a pszichiátriai nosológia valóban orvosi modellje felé
a mentális rendellenességek nosológiájával kapcsolatos aggodalmak csökkentése a többi gyógyszer diagnózisára jellemző szintre nagy előrelépés lenne. A pszichiátria az orvostudomány többi részét a biológiai mechanizmusok okainak és kategóriáinak keresésével emulálta, de mivel hiányzik az a funkcionális keret, amelyet a fiziológia gyakran biztosít az orvostudomány többi részéhez, kísértés van arra, hogy a rendellenességeket esszencialista módon fogalmazza meg, amely leegyszerűsíti a valóságot., Így a pszichiátria diagnosztikai kategóriái a hagyomány, a klinikai tapasztalat és a nyers empirizmus keverékén alapultak. Annak ellenére, hogy az ilyen kategóriáknak óvatosnak kell lenniük, elkerülhetetlenül újrafestik őket.
az érzelmek adaptív válaszok
más orvosi specialitások orvosai rutinszerűen megkülönböztetik a testi meghibásodás közvetlen megnyilvánulásait a normál védő válaszoktól. A görcsrohamok, a bénulás és a dyskinesiák rendellenes testi mechanizmusokból erednek., A köhögés, a fájdalom és a láz ezzel szemben a természetes szelekció által formált normál védőreakciók, amelyek olyan szabályozási rendszerekkel együtt fejezik ki őket, amelyek olyan helyzetekben fejezik ki őket, amikor előnyeik valószínűleg meghaladják költségeiket . A köhögés eltávolítja az idegen anyagot a légutakból; azok a betegek, akik nem tudnak köhögni, valószínűleg tüdőgyulladásban halnak meg. A fájdalom akkor hasznos, ha a szövet megsérül; a veleszületett fájdalomhiányban szenvedő betegek általában fiatalon halnak meg. A köhögés vagy fájdalom enyhítésére szolgáló kezelést csak azután írják fel, hogy megvizsgálják, mi okozza őket.,
a szorongás és a hangulat is létezik, mert szelektív előnyöket kínáltak őseinknek . Az érzelmek a fiziológia, a megismerés, a viselkedés és a motiváció különböző aspektusait oly módon igazítják, hogy fokozzák a képességet arra, hogy megbirkózzanak olyan helyzetekkel, amelyek befolyásolták a fitneszet evolúciós történelmünk során . Hasznosságukat megerősíti a kifejezésüket szabályozó rendszerek létezése; az ilyen rendszerek csak akkor fejlődhetnek, ha a válaszok bizonyos körülmények között hasznosak voltak., Ezt megerősítik azok a szövődmények is, amelyek a normál védekezés blokkolásából eredhetnek, mint például a tüdőgyulladás gyors előrehaladása a túlzott köhögés elnyomása után.
Ha a védekező válaszok normálisak és hasznosak, hogyan lehetnek biztonságosak azok a gyógyszerek, amelyek blokkolják őket? Nyilvánvaló, hogy a túlzott védelmi kifejezés gyakran magyarázható a ” füstérzékelő elvével.”A téves riasztások gyakoriak és várhatóak, mivel a védelem kifejezésének költsége gyakran kicsi ahhoz képest, hogy potenciálisan hatalmas költségekkel jár, ha nem reagálnak megfelelően a valódi veszélyre ., Ez az elv és a redundáns védelmi rendszerek magyarázzák, hogy miért gyakran biztonságos a gyógyszerek használata a normál fájdalom, láz, köhögés és szorongás blokkolására.
A védelmi szabályozási rendszerek meghibásodhatnak, ami bármilyen körülmények között rendellenes válaszokat eredményez. A legtöbb védekező válasz averzív, így a nem megfelelő izgalom okoz sok szenvedést. A krónikus fájdalom, a krónikus fáradtság, a szorongásos zavarok és a depresszió magas előfordulási aránya arra utal, hogy a kognitív/érzelmi tünetek alapjául szolgáló szabályozási mechanizmusok különösen érzékenyek a kudarcra ., A legtöbb ilyen kudarc nem teljes, de olyan válaszokat tartalmaz, amelyek túl hamar, túl erősek vagy túl hosszúak a helyzethez. Más hibák, mint például a bipoláris zavar, tükrözik az alapvető ellenőrzési rendszer rendellenességeit, amelyek olyan oszcillációkat eredményezhetnek, amelyek néha szélsőséges helyzetben hagyják a rendszert.
annak felismerése, hogy az érzelmek a fájdalomhoz és a köhögéshez hasonló adaptív válaszok, hatással van az értékelésre és a kezelésre., Annak meghatározása, hogy az érzelmi válasz normális vagy kóros-e, ismereteket igényel arról, hogy vannak-e olyan helyzetek vagy belső motivációs struktúrák, amelyek általában felkeltik az érzelmeket . Míg egyes állapotok, mint például a visszatérő súlyos súlyos depresszió, egyértelműen abnormálisak, az érzelmek kifejeződésének diagnosztizálása abnormálisnak tekinthető az életkörnyezet figyelembevétele nélkül olyan, mint a krónikus fájdalom diagnosztizálása a szövetkárosodás lehetséges okainak keresése nélkül.
sajnos nehéz megkülönböztetni a normális érzelmeket a nem megfelelő módon kifejezett érzelmektől., Az endogénnek az exogén depressziótól való megkülönböztetésének hosszú hagyományát többnyire elhagyták, mert nehéz megbízhatóan megtenni, és mivel tüneteik és kezelési válaszaik hasonlóak.
még a leginkább prototípusosan érthető exogén depresszió-gyász-a jelenlegi vita középpontjában áll. Az atipikus vagy szélsőséges tünetek kivételével a DSM-IV kritériumok kizárják a súlyos depresszió diagnózisát a szeretett személy elvesztése utáni két hónapban, mivel a depresszió tünetei ebben az időszakban normálisak., Wakefield és kollégái javasolták a kizárási kritériumok kiterjesztését más szélsőséges helyzetekre annak érdekében , hogy elkerüljék a normális szomorúságot kóros depresszióként, és megjegyzik, hogy a DSM-IV kizárási kritériumok szűkítése valójában csökkentette a diagnosztikai érvényességet . Kendler és társai a gyász kritériumának megszüntetését javasolják., Megjegyzik, hogy a Betegségek Nemzetközi Osztályozására még soha nem volt bánat, kizárás, hogy a depresszió eredő gyász klinikailag nem különbözik az egyéb depresszió, hogy egyetlen kizárás logikailag inkonzisztens, hogy bővül kizárások, hogy más helyzetekben is okozhat zavart csökken, megbízhatóság .
a gyász kizárásának megszüntetése növelné a következetességet és a megbízhatóságot, de nem csak az érvényesség, hanem a józan ész rovására is; a gyász nem mentális zavar., Kiterjesztve a kizárás, hogy más esetekben a diagnózis érzelmi zavarok, mint a többi gyógyszert, ahol a normális válaszokat különböztetni a probléma, hogy felkelti őket, ahol részletes információkat funkció összefüggésben használják, hogy fontolja meg annak lehetőségét, hogy a tünet felmerülhet a rendellenes rendelet mechanizmus.
egy nemrégiben készült jelentés megállapítja, hogy a DSM-diagnózisok 61% – A tartalmazza a kontextusra vonatkozó kritériumokat ; azonban kevés kifejezetten azon a fajta funkcionális megértésen alapul, amely a gyógyszer többi részében a döntéseket irányítja., Például a köhögés eltávolítja az idegen anyagot a légutakból, így jelenléte motiválja a lehetséges okok keresését; maga a köhögés csak akkor tekinthető abnormálisnak, ha nincs elicitor. A pszichiátriában a megfelelő időtartamú és intenzitású érzelmeket a helyzettől függetlenül rendellenességeknek minősítik. Ez ösztönzi a kezelést anélkül, hogy megvizsgálná a lehetséges okokat, feltételezve, hogy a szorongás és a depresszió abnormális.
a pszichiátriai nosológia következménye az, hogy az érzelmi állapotokat csak akkor kell rendellenességeknek minősíteni, ha a helyzet túlzott., Annak eldöntése, hogy mi a túlzott, ismereteket igényel arról, hogy milyen helyzetek általában felkeltik a tünetet, az ilyen helyzetek keresésével együtt. Ez nem új ötlet; a DSM korábbi verziói a reaktív érzelmi állapotokat a hibás szabályozási mechanizmusokból eredő endogén állapotoktól elkülönítve sorolták fel, a DSM-IV néha kontextuson alapuló ítéletet igényel (például kiigazítási rendellenességben). Újdonság, hogy felismerjük, hogy az érzelmek ugyanúgy működnek, mint a fájdalom, a köhögés és a láz, és hogy ezeket a természetes szelekció által formált mechanizmusok szabályozzák.,
az érzelmek és a többi védekezés között is vannak különbségek. A fájdalmat, köhögést és lázat általában specifikus, azonosítható problémák okozzák. A szorongást, a haragot és az alacsony hangulatot olyan helyzetek keltik fel, amelyeket nehezebb meghatározni, és kevésbé könnyen jellemezhetők abnormálisnak. Például, egy ember, aki elbocsátották a munkát lehet érezni szorongás esetleg elveszíti otthonát, harag a munkáltató törött ígéretek, hogy lehet, hogy túlzott, mert megmozdítja a gyermekkori emlékek, és az alacsony hangulat, mert nem látja a módját, hogy új munkát találni., Ezek a válaszok nem betegségek, de mégis olyan adaptív kihívásokat jelentenek, amelyek érzelmi reakciókat váltanak ki, csakúgy, mint a tüdőgyulladás lázat és köhögést. Néhány gyakori helyzet, mint például a bántalmazó házasság csapdája, olyan drasztikusan rontja a társadalmi funkciót, mint a tüdőgyulladás megzavarja a légzési funkciót, tehát nem meglepő, hogy jelentős tüneteket keltenek. Ez nem jelenti azt, hogy az ilyen érzelmek általában hasznosak az egyes esetekben, a fájdalom megtapasztalása általában hasznos; ez csak azt jelenti, hogy adaptív kapacitások, amelyeket a kiválasztás alakít ki.,
mint más tünetek, az érzelmek a személyekkel való interakciókból származnak. Klinikai értékelések érthetően összpontosítani tulajdonság különbségek az egyének között; a legtöbb aggódó betegek aggódnak az élethosszig tartó tendencia, hogy a túlzott szorongás, nem arról, hogy a reakció egy adott pók. A beteg érzelmi élményének megváltoztatása azonban gyakran nagy figyelmet igényel életének jelenlegi motivációs struktúrájára. Ez magában foglalja a személy céljait, stratégiáit, lehetőségeit és akadályait minden területen., Sajnos a kutatás, motivációs struktúrák magában idioszinkratikus értékek és pszichológiai jellemzők kölcsönhatásban egy életre a tapasztalatok és a jelenlegi helyzet. Klinikusok ösztönösen felismerni, hogy bizonyos helyzetekben ad okot a tünetek; szorongás érthető egy nő, akinek a férje tenisz partnerek mind a közelmúltban elhagyta a feleségüket a fiatalabb nők. Kihívást jelentő, folyamatban lévő projekt az ilyen adatok kódolásának és biológiai keretrendszerbe való beillesztésének módja.,
az aversív érzelmek adaptív válaszként való felismerése segíthet a pszichiátriai rendellenességek túlzott fogalmainak megkérdőjelezésében. A fájdalomhoz és lázhoz hasonlóan a szorongás és a depresszió nem specifikus tünetek, amelyeket számos különböző probléma kelthet, ezért komorbiditásra és heterogenitásra kell számítani. Mint más védelem jelenléte, az intenzív érzelem jelenléte mozgásba hozza a szituációs okok keresését, valamint a tulajdonságok egyéni különbségeit., Minden érzelmet az agyi változások okoznak, de csak abban a felületes értelemben, hogy a medulla agyi aktivitása magyarázza a köhögést. Az érzelmi reakcióképesség egyéni tulajdonságbeli különbségei az agyi különbségekből eredhetnek, de a kognitív-affektív sémák különbségeiből is származhatnak. A komplexitás személy x helyzet kölcsönhatások meghiúsítja megpróbálja általánosítani az okokat; a fontos tényezők különböznek személyenként, sőt epizód epizód ugyanazon személy.,
a főbb kihívások szembesülnek azzal a projekttel, hogy az érzelmi rendellenességek nosológiáját az érzelmek normális funkciói szempontjából alakítják ki. Például, a DSM összpontosított túlzásokