a módszerek azonosítása a koaguláz-negatív staphylococcusok
BIOKÉMIAI JELLEMZÉSE
Összehasonlítása módszerek azonosítása a koaguláz-negatív staphylococcusok
Maria de Lourdes RS CunhaI,1; Jurij K SinzatoI; Liciana VA SilveiraII
IDepartamento de címszó alatt e Imunologia
IIDepartamento de Bioestatística, Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista, 18618-000 Botucatu, SP, Brasil
ABSZTRAKT
a Koaguláz-negatív staphylococcusok (CNS) fajok azonosítása még mindig nehéz a legtöbb klinikai laboratóriumok., A Kloos és Schleifer által javasolt és Bannerman által módosított rendszer a sztafilokokkusz fajok és alfajok azonosítására használt referencia-módszer; ez a módszer azonban rutinszerű használat esetén viszonylag nehézkes, mivel számos biokémiai teszt felhasználását igényli. A jelen tanulmány célja négy módszer, azaz a referenciamódszer, az API Staph rendszer (bioMérieux) és két, a laboratóriumban alkalmazott referenciamódszerből (egyszerűsített módszer és lemez módszer) módosított módszer összehasonlítása volt 100 központi idegrendszeri törzs azonosításában., A referenciamódszerhez képest az egyszerűsített módszer és a lemezmódszer helyesen azonosította a központi idegrendszeri Fajok 100, illetve 99% – át, míg ez az arány az API Staph rendszer esetében 84% volt. Az API Staph módszerrel történő pontatlan azonosítást a Staphylococcus epidermidis (2,2%), az S. hominis (25%), Az S. haemolyticus (37,5%) és az S. warneri (47,1%) esetében figyelték meg., A jelen tanulmányban javasolt egyszerű azonosítási rendszert alkalmazó egyszerűsített módszer hatékonynak bizonyult minden vizsgált törzs esetében, 100% – os érzékenységgel és specificitással, és alternatívának bizonyult a staphylococcusok azonosítására, nagyobb megbízhatóságot és alacsonyabb költségeket kínálva, mint a jelenleg rendelkezésre álló kereskedelmi rendszerek. Ez a módszer nagyon hasznos lenne a klinikai mikrobiológiai laboratóriumban, különösen korlátozott erőforrásokkal rendelkező helyeken.,
kulcsszavak: koaguláz-negatív staphylococcusok-módszerek-azonosítás-API Staph
a Staphylococcus nemzetség negyven faját azonosították eddig (Trülzsch et al. 2002, Bannerman 2003, Kwok & Chow 2003, Spergser et al. 2003). S., aureus, a koaguláz-pozitív faj, amely termel egy sor más enzimek, toxinok, a legjobb ismert, s azóta is gyakran részt vett a etiológiájú egy sor fertőzések, illetve mérgezések az állatok, mind az emberek, mivel a koaguláz-negatív staphylococcusok (CNS), ami a legtöbb faj tekintik szaprofita vagy ritkán patogén (Kloos & Schleifer 1975)., Az elmúlt évtizedben azonban CNS elismert a etiológiai ágensek egy sor fertőző folyamatok, amelyek a mikroorganizmusok leggyakrabban izolált vér kultúrák (Huebner & Goldmann 1999).
a központi idegrendszeri fajok mintegy fele természetesen kolonizálja az embereket, és jelenleg alapvetően opportunista etiológiai ágenseknek tekintik őket, amelyek számos szerves helyzetben uralkodnak súlyos fertőzések előállítására (Bannerman 2003)., A CNS különböző fertőzések kórokozóiként történő megjelenése az invazív eljárások, például intravaszkuláris katéterek és protézisek fokozódó alkalmazásának eredménye lehet intenzív kezelésben részesülő betegeknél, immunhiányos betegeknél, koraszülötteknél, neoplasiás betegeknél és transzplantált betegeknél (Kloos & Bannerman 1994).
azok a fajok, amelyek emberben leggyakrabban betegségeket okoznak, S., epidermidis (bakterémia, beültetett orvostechnikai eszközök, például protézisek és katéterek okozta fertőzések, sebészeti sebek fertőzése, peritonitis folyamatos peritoneális dialízisben szenvedő betegeknél, osteomyelitis, endophthalmitis stb.), S. haemolyticus (endocarditis, peritonitis, szeptikémia és húgyúti fertőzések, sebek, csontok és ízületek), valamint S. saprophyticus (húgyúti fertőzések és szeptikémiás folyamatok). További jelentős opportunista kórokozók: S. hominis, S. warneri, S. capitis, S. simulans, S. cohnii, S. xylosus és S. saccharolyticus (Bannerman 2003). S., úgy tűnik, hogy a Lugdunensis endocarditisszel társul a protézisszelepek beültetése után, peritonitissel, lágyszöveti fertőzéssel és csigolya osteomyelitissel (Osmon et al. 2000).
tekintettel a központi idegrendszer kórházi környezetben fennálló ismert patogén potenciáljára, az elmúlt évtizedben megnőtt az érdeklődés a fertőzéshez kapcsolódó fajok sokfélesége, valamint toxigén potenciáljuk és virulenciájuk iránt, és számos tanulmány közzétételéhez vezetett ezekről a szempontokról., Azonban a központi idegrendszeri fertőzések növekvő jellemzése ellenére ezeket a mikroorganizmusokat nem azonosítják a klinikai mikrobiológiai laboratóriumokban. A Kloos és Schleifer (1975) által javasolt és Bannerman (2003) által módosított rendszer a hagyományosan alkalmazott módszer; ez a módszer azonban viszonylag nehézkes a rutin használathoz, mivel számos biokémiai vizsgálatra van szükség., A legtöbb rutin laboratóriumban a staphylococcusokat a kolóniák morfológiai szempontjai, a gram-festés, a kataláz-és koaguláz-termelés alapján azonosítják, amelyek csak a staphylococcusok S. aureus és nem S. aureus izolátumokba történő besorolását teszik lehetővé, az utóbbit egyszerűen központi idegrendszerre sorolják.
A fejlesztési módszerek azonosítása, staphylococcus faj, illetve alfaj lehetővé teszi a klinikus, hogy információt szerezzenek a különféle központi idegrendszeri jelen klinikai minták, illetve, hogy fontolja meg őket, mint etiológiai ágensek a fertőző folyamatok., A központi idegrendszer pontos azonosítására azért van szükség, hogy korai előrejelzést kapjunk az egyes klinikai izolátumok potenciális patogenitásáról vagy antibiotikum-érzékenységéről, és tisztázzuk az egyes fajok klinikai jelentőségét. Az invazív betegségben szenvedő betegek ismételt központi idegrendszeri izolátumait azonosítani kell a törzsek összehasonlításának lehetővé tétele érdekében. Másrészt a fajok azonosítása előfeltétele a járványügyi vizsgálatok gépelési eljárásainak elvégzése előtt.,
az elmúlt években számos kereskedelmi rendszert fejlesztettek ki a staphylococcusok gyors azonosítására a klasszikus azonosítási protokollok alternatívájaként (Bannerman 2003). Ezek a diagnosztikai rendszerek azonban olyan problémákat jelentenek, mint a költségek és az inkubációs idő, gyakran megbízhatatlan eredményeket adnak (Grant et al. 1994, Perl et al. 1994). Ezen túlmenően számos ilyen készletet az összes ismert központi idegrendszeri faj (azaz klinikai, állat-egészségügyi és táplálkozási izolátumok) azonosítására terveztek, így nem túl specifikusak., A fenti megfontolások alapján és tekintettel a gyors, egyszerű és megbízható módszerek szükségességére, a jelen tanulmány célja a központi idegrendszer azonosítására szolgáló négy módszer összehasonlítása volt, azaz egy referenciamódszer (Kloos & Schleifer 1975, Bannerman 2003), a kereskedelmi API Staph rendszer, valamint laboratóriumunkban a referenciamódszerből módosított két módszer az egyszerűséget, megbízhatóságot és az alacsony költségeket ötvöző alternatív azonosítási módszerek kifejlesztésére, különösen a korlátozott költségű helyekre források.,
anyagok és módszerek
izolátumok – száz központi idegrendszeri izolátumot vizsgáltak a Botucatu Campus Egyetemi Kórházában kórházba került betegek klinikai mintáiból, Universidade Espadual Paulista (Unesp). A törzseket a Koneman et al. (1997).
CNS azonosítása – a klinikai mintákból nyert izolátumokat vér agarra és grammfestékre vonták, hogy garantálják azok tisztaságát és morfológiájuk megőrzését és specifikus festésüket., Ezen jellemzők megerősítését követően az izolátumokat kataláz-és koagulázvizsgálatokra bocsátották. Staphylococcus volt differenciált a Micrococcus fajok alapján, valamint az oxidációs fermentációs glükóz, ellenállás bacitracin (0.04 U) által jelzett hiánya gátolja a halo vagy jelenléte gátolja a halo mérő fel, hogy 9 mm-es átmérőjű, valamint érzékenység furazolidon (100 µg) jellemzi gátlási zónák mérési 15 35 mm átmérőjű (Baker 1984).
az alábbiakban leírt négy módszert alkalmazták a központi idegrendszer azonosítására., A következő nemzetközi vonatkozású központi idegrendszeri törzseket alkalmazták kontrollként: S. epidermidis (ATCC 12228), S. simulans (ATCC 27851), S. warneri (ATCC 10209), S. xylosus (ATCC 29979) és S. saprophyticus (ATCC 15305).,
a Referencia-módszer által javasolt Kloos, valamint Schleifer (1975), valamint Bannerman (2003) – Ez a módszer abból áll, hogy egy meghatározott biokémiai vizsgálatok, amelyek meghatározzák a hasznosítása a cukorral xilóz, arabinose -, szacharóz -, trehalose, maltóz, mannit, laktóz, xilit, ribóz, a fruktóz, valamint a mannóz, termelés hemolysin, nitrát csökkentése, jelenléte ureáz, valamint az ornitin-dekarboxiláz, valamint az ellenállás, hogy novobiocin jellemzi egy gátlás halo, legfeljebb 16 mm. Olvasmányok a vizsgálatok után szerzett 24, 48, 72 h inkubálás 37ºc-ot a légi inkubátor.,
API Staph-az API staph rendszer (bioMérieux) egy használatra kész tesztelem, amely 20 biokémiai tesztből áll, amelyekhez 0, 5 McFarland zavarosság mellett homogén bakteriális szuszpenziót adnak. 24 órás 37ºC-os inkubáció és a készletet kísérő VP (VP1 és VP2), nit (NIT1 és NIT2) és pal (ZYM A és ZYM B) reagensek hozzáadása után a reakciókat értelmezték, és a mikroorganizmusokat az analitikai katalógus segítségével azonosították., Az azonosítás egy hét számjegyből álló számrendszeren alapul, amely százalékos azonosítást (%ID) biztosít, a > 80% érték elfogadható.
módosított módszerek – a laboratóriumunkban módosított két azonosítási módszert alkalmaztunk (egyszerűsített módszer és lemez módszer). Az egyszerűsített módszert két lépésre osztották. Az első lépésben xilóz, szacharóz, trehalóz, maltóz és mannit fermentációját, hemolizin termelését és tioglikolát anaerob növekedését vizsgálták (I. táblázat)., A második lépésben alkalmazott tesztek az első azonosítási lépésben kapott eredmények szerint változtak 72-h inkubáció után, 37ºC-on. A második lépésben (szükség esetén) alkalmazott kiegészítő vizsgálatokat a II. táblázat tartalmazza.
a lemez módszer a következő vizsgálatokból állt: arabinóz, szacharóz, trehalóz, maltóz, mannit és laktóz erjesztése, nitrát redukció, hemolizin előállítása, ureáz-és ornitin-dekarboxiláz vizsgálatok, valamint novobiocin-rezisztenciával szembeni rezisztencia., A cukor fermentációs vizsgálathoz az egyes cukorokra jellemző kereskedelmi forgalomban kapható lemezeket 2,5 ml lila tápközeget tartalmazó csövekbe helyeztük. A baktériumos szuszpenziókat Kloos és Schleifer (1975) szerint oltották be. A két módszerre vonatkozó leolvasásokat 24, 48 és 72 órás inkubáció után, 37ºC-on, a központi idegrendszeri fajokat pedig az ábrán javasolt azonosítási séma szerint állapították meg.,
statisztikai elemzés – a központi idegrendszer azonosítására használt módszerek (egyszerűsített módszer, lemez módszer és API Staph) és a referencia módszer (Kloos & Schleifer 1975, Bannerman 2003) közötti egyetértés mértékének meghatározása, a vizsgálatok érzékenysége és specificitása (Sox 1986) a következőképpen értékelték.,
érzékenység: azon központi idegrendszeri törzsek aránya, amelyek a referenciamódszerrel pozitívnak bizonyultak egy bizonyos fajra, és amelyeket az elemzett módszerrel ugyanazon fajként azonosítottak (egyszerűsített módszer, lemez vagy API Staph).
specificitás: azon központi idegrendszeri törzsek aránya, amelyek egy adott fajra vonatkoztatási módszerrel negatívnak bizonyultak, és amelyek ugyanazon fajra nézve is negatívak voltak, amikor az elemzett módszerrel tesztelték (egyszerűsített módszer, lemez vagy API Staph).
eredmények
a 100 staphylococcus izolátumot a négy javasolt módszerrel tesztelték., A referenciamódszerrel kapott eredményeket (Kloos & Schleifer 1975, Bannerman 2003) összehasonlították a módosított módszerekkel és az API Staph rendszerrel kapott eredményekkel.
