasie expressive résulte de dommages à la région de Broca qui peuvent avoir de nombreuses causes possibles. La recherche d’anomalies génétiques, neurophysiologiques ou anatomiques spécifiques similaires pour expliquer le trouble bipolaire, la dépression majeure et la schizophrénie a été décevante, au mieux. Il faut procéder; des causes spécifiques seront trouvées pour certains troubles. Cependant, d’autres possibilités ont été négligées.
certains troubles mentaux peuvent, comme l’insuffisance cardiaque congestive (ICC), résulter de défaillances de systèmes fonctionnels à des niveaux d’organisation plus élevés, défaillances qui peuvent avoir de nombreuses causes différentes., Les préoccupations nosologiques pour L’ICC sont minimes car l’insuffisance cardiaque peut être mesurée objectivement et la physiologie est bien comprise. Les causes d’un trouble mental peuvent non seulement être multiples, elles peuvent provenir d’interactions entre les circuits cérébraux et les mécanismes psychologiques à plusieurs niveaux.
Il est facile de voir comment la glycémie est stabilisée par la sécrétion d’insuline en réponse à des niveaux élevés de glucose. Comprendre les fonctions des systèmes comportementaux est plus difficile., Les mécanismes qui régulent l’estime de soi, l’humeur et l’anxiété ne sont pas sensibles à des analyses exactement parallèles au niveau cellulaire car ils sont répartis entre les circuits cérébraux et les mécanismes psychologiques à plusieurs niveaux. Par exemple, la gestion du statut social nécessite le traitement d’innombrables indices à la lumière des informations préalables rappelées. Un commentaire avilissant qui commence à susciter le ressentiment peut être suivi d »un clin d » œil qui change le sens en une blague partagée unless à moins que le cerveau/esprit de l » individu soit sujet à la paranoïa.,
la nosologie psychiatrique est limitée par l’absence d’une compréhension fonctionnelle du comportement normal semblable à ce que la physiologie fournit pour les fonctions corporelles. L’écologie comportementale fournit le cadre comparable le plus proche. Il explique le comportement en termes de signification fonctionnelle et d’effets sur le succès reproducteur, explications essentielles en plus de celles basées sur les mécanismes . Par exemple, il explique le comportement de recherche de nourriture en termes de coûts et d’avantages de stratégies alternatives. Il explique l’attachement en termes de ses effets sur l’aptitude du nourrisson et de la mère., Cela permet d’analyser les variations des schémas d’attachement-ambivalents, évitants et sécurisés-comme stratégies alternatives avec des coûts et des avantages dans différentes situations . Le domaine est souvent appelé « écologie comportementale évolutive » parce que de telles explications sont basées sur la façon dont la sélection façonne le cerveau et les mécanismes psychologiques qui régulent le comportement de manière à maximiser la forme physique darwinienne .
Les premières applications de l’écologie comportementale s’avèrent utiles. Les troubles de l’alimentation peuvent résulter d’une dérégulation des systèmes qui régulent l’apport alimentaire ., Les Syndromes résultant d’Échecs d’attachement ont été étudiés en détail . Une faible estime de soi et le narcissisme peuvent résulter d’une dérégulation des comportements de compétition de statut . Les troubles de l’Humeur peuvent être compris comme des perturbations dans le système qui adapte les individus à des situations qui varient en propitiosité . La jalousie et divers symptômes connexes peuvent provenir des mécanismes qui régulent la compétition entre partenaires et le maintien des relations ., Comprendre la dérégulation dans ces systèmes en termes écologiques comportementaux ne remplace pas la compréhension de ses causes chez un individu, mais offre une approche de la compréhension du fonctionnement normal quelque peu parallèle à ce que la physiologie offre au reste de la médecine .
les résultats de certains syndromes mentaux concordent, non pas parce qu’ils proviennent d’une étiologie commune, mais parce qu’ils résultent de l’échec ou de la dérégulation d’un système fonctionnel, ou parce qu’ils sont des réponses souvent associées à une situation commune, comme le fait d’être dans un mariage abusif., Cela suggère que certaines plaintes concernant la comorbidité et l’hétérogénéité des diagnostics de DSM peuvent provenir d’attentes irréalistes. Il n’y a aucune raison de s’attendre à ce que les syndromes résultant de systèmes dérégulés aient des causes spécifiques ou des limites nettes, et aucune raison de s’attendre à ce qu’un système de diagnostic cérébral soit jamais en mesure de les catégoriser de manière adéquate. La comorbidité, l’hétérogénéité et les limites floues de nombreuses catégories de DSM peuvent refléter avec précision la réalité clinique.,
troubles dus à des défaillances du système de contrôle
Les troubles sont appelés « fonctionnels » s’ils résultent d’un fonctionnement anormal d’un système malgré l’absence d’anomalies tissulaires identifiables. Certains, tels que le tremblement essentiel, ont des signes cliniques observables. D’autres, tels que les acouphènes, les vertiges, la fatigue, les maux de tête et les douleurs chroniques, peuvent n’avoir que des manifestations subjectives. Au lieu d’une pathologie cellulaire spécifique, de tels troubles peuvent être causés par une dérégulation de la rétroaction à des niveaux élevés d’organisation.,
Les cercles vicieux résultant d’une rétroaction positive aux niveaux macro sont responsables de nombreux troubles. Par exemple, l’appendicite est initiée par une inflammation qui compromet la circulation au niveau du col de l’appendice. Cela diminue la capacité de contrôler l’infection, ce qui entraîne plus d’infection, provoquant plus d’inflammation et plus de compromis de la circulation, dans un cycle qui s’intensifie jusqu’à ce que l’appendice éclate. Sur une échelle de temps plus lente, l’ostéoporose peut causer une douleur qui limite l’exercice et entraîne une perte osseuse supplémentaire.
le trouble panique peut également résulter d’une rétroaction positive ., Chez les patients préoccupés par leur santé, de légers changements dans la fréquence cardiaque et la respiration provoquent la peur, ce qui provoque une excitation physiologique supplémentaire, ce qui augmente encore la peur, dans une spirale qui dégénère en une attaque de panique. Une explication complète nécessite de comprendre les différences individuelles dans le cerveau et la cognition qui rendent certaines personnes vulnérables aux situations actuelles suscitant l’anxiété et le cycle de rétroaction positive aux niveaux de la cognition et de l’émotion .
Cybernétique explications peuvent également aider à expliquer d’autres troubles mentaux ., Est-ce que les régimes amaigrissants provoquent des binging, ce qui suscite une plus grande peur de l’obésité et des régimes amaigrissants plus intenses? Le retrait dépressif de la vie sociale provoque-t-il une dépression accrue et un retrait supplémentaire? La suspicion provoque-t-elle un comportement étrange, ce qui entraîne des ragots chuchotés, provoquant une suspicion croissante, un comportement de plus en plus étrange, et des Chuchotements supplémentaires qui suscitent plus de suspicion? Les troubles résultant de spirales de rétroaction positive ne sont pas susceptibles d’avoir des changements neurophysiologiques spécifiques au trouble., Leurs caractéristiques typiques peuvent être associées, non pas parce qu’elles ont une cause commune ou parce qu’elles résultent d’une anomalie cérébrale constante, mais parce qu’elles sont des aspects en interaction d’un cycle de rétroaction.
certains problèmes mentaux surviennent-ils au niveau du traitement de l’information? Les problèmes logiciels peuvent planter un ordinateur même si le matériel est normal. Si un programme entre dans une boucle infinie ou atteint une impasse, le système échouera, même si chaque puce et connexion est intacte. Si certains troubles mentaux résultent d’Échecs analogues, nous devons rechercher des biomarqueurs dans les systèmes d’information., L’analogie des esprits avec les ordinateurs est loin d’être parfaite. Le logiciel est conçu par des ingénieurs qui créent des modules avec des fonctions spécifiques. Les programmes qu’ils écrivent ont une redondance limitée, donc l’échec à n’importe quelle ligne de code peut planter le programme. Les cerveaux / esprits sont différents; ils sont mieux compris en utilisant une métaphore entièrement différente (comme « wetware »). Parce qu’ils ont été façonnés par la sélection naturelle parmi de minuscules variations au cours d’éons de temps, leurs modules sont moins discrets, et ils ont une myriade d’interconnexions redondantes et une robustesse remarquable., Qu’un enfant puisse grandir pour fonctionner presque normalement après le retrait précoce d’un hémisphère cérébral entier illustre à quel point les cerveaux sont différents des ordinateurs. Néanmoins, il convient d’envisager la possibilité que la pathologie mentale puisse survenir au niveau du traitement de l’information.