A Korioamnionitis következményei: a koraszülés és a fejlődésre gyakorolt hatások
absztrakt
a koraszülés a perinatális mortalitás és a hosszú távú morbiditás egyik fő oka. A Chorioamnionitis a koraszülés gyakori oka. A klinikai chorioamnionitis, melyet anyai láz, leukocytosis, tachycardia, méhérzékenység és a membránok koraszülött törése jellemez, kevésbé gyakori, mint a szubklinikai/szövettani chorioamnionitis, amely tünetmentes, és amelyet a chorion, amnion és placenta gyulladása határoz meg., A Chorioamnionitis gyakran társul magzati gyulladásos válaszhoz. A magzati gyulladásos válasz szindrómát (FIRS) a megnövekedett szisztémás gyulladásos citokin koncentráció, funisitis és magzati vasculitis határozza meg. Klinikai és epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a FIRS rossz cardiorespiratorikus, neurológiai és veseműködési eredményekhez vezet. Ezeket a megfigyeléseket tovább támasztják alá olyan kísérleti tanulmányok, amelyek javították az ezen eredményekért felelős mechanizmusok megértését., Ez a tanulmány olyan klinikai és kísérleti vizsgálatokat vázol fel, amelyek javították a korioamnionitis által kiváltott koraszülésért felelős mechanizmusok jelenlegi megértését, és feltárják a korioamnionitisnek kitett koraszülötteknél megfigyelt rossz cardiorespiratorikus, neurális, retinális és veseműködési mechanizmusokat.
1. A koraszülés
a koraszülés jelentős kihívást jelent a perinatális orvoslás számára, hozzájárulva a perinatális halálozás több mint 70% – át a fejlett országokban (kivéve a veleszületett rendellenességekkel járó haláleseteket) ., Azok a csecsemők, akik túlélik a koraszülést, nagyobb valószínűséggel szenvednek cardiorespiratorikus problémákkal, mentális retardációval, agyi bénulással, látással és halláskárosodással, összehasonlítva a koraszülött csecsemőkkel .
a koraszülést a szülés előtti terhességi kor szerint alkategórizálják: a koraszülött csecsemőket a terhesség 37 befejezett hete előtt szállítják. A késői koraszülések közé tartoznak a 34-36 hetes és 6 napos vemhesség között született csecsemők. A közepesen súlyos koraszülött csecsemők 32-33 hetes és 6 napos vemhesség között születnek ., A nagyon koraszülött csecsemőket 32 befejezett hét előtt szállítják; a rendkívül koraszülött csecsemőket pedig a 28 befejezett terhességi hét előtt szállítják .
a rendkívül koraszülött csecsemők túlélése javult az elmúlt évtizedben, az életképesség küszöbértéke (amelyet a csecsemők 50% – a túléli) kevesebb, mint 24 hétre esik ., A jobb túlélés a perinatális ellátás fejlődésének közvetlen eredménye, amely magában foglalja a szülés előtti glükokortikoidok alkalmazását a magzati szervek korai érlelésére, a születés utáni felületaktív terápia a tüdőfunkció optimalizálására, valamint kevésbé káros újszülött újraélesztési stratégiák, például folyamatos pozitív légúti nyomás és nem káros pozitív nyomás szellőzés alkalmazása .
a koraszülés előfordulása a fejlett országokban 7-től változik.,Az összes születés 6-12% – A , míg sok alacsony jövedelmű országban a koraszülések előfordulása az összes születés ≥15% – a : riasztóan az incidencia továbbra is növekszik . Az Egészségügyi Világszervezet becslése szerint világszerte 15 millió koraszülés és évente 1 millió közvetlen haláleset történik .
Az Egyesült Államok adatai azt mutatják, hogy a koraszülött csecsemők újszülött ellátásának éves költsége ~6 milliárd USD évente, míg a becsült társadalmi gazdasági hatás ~26, 6 milliárd USD ., Az egyes csecsemők gondozásának költsége a terhességi koruktól függően változik, egy rendkívül koraszülött csecsemő gondozása eléri a ~250 000 USD-t .
1.1. Etiológiája koraszülés
intrauterin gyulladás leggyakrabban jelent chorioamnionitis, amely a meghatározás szerint a gyulladás (által okozott általában bakteriális fertőzés) a chorion, amnion, placenta. Az intrauterin gyulladás az egyik leggyakoribb megelőzőa koraszülés előzményei .,
az intrauterin gyulladás előfordulási gyakorisága fordítottan kapcsolódik a terhességi korhoz, így a rendkívül koraszülöttek többségében, a koraszülöttek 16% – ában a 34 .héten szerepel. A mikrobiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy az intrauterin gyulladás az összes koraszülés körülbelül 25-40% – ával társul . Ez valószínűleg konzervatív becslés, mivel a chorioamnionitis hagyományos tenyésztési technikákkal történő kimutatásával kapcsolatos nehézségek merülnek fel .
1, 2., Chorioamnionitis
a Chorioamnionitis az anyai láz, leukocytosis, tachycardia, méhérzékenység és a membránok koraszülött törése által meghatározott klinikai állapotként nyilvánulhat meg . A klinikai chorioamnionitis diagnózisát leggyakrabban a munka során közel vagy időben végzik. A nagyon virulens organizmusok valószínűleg klinikai chorioamnionitist okoznak . A terhesség 30 hete előtt a klinikai chorioamnionitist általában diagnosztizálják, miután megpróbálták késleltetni a koraszülést vagy a magzati membránok koraszülött tartós szakadását .,
Alternatív megoldásként a chorioamnionitis szubklinikai lehet, amelyet a leggyakoribb megnyilvánulásnak tekintünk, és szövettanilag a chorion, az amnion és a placenta gyulladása határozza meg . A szövettani chorioamnionitis olyan szervezetekhez kapcsolódik, amelyek alacsony virulenciának tekinthetők. A 30 hetes terhesség előtti szállítások általában szövettani chorioamnionitishez kapcsolódnak . A szövettani diagnózis a szülés után következik be, és a chorioamniotikus membránok, a köldökzsinór (keresztmetszetben) és a placenta lemez gyulladásos sejtjeinek semikvantitatív értékelésén alapul., A szakirodalomban azonban a szövettani chorioamnionitis diagnózisának értékelési kritériumainak variabilitása létezik . Ez befolyásolhatja a szövettani chorioamnionitis, a koraszülés és az eredmények vizsgálatának eredményeit.
a chorioamnionitisnek kitett magzatok többsége szisztémás gyulladásos választ alakít ki, amelyet magzati gyulladásos válasz szindrómának (FIRS) neveznek . Ez annak köszönhető, hogy a magzat közvetlenül érintkezik a fertőzött magzatvízzel és/vagy gyulladásos sejttranszferrel a méhen belüli keringésből., A FIRS önmagában klinikai vagy szubklinikai kategóriába sorolható. A klinikai fenyőket a magzati plazma >11 pg/mL határozza meg , míg a szubklinikai fenyőket szövettanilag a funisitis és a magzati vasculitis határozza meg .
1, 3. A Chorioamnionitis/intrauterin gyulladás állati modelljei
az intrauterin gyulladás kísérleti állatokban előállítható úgy, hogy a magzatot a gram-negatív baktériumok külső sejtfalából származó lipopoliszacharidnak (LPS) tesszük ki., Az LPS képes gyulladásos kaszkádot kiváltani (amely a klinikai és szubklinikai chorioamnionitis domináns jellemzője), bakteriális fertőzés hiányában.
Intracervicalis LPS alkalmazást alkalmaztak vemhes patkányoknál és nyulaknál a klinikai chorioamnionitis modellezésére . Az LPS méhnyakba történő befecskendezése magas fokú placenta gyulladást okoz, amely az anyai szisztémás gyulladásos válaszhoz kapcsolódik, amely kiterjed a magzatra, és mérsékelt vagy magas magzati veszteséget okoz ., Ennek a kísérleti beavatkozásnak a következményei utánozzák a klinikai chorioamnionitis legsúlyosabb formáit.
a klinikai chorioamnionitis egyéb modelljei közé tartozik az LPS intravénás és intraperitoneális alkalmazása vemhes állatoknak. Vemhes juhoknál az LPS intra-vénás alkalmazása anyai lázat, vérmérgezést és fokozott méhösszehúzódást okoz . A magzatra gyakorolt hatások közé tartozik a szisztémás gyulladás, a szérum kortizolszint emelkedése, a koraszülés és a halál ., Az LPS közvetlen intravénás beadása a magzati juhokhoz kiváló minőségű fenyőket okoz, amelyek majdnem 50% – os korai halálozási arányt eredményeznek . Egerekben az anyai intravénás LPS expozíció szisztémás és placenta gyulladást és megváltozott placenta érfunkciót okoz . Az LPS terhes egereknek történő beadása miatt a magzati pusztulás dózisfüggő .
az LPS intraperitoneális injekciója terhes rágcsálóknak olyan anyai szisztémás gyulladásos választ vált ki, amely placenta gyulladást , fenyőt és bizonyos esetekben magzati halált okoz ., Érdekes módon úgy tűnik, hogy a patkányok jobban ellenállnak a gyulladás által kiváltott koraszülésnek, mint az egerek .
juhokban, nyulakban és rágcsálókban szubklinikai chorioamnionitis / intrauterin gyulladás indukálható LPS injekcióval a magzatüregbe. Ez nem jelent klinikai tüneteket a terhes állatban, és alacsony minőségű fenyőket okoz, amelyeket általában magzati pusztulás nélkül tolerálnak .
1, 4. Az amniotikus üreg mikrobiális inváziója
A mikrobiota több úton is behatolhat a magzatüregbe ,amelyet korábban vázoltak., Az invázió leggyakoribb módja a hüvelyből és/vagy a méhnyakból felszálló mikrobák, ami a magzatüreg kezdeti korlátozott invázióját eredményezi. A mikrobák szaporodnak a magzatvízben, majd behatolnak az amnionba. Súlyos esetekben choriodeciduális invázió léphet fel . Így az amniotikus üreg mikrobiális inváziója megelőzi a chorioamniotikus membránok széles körű fertőzését., Más mód a mikrobiális invázió a magzatvíz üreg tartalmazza szennyeződés során invazív szülészeti eljárások, például amniocentézis vagy a chorion villous mintavételi; haematogenous terjesztése a méhlepényen keresztül; valamint retrográd invázió a hasüregben keresztül a petevezető.
hagyományosan az amniotikus üreg fertőzésével leggyakrabban összefüggő mikroorganizmusok az Ureaplasma és Mycoplasma fajok voltak, mint például az Ureaplasma urealyticum, az Ureaplasma parvum és a Mycoplasma hominis ., A mikrobiális kimutatás közelmúltbeli fejlődése miatt a mikrobiális kolóniák tartományát az amniotikus üregben most változatosabbnak tekintik. A Fusobacterium, Sneathia és Leptotrichia a chorioamnionitis újszerű és igen elterjedt bakteriális előzményei . Továbbá egy különálló különbség a prevalencia/engedély a bakteriális taxonok között fennáll a nők, hogy szállít koraszülött ép membránok a nők ellen, hogy szállít koraszülött a korai burokrepedés .,
bár széles körű adat áll rendelkezésre, amely leírja a méhen belüli tér bakteriális inváziójának szerepét a koraszülésben, a vírusok és gombák koraszülésben betöltött szerepét leíró adatok korlátozottak. Van néhány bizonyíték, amely bizonyítja, vírusos, gombás invázió a magzatvíz üreg patogenezisében intrauterin gyulladás. Konkrétan citomegalovírust, parvovírust, adenovírust és a Candida albicans gombás fenotípusát mutatták ki amniotikus folyadékmintákban . Vannak olyan adatok, amelyek arra utalnak, hogy a hepatitis B vírussal rendelkező terhes nőknek fokozott a koraszülés kockázata ., Továbbá, a vírus mimetikus poliinozinsav (Poly i:C) intrauterin injekciója rágcsálókban koraszülést okoz, míg juhokban nem figyeltek meg intra-amniotikus Poly i:C hatásokat .
1, 5. A Chorioamnionitis gyulladásos kaszkádot okoz, amely koraszüléshez vezet
a koraszülés a chorioamnionitisre adott magzati és / vagy anyai válasz következménye lehet. A choriodeciduális térbe behatoló baktériumok endotoxinokat és exotoxinokat bocsátanak ki, amelyeket a leukociták felszínén található Toll-szerű receptorok (TLRs), valamint dendritikus, epitheliális és trofoblaszt sejtek ismernek fel ., Ez aktiválja az NF-kB, AP-1 és STAT transzkripciós faktorokat, amelyek citokint és kemokint termelnek, mint például interleukin (IL) -6, IL-1α, IL-1β, IL-8, és tumor nekrózis faktor-α (TNF α) a decidua és a magzati membránokon belül . A gyulladásos citokinek serkentik a prosztaglandinok termelődését, és neutrofil kemotaxist, infiltrációt és aktivációt indítanak el, ami a metalloproteázok szintézisét és felszabadulását eredményezi . A prosztaglandinok serkentik a méhösszehúzódásokat, míg a metalloproteázok a nyaki érést okozzák, és lebontják a chorioamniotikus membránokat, ami megrepedéshez vezet .,
az amnionban termelt prosztaglandinokat általában a korionszövet által felszabaduló prosztaglandin-dehidrogenáz inaktiválja, ezáltal megakadályozza, hogy a prosztaglandinok elérjék a myometriumot, és méhösszehúzódásokat okozzanak . A chorion fertőzése gátolja a prosztaglandin-dehidrogenáz aktivitását, ezáltal lehetővé teszi a prosztaglandinok számára, hogy elérjék a myometriumot, és idő előtti összehúzódásokat okozzanak .
a chorioamnionitis által érintett emberi terhességekben a FIRS növeli a kortikotrofin felszabadító hormon (CRH) termelését mind a magzati hypothalamusból, mind a placentából ., A megnövekedett CRH miatt a magzati mellékvesék növelik a kortizol termelést, ami serkenti a placenta prosztaglandin szintézisét és a myometrium kontraktilitását . A szövettani chorioamnionitis juhmodelljét alkalmazó vizsgálatokban azonban, amely az emberi állapot számos jellemzőjét mutatja, Nitsos et al. kimutatták, hogy a magzati kortizolszintek növekedése minimális, és nem valószínű, hogy hatással lesz a magzati fejlődésre.
1, 6., A Chorioamnionitis több szervrendszert érint
a Chorioamnionitis a társuló ELSŐEKKEL együtt a koraszülés előzménye, és jelentős mértékben hozzájárul az újszülöttkori morbiditáshoz . Az intrauterin gyulladás magzati és újszülöttkori cardiopulmonalis, agyi és vese rendszerekre gyakorolt hatásait a következő szakaszok ismertetik.
1.6.1. Szív
emberi bizonyítékok és a chorioamnionitis kísérleti modelljei arra utalnak, hogy az intrauterin gyulladás rendellenes magzati szívműködést eredményez., Emberben az intrauterin gyulladás összefüggésbe hozható a megnövekedett bal kamrai megfelelőséggel / dilatációval ; úgy gondolják, hogy ez kompenzációs mechanizmus a bal kamrai kimenet fenntartására, és gyakran megfigyelhető szepszisben szenvedő felnőtt betegeknél . A méhen belüli gyulladás/fertőzés expozíciója után született újszülötteknél csökkent az átlagos és a diasztolés vérnyomás, ami hozzájárulhat a periventricularis leukomalacia és az agyi bénulás gyakoribb előfordulásához a méhen belüli chorioamnionitisnek kitett újszülötteknél .,
Ezek a klinikai megfigyelések által támogatott állatkísérletek azt bizonyították, hogy csökken a leszálló aorta vér áramlási sebességek a magzati patkányok következő intracervical közigazgatás, LPS, hogy terhes gátak . Magzati egerekben az intra-amniotikus LPS expozíció gyulladást, kontraktilitást és a miokardiális szövet relaxációját okozta . Magzati egerekben az anyai LPS alkalmazása után megnövekedett szív utántöltést és csökkent szívteljesítményt figyeltek meg. Abdulkadir et al., kimutatták, hogy az intracervikális LPS-expozíció által kiváltott chorioamnionitis csökkentette a pulzusszámot újszülött patkány kölyköknél. In vitro vizsgálatok igazolták, hogy az éretlen cardiomyocyták 72 órás LPS-vel történő kezelése stimulálta a gyulladásos molekulák termelését a cardiomyocytákon belül, és olyan cardiomyocyta veszteséget okozott, amely NF-kB gátlással reverzibilis volt . Ezek a vizsgálatok együttesen azt mutatják, hogy a méhen belüli gyulladásnak való kitettség nemcsak rontja a szívműködést, hanem ronthatja a szívizom fejlődését is, valószínűleg hosszú távú káros következményekkel., Humán és állatkísérletekből származó bizonyítékok alapján indokolt az intrauterin gyulladásnak való kitettség hosszú távú kardiovaszkuláris következményeinek vizsgálata.
1.6.2. Tüdő
1996-ban, Watterberg et al. kimutatták, hogy a chorioamnionitisnek kitett csecsemőknek csökkent a légzési distressz szindróma (RDS) kialakulásának kockázata és a bronchopulmonáris dysplasia (BPD) fokozott kockázata. Az RDS-t elsősorban a pulmonalis felületaktív anyag hiánya okozza, incidenciája fordítottan összefügg a szülés utáni terhességi korral ., Jellemzője a tachypnoe, a mellkasfal visszahúzódása, a cianózis, valamint a mellkas röntgenfelvételen megjelenő üvegszerű megjelenése .
a BPD a születés utáni életkor egy hónapját meghaladó kiegészítő oxigénigény, amelyet leggyakrabban rendkívül koraszülött csecsemőknél figyeltek meg . A BPD-t a fejlődő tüdő károsodott vaszkularizációja és alveolarizációja jellemzi, melynek következtében a tüdő mikrovaszkuláris angiogenezise megszakad, az alveolusok száma pedig kisebb és nagyobb ., A korioamnionitisnek kitett koraszülötteknél a BPD fokozott kockázatát más szülés utáni események, például a gépi lélegeztetés és az oxigén expozíció közvetíthetik .
a Watterberg et al. , klinikai adatok halmozódtak fel annak bizonyítására, hogy a chorioamnionitis, az RDS és a BPD közötti kapcsolat összetettebb, mint az eredetileg leírtak. Been et al., kimutatták, hogy a chorioamnionitisben és fenyőben diagnosztizált csecsemőknél fokozott az RDS kialakulásának kockázata, és kevésbé reagáltak a felületaktív anyag kezelésére a chorioamnionitisben diagnosztizált, de fenyő nélküli csecsemőkhöz képest. Ezzel szemben a chorioamnionitisben diagnosztizált, de kísérő fenyők nélkül diagnosztizált csecsemőknek kevésbé súlyos RDS-je volt, mint azoknak a csecsemőknek, akik nem voltak kitéve chorioamnionitisnek., A közelmúltban végzett vizsgálatok nem tudták bizonyítani a korioamnionitis és a BPD kialakulása közötti független összefüggést koraszülött csecsemőknél, valószínűleg a prenatális gyulladásos ingerek komplex sokfélesége és az újszülöttek szellőztetésével való kölcsönhatása miatt .
állatkísérletek egyértelműen azt mutatják, hogy a magzati tüdő fejlődését intrauterin gyulladás változtatja meg. Patkányokban gyulladásos citokinek, például IL-6 és IL-8 intra-amniotikus alkalmazása növeli a messenger RNS expresszióját a felületaktív fehérjék (SP) A, B és C esetében a magzati tüdőben ., Úgy gondolják, hogy a felületaktív anyag fehérjetermelésének növekedése a 2-es típusú alveoláris hámsejtek növekedésével jár, mivel a magzati egerek in vivo és in vitro vizsgálata azt mutatja, hogy az intra-amniotikus LPS expozíció növeli a 2-es típusú alveoláris epitheliális sejtek számát . Nyulakon és juhokon következetes megfigyelések történtek, amelyek során az IL-1α vagy LPS intra-amniotikus vagy intratrachealis injekciója az SP-A és-B fokozott mRNS expresszióját eredményezte a magzati tüdőben ., Nemrégiben bebizonyítottuk, hogy a magzati tüdő intrauterin gyulladásra adott válaszát legalább részben a prosztaglandinok közvetítik .
juh esetében az intrauterin gyulladás tüdőgyulladást okoz, 24 órán belül az IL-1β, IL-6 és IL-8, valamint az IP-10 és MIG kemokinek emelkedett mRNS szintjével ., A mikrovaszkuláris markerek (vascularis endothel növekedési faktor (VEGF), VEGF receptor 2, endothelialis nitrogén-monoxid-szintáz (eNOS), tirozin protein kináz receptor (Tie-2), valamint a thrombocyta endothel sejt adhéziós molekula (PECAM) csökkent expressziója az LPS-expozíció után 1-4 nappal jelentkezik .
a magzati pulmonalis vaszkuláris fejlődés gyulladás által kiváltott változásai közé tartozik a simaizom hipertrófia és a kollagén lerakódása a pulmonalis rezisztencia arteriolák adventitiális rétegében ., Nemrégiben megfigyeltük, hogy a pulmonalis érrendszer ezen változásai a pulmonalis vaszkuláris rezisztencia növekedésével, majd a pulmonalis véráramlás későbbi csökkenésével járnak a magzatban 2, illetve 4 napon belül, az intra-amniotikus LPS expozíció után .
a Szerkezeti átalakítás, a légtér fordul elő után 7 napon belüli magzatvíz injekció LPS juh, ami a jelenléte egyre nagyobb alveolusok (20% – os csökkenése alveoláris száma 30% – os növekedése alveoláris kötet), valamint elvékonyodása az alveoláris hám réteg .,
a magzati tüdő gyulladás által kiváltott érrendszeri átalakulásának egyik postnatalis következménye az újszülött tartós pulmonalis hypertonia (pphn). Ezt az állapotot a pulmonalis véráramlással szembeni fokozott ellenállás és a foramen ovale (FO) és a ductus arteriosus (DA) közötti jobb-bal tolatás jellemzi, ami a bal kamrai kimenet csökkenését eredményezi . A PPHN növeli a BPD és hipoxémia kockázatát, de a BPD is növeli ., Koraszülött bárányok kitéve egyetlen injekció intra-amniotikus LPS 7 nappal a szülés előtt azt mutatta, fokozott pulmonalis vaszkuláris rezisztencia és a jobb-bal tolatás a vér az DA belül 30 perccel a szülés után . Az LPS-expozíciónak a szülés előtt 2 vagy 4 nappal nincs ilyen mélyreható hatása a koraszülött bárányok pulmonalis hemodinamikájára, ami arra utal, hogy az érrendszer átalakulásának teljes mértéke addigra nem következett be ., Figyelembe véve a pulmonalis vascularis és alveoláris remodelling kimutatták magzati bárányok kitett intra-amniotikus LPS, okozati összefüggés között chorioamnionitis, BPD, és PPHN egyre nyilvánvalóbbá válik.
1.6.3. Agy
koraszülött csecsemőknél a perinatális agykárosodás a fejlődési késleltetés és az egész életen át tartó neurológiai károsodások, például a mentális retardáció, az agyi bénulás és a tanulás, valamint a viselkedési deficitek egyik fő oka . Az usa-ban, a becsült élettartam-költségek született személyek mentális retardáció dollár 51.2 milliárd $11.5 milliárd született személyek agyi bénulás ., Szilárd epidemiológiai bizonyíték arra, perinatális agyi sérülés, különösen bénulás, periventrikuláris leukomalacia, valamint intraventrikuláris a vérzés, a méhen belüli gyulladás . Kimutatták, hogy a szövettani chorioamnionitisnek és a károsodott placenta perfúziónak való kitettség növeli a rossz neurológiai és neurokognitív eredmények kockázatát 2 éves korrigált korban a nagyon koraszülött gyermekeknél . Hasonló megfigyelések történtek 8 éves korban súlyos szövettani chorioamnionitisnek kitett gyermekeknél ., A szövettani chorioamnionitis összefüggésbe hozható a beszédkésés és a halláskárosodás gyakoribb előfordulásával 18 hónapos korrigált korban a nagyon koraszülött csecsemőknél . Továbbá, a bakteriális és vírusfertőzés által okozott szövettani chorioamnionitis összefüggésbe hozható az autizmus spektrum zavarainak és a skizofrénia fokozott kockázatával . A legújabb kutatások szerint a perzisztens gyulladás felelős az autizmusban megfigyelt fenotípusos rendellenességekért, míg a méhen belüli látens gyulladásos folyamat felelős a skizofrénia-specifikus agy-és viselkedésbeli rendellenességekért .,
számos klinikai vizsgálat azonosított lehetséges mechanizmusokat a korioamnionitis és a kedvezőtlen neurológiai kimenetelek közötti asszociációra. Közvetlen hatása az immunrendszer aktiválása bizonyítja vizsgálatok azt mutatják, hogy a méhen belüli gyulladás kapcsolódik diffúz fehér anyag sérülést az agyban a koraszülött újszülöttek miatt aktiválás szisztémás gyulladásos kaszkád .
a Chorioamnionitis összefüggésbe hozható a magzati és újszülött szívműködésének károsodásával, ami veszélyeztetheti az agyi véráramlást., A chorioamnionitisnek kitett, nagyon alacsony születési súlyú csecsemőknél a szisztémás keringésben alacsonyabb vérnyomást és magasabb gyulladásos mediátorok koncentrációját igazolták . Yanowitz et al. kimutatták, hogy az agyi oxigénszállítás megváltozik a korioamnionitisnek kitett koraszülött csecsemőknél. Ezek a megfigyelések arra utalnak, hogy az agyi véráramlás és/vagy az agyi véráramlás autoregulációja károsodott a chorioamnionitis expozíciót követően született csecsemőknél.,
a károsodott agyi autoregulációt a koraszülött újszülöttben az agysérülés egyik fő hozzájárulójának tekintik, amelyet korábban koraszülött csecsemőknél mutattak ki a születést követő első 120 órában . A károsodott agyi autoreguláció gyakoribb lehet az intrauterin gyulladásnak való kitettség után született újszülötteknél ; azonban korlátozott adatok állnak rendelkezésre, amelyek közvetlenül alátámasztják ezt az állítást.
az állatkísérletekből származó adatok összhangban vannak az emberi vizsgálatokkal, amelyek az intrauterin gyulladásnak a fejlődő agyra gyakorolt hatását mutatják., Nyúl kölykök kitéve egyetlen belüli magzatvíz injekció E. coli mutatott periventrikuláris dokumentált elváltozások formájában karyorrhexis (nukleáris töredezettség) a glia sejtek, csökken a sűrűsége, szervezetlenség, a fehér anyag . A magzati juhokban az E. coli-ból származó intra-amniotikus LPS krónikus beadása a szubkortikális fehérállomány károsodását eredményezte asztrocitózis formájában, valamint az oligodendrocita számának csökkenését. Az LPS intravénás alkalmazása magzati bárányoknál diffúz károsodást és fokális PVL-t okozott fehér anyagban ., Az egyszeri intraperitoneális LPS injekciónak kitett vemhes patkányok utódaiban a myelinizáció csökkenését figyelték meg, ami potenciálisan az oligodendrociták számának és/vagy funkciójának csökkenése miatt következett be .
az intrauterin gyulladás agyi hemodinamikára gyakorolt hatását vizsgáló legújabb kísérletek azt mutatták, hogy a szülés után 15 percen belül a carotis arteriális véráramlás és a nyomás a koraszülött bárányokban 2 nappal az LPS expozíció után növekszik . Ezenkívül kimutatták, hogy a carotis artériás nyomás 1 órával emelkedik a bárányok koraszülött szállítása után 7 nappal az LPS expozíció után ., Az agyi hemodinamika ilyen zavarai fokozhatják az agyi sérülésekre való hajlamot a koraszülött újszülöttben.
azt bizonyították, növekedése gyulladásos citokin mrns expresszióját a periventrikuláris, valamint subcortical fehér anyag, valamint periventrikuláris érrendszeri károsodás, valamint a vérzés, 48 96 órával a fertőzés után belüli magzatvíz LPS , illetve a megnövekedett agyi perfúziós után 4-5 nappal a koraszülött magzat bárány ., Ez a megállapítás összhangban van azzal a megfigyeléssel, hogy az agyi DO2 növekszik az intra-amniotikus LPS-nek kitett koraszülött magzati juhokban, ami a születés előtti megnövekedett agyi anyagcsere-igényt jelzi .
a méhen belüli gyulladás során felszabaduló gyulladásos citokineket az állatkísérletekben megfigyelt agyi sérülés lehetséges okaként javasolták ., A lehetséges mechanizmusok a gyulladásos citokin által kiváltott agyi sérülés a következők:(1)közvetlen hatása az agyi érrendszer okozó agyi hypoperfusion, valamint ischaemia , (2)aktiválása vér coagulators ami a kapilláris trombózis, majd elhalás, a fehér anyag ,(3)aktiválása microglia, ami egy közvetlen toxikus hatása oligodendrocytes, valamint mielin keresztül microglial termelés proinfammatory citokinek, neuronális elvesztés, valamint a károsodott idegsejtek útmutatást ., A mikrogliális aktiváció olyan szabad gyököket is generál, amelyek éretlen oligodendrociták halálát okozzák, (4) a vér agy gátjának megnövekedett permeabilitása, lehetővé téve a mikrobiális termékek és citokinek közvetlen átjutását az agyszövetbe .
1.6.4. Retina
a legújabb bizonyítékok arra utalnak, hogy összefüggés van a korioamnionitis és a koraszülött retinopathia (ROP) között. A ROP magasabb arányát igazolták szövettani és klinikai chorioamnionitisben szenvedő anyáknál született csecsemőknél a chorioamnionitis nélküli anyákhoz képest ., Chorioamnionitis, valamint a kísérő magzati gyulladásos válasz szindrómának is növeli a ROP által közvetlenül szenzibilizáló a fejlődő retina oxigén által indukált változások a VEGF rendelkezésre állása, valamint az azt követő érrendszeri fejlesztési és/vagy okoz szisztémás artériás hypotonia ami a retina hypoperfusion/ischaemia . A gyakori, intermittáló hipoxiás események súlyos ROP-val járnak . Ezek a klinikai adatok azt mutatják, hogy kísérleti vizsgálatokra van szükség a korioamnionitisnek kitett csecsemőknél a ROP fokozott kockázatának alapjául szolgáló patofiziológiai mechanizmusok tisztázására.
1.6.5., Vese
a chorioamnionitisnek a fejlődő vesére gyakorolt hatását igazoló klinikai adatok korlátozottak. A membránok koraszülött szakadásában szenvedő nők vizsgálata során a fenyőket oligohydramnionokkal társították . Mivel a magzati vizelettermelés a magzatvíz mennyiségének fő összetevője, ez a magzati vesefunkció csökkenését sugallja, talán a magzati vesékből származó újraelosztott véráramlás következtében . Hasonló megfigyelések történtek a szeptikémiában szenvedő felnőtt betegeknél, ahol az oliguria a vesegyulladás megnyilvánulásának tekinthető ., A Chorioamnionitis indometacinnal kezelt koraszülötteknél vese-és elektrolit-rendellenességekkel járt, ami arra utal, hogy a chorioamnionitis hátrányosan befolyásolhatja a vese fejlődését .
laboratóriumi kísérleti bizonyítékok azt mutatták, hogy a méhen belüli gyulladásnak kitett koraszülött magzati juhok száma ~20% – kal csökken., Ez a Brenner-hipotézisnek megfelelően hajlamosíthatja a korioamnionitisnek kitett koraszülött csecsemőt az újszülöttkori időszakban károsodott vesefunkcióra, valamint a későbbi életben a magas vérnyomás és a veseműködési zavar fokozott kockázatára . Jelenleg a méhen belüli gyulladás vesefejlődésre és működésre gyakorolt hatása, valamint a vesében képződött nephronok számának csökkenése nagyrészt ismeretlen., További vizsgálatokra van szükség a nefronok számának gyulladás által kiváltott csökkenését, valamint az újszülött és felnőtt vese-és kardiovaszkuláris következményeinek mértékét megalapozó mechanizmusok meghatározásához.
2. Összefoglaló
a rendelkezésre álló klinikai, epidemiológiai és kísérleti adatok azt mutatják, hogy a korioamnionitis jelentős szerepet játszik a koraszülöttnek több szervbetegségre való hajlamosításában., További vizsgálatokra van szükség annak érdekében, hogy jobban megértsük a koraszülött kardiorespiratorikus, központi idegrendszeri, vizuális és veserendszerek fejlődésének és működésének változásait megalapozó mechanizmust(mechanizmusokat). A chorioamnionitis jobb szülés előtti szűrése és a méhen belüli gyulladásnak kitett koraszülöttek hatékony kezelési stratégiáinak azonosítása valószínűleg jobb prognózist fog biztosítani a több szervi betegség kockázatának kitett csecsemők számára a születés előtti gyulladás következtében.,
a szerzők hálásan elismerik az Országos Egészség-és Egészségtudományi Kutatási Tanács és a viktoriánus kormány operatív infrastruktúra Támogatási Programjának támogatását.