A III. táblázat az elemzett vizsgálatok és a referenciamódszer közötti azonosítási megállapodást mutatja. Az egyszerűsített módszer és a lemezes módszer 100, illetve 99% – os pozitivitást mutatott a referenciamódszerhez képest, míg ez az arány az API Staph rendszer esetében 84% volt. A 16 izolátum közül, amelyek nem értenek egyet az API Staph módszerrel történő azonosítással, 10 (62.,5%) helyes azonosítást mutatott, de 7, 1-31% – os azonosítóval alacsonyabb, mint az elfogadható érték.
a két lépésben végrehajtott egyszerűsített módszer nem különbözött a központi idegrendszeri Fajok azonosításának referenciamódszerétől. A többi módszerrel ellentétben a lemezes módszer pontatlan azonosítást mutatott, és tévesen azonosított egy S. hominis törzset (6,5%) a szacharóznak a lemezen történő fermentációja miatt, ami e törzs S. caprae-ként történő besorolásához vezetett. A többi faj esetében nem figyeltek meg inkongruenciát.,
a legnagyobb eltérést a referenciamódszer és az API Staph rendszer között figyelték meg, az utóbbi módszerrel nem sikerült pontosan azonosítani 1 S. epidermidis törzset (S. lugdunensis néven azonosították), 3 S. haemolyticus törzset (2 S. aureus és 1 S. hominis néven azonosították), 4 S. hominis törzset (2 S. Lugdunensis, 1 as S. haemolyticus és 1 as S. aureus), valamint 8 S. warneri törzset (3 S. Lugdunensis, 2 as S. haemolyticus, 2 as S. hominis és 1 as S. saprophyticus) (III.táblázat).,
vita
a CNS a vérkultúrákból leggyakrabban izolált mikroorganizmusok, amelyek számos fejlődő országban súlyos egészségügyi problémát jelentenek, valamint kialakultak (Renneberg et al. 1995). Egyes vizsgálatok azt mutatták, hogy összefüggés van az S. epidermidis és a nosocomiális fertőzések között (Vuong & Otto 2002), és ezt a fajt a CNS (Martin et al. 1989). Más vizsgálatok azonban más központi idegrendszeri Fajok (Herwaldt et al. 1996), főleg S., haemolyticus, amely a második leggyakrabban észlelt faj (Bannerman 2003). Mivel CNS az etiológiai ágensek egy sor fertőző folyamatok azonosítása, ezek a mikroorganizmusok fontos, hogy a meghatározása a physiopathological jellemzőit, valamint klinikai jelentősége az epidemiológiai vizsgálatok, pedig oda vezetett, hogy a kiadvány a különböző vizsgálatok elemzése azonosítási módszerek ezek a baktériumok (Knapp & Washington 1989, Bannerman et al. 1993, Piccolomini et al. 1994, Renneberg et al. 1995, Ieven 1995, de Paulis et al. 2003).,
a jelen vizsgálatban a laboratóriumunkban módosított módszerek jó eredményeket hoztak a központi idegrendszeri Fajok helyes osztályozása szempontjából a referencia-módszerhez képest, az egyszerűsített módosított módszer esetében 100% – os egyetértés figyelhető meg, a lemezes módszer esetében pedig 99% – os megállapodás.
az itt javasolt sche-me azonosítót használó egyszerűsített módszer (ábra) az S. epidermidis, S. hominis, S. xylosus, S. capitis és S. simulans egyetlen lépésben történő azonosításához vezetett, összesen hét biokémiai teszt alkalmazásával, amelyek száma alacsonyabb, mint a referencia módszerben alkalmazott (16 teszt)., Mivel az S. epidermidis a leggyakrabban izolált faj, a klinikai laboratóriumban izolált törzsek 70-90% – a (Bannerman 2003) csökkentett számú teszttel azonosítható.
az inkubációs idő tekintetében az eredmények azt mutatták, hogy a vizsgálatban vizsgált törzsek 91%-a 37ºC-os inkubáció után 48 órán belül erjesztette a fajspecifikus cukrot., A többi törzs (9%) pozitívnak bizonyult az adott cukrok 72 órás inkubáció utáni erjesztésére, bizonyítva a cukor fermentációs tesztjeinek legalább 72 órás inkubációjának fontosságát ezen mikroorganizmus helyes azonosítása érdekében.
az S. cohnii, S. schleiferi alfaj, a schleiferi, az S. caprae, az S. warneri, az S. haemolyticus, az S. saprophyticus és az S. lugdunensis azonosításához két vagy három további biokémiai vizsgálat elvégzésére volt szükség, amelyeket a második lépésnek neveznek, amely az egyszerűsített módszer első lépésében kapott eredménynek megfelelően változott., Azonban 20 (37,7%) törzs, amely 24 órán belül megkövetelte a második lépést a fermentált trehalóz azonosításához, lehetővé téve a további vizsgálatok előzetes folytatását. Hosszabb időre volt szükség az S. cohnii, S. schleiferi alfaj schleiferi és S. caprae azonosításához, mivel az e fajok azonosításához szükséges második lépés magában foglalta a nitrátcsökkentési tesztet, amelynek eredménye csak 48 óra elteltével érhető el. ez a tény azonban valójában nem eredményezi a központi idegrendszer diagnózisának késleltetését, mivel ezeknek a fajoknak a gyakorisága a klinikai mintákban alacsony.,
a lemez módszerét is rendkívül hatékonynak és praktikusnak találták, mivel nem igényel korábbi cukrok készítését, így megelőzve a táptalaj elvesztését, amellett, hogy a CNS-nek a referenciamódszerrel való azonosításában nagy egyetértés volt tapasztalható.
a kereskedelmi API Staph kit a vizsgált módszerek közül a legalacsonyabb pontosságot mutatta a CNS azonosításában (84% egyetértés), a (Bannerman et al. 1993, Renneberg et al. 1995).
S. warneri és S. hominis voltak a legnehezebben azonosítható Fajok. Bannerman et al., (1993) szintén alacsonyabb pontosságot jelentett e fajok azonosításában. A tanulmány Ieven et al. (1995), S. hominist a legkisebb pontossággal azonosította az API ID 32 Staph rendszer. Ezt a megállapítást a kiegészítő vizsgálatok hiánya magyarázhatja, mint például a novobiocin rezisztencia, a tioglikolát és a hemolizin termelésének anaerob növekedése.
S esetében., haemolyticus, az API Staph rendszer helytelen azonosítása azzal magyarázható, hogy a készlet nem utal a hemolizin termelésre kiegészítő tesztként, ami elengedhetetlen lenne az S. haemolyticus törzsek azonosításához.
Az API Staph rendszer által elemzett 100 törzs három (3%) S. aureus-ként azonosították, ezt a tényt renneberg et al. (1995). A készlet hatástalannak bizonyult ezekben az esetekben, mivel nem kérte az S. aureus azonosítására szolgáló alapvető és legszélesebb körben elfogadott teszt eredményét, azaz,, a koaguláz teszt (Koneman et al. 1997).
Piccolomini et al. (1994), Az API Staph és a CNS azonosítására szolgáló hagyományos biokémiai teszt közötti alacsony egyetértés a különböző inkubációs idők, a szubsztrátkoncentrációk és/vagy érzékenységi markerek alkalmazásával magyarázható.,
összefoglalva, a laboratóriumunkban módosított két módszer rendkívül hatékonynak bizonyult a rutinszerű használat során, mivel a referencia-módszerhez képest nagy érzékenységük és specificitásuk volt, amellett, hogy kevesebb vizsgálatot igényeltek, és így gazdaságosabbak és gyorsabbak voltak, mint a szokásos módszer. Annak ellenére, hogy rövidebb inkubációs időt (18 óra) igényel, az API Staph rendszer alacsonyabb érzékenységet mutatott egyes fajok azonosításában., Kétségtelen, hogy a központi idegrendszeri Fajok azonosítását megkönnyíti és ösztönzi egy egyszerű, olcsó és pontos eljárás elérhetősége, különösen korlátozott erőforrásokkal rendelkező helyeken.
elismerések
a bioMérieux számára a jelen tanulmányban használt API Staph készletek adományozásához.
Baker JS 1984. Különböző módszerek összehasonlítása a staphylococcusok és a micrococci differenciálódására. J. Klin 19: 875-879.
Bannerman TL 2003. Staphylococcus, Micrococcus, és egyéb kataláz-pozitív cocci, hogy növekszik aerob., PR Murray, EJ Baron, JH Jorgensen, MA Pfaller, RH Yolken (eds), Manual of Clinical Microbiology, American Society Microbiology, Washington, p. 384-404.
Bannerman TL, Kleeman KT, Kloos WE 1993. A Vitek rendszerek értékelése Gram-pozitív azonosító kártya a koaguláz-negatív staphylococcusok fajazonosításához. J. Klinikol 31: 1322-1325.
De Paulis AN, Predari S, Chazarreta CD, Santoianni JE 2003. Öt teszt egyszerű rendszer a klinikailag jelentős koaguláz-negatív staphylococcusok fajszintű azonosítására. J. Klinikol 41: 1219-1224.,
Grant CE, Sewell DL, Pfaller M, Bumgardner RVS, Willians JA 1994. A koaguláz-negatív Staphylococcus fajszintre történő azonosítására szolgáló két kereskedelmi rendszer értékelése. Diagón 18: 1-5.
Herwaldt LA, Geiss M, Kao C, Pfaller M 1996. A koaguláz-negatív staphylococcusok vérkultúrákból történő izolálásának pozitív értéke. Clinic 22: 14-20.
Huebner J, Goldmann DA 1999. Koaguláz-negatív staphylococcusok: kórokozók szerepe. Annu Rev Med 50: 223-236.
Ieven M, Verhoeven J, Pattyn SR, Goossens H 1995., Gyors és gazdaságos módszer a klinikailag jelentős koaguláz-negatív staphylococcusok fajazonosítására. J. Klinikol 33: 1060-1063.
Kloos WE, Bannerman TL 1994. A koaguláz-negatív staphylococcusok klinikai jelentőségének frissítése. Clin Mikrobiol Rev 7: 117-140.
Kloos WE, Schleifer KH 1975. Az emberi Staphylococcus Fajok rutinszerű azonosítására szolgáló egyszerűsített rendszer. J. Klein 1: 82-88.
Knapp CC, Washington JA 1989., Trehalóz-mannit húsleves értékelése a Staphylococcus epidermidis differenciálódására más koaguláz-negatív staphylococcus fajoktól. J. Klin, 27: 2624-2626.
Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn Jr WC 1997. Színes atlasz és diagnosztikai mikrobiológia tankönyve, 5. Szerk., Lippincott, Philadelphia, 1395 pp.
Kwok AYC, Chow AW 2003. Staphylococcus és Macrococcus Fajok filogenetikai vizsgálata részleges hsp60 génszekvenciákon alapul. Int J Syst Evol 53: 87-92.
Martin MA, Pfaller MA, Wenzel RP 1989., Coagulase-negative staphylococcal bacteremia. Ann Intern Med 110: 9-16.
Osmon DR, Sampathkumar P, Cockerill FR 2000. Prosthetic joint infection due to Staphylococcus lugdunensis. Mayo Clinic Proceedings 75: 511-512.
Perl TM, Rhomberg PR, Bale MJ, Fuchs PC, Jones RN, Koontz FP, Pfaller MA 1994. Comparison of identification systems for Staphylococcus epidermidis and other coagulase-negative Staphylococcus species. Diag Microbiol Infect Dis 18: 151-155.
Piccolomini R, Catamo G, Picciani C, D”Antonio D 1994., A staph-System 18-R értékelése a staphylococcus klinikai izolátumok fajszintű azonosítására. J. Csin 32: 649-653.
Renneberg J, Rieneck K, Gutschik E 1995. A staph ID rendszer és a staph Zym rendszer értékelése a koaguláz-negatív staphylococcusok azonosítására. J. Klinikol 33: 1150-1153.
Sox HC 1986. Valószínűségszámítás a diagnosztikai tesztek alkalmazásában. Bevezetés Az irodalom kritikus tanulmányozásába. Ann Intern Med 104: 60-66.
Trülzsch K,Rinder H, Trèek J, Bader L, Wilhelm U, Heesemann J 2002., “Staphylococcus pettenkoferi”, a novel staphylococcal species isolated from clinical specimens. Diag Microbiol Infect Dis 43: 175-182.
Vuong C, Otto M 2002. Staphylococcus epidermidis infections. Microb Infect 4: 481-489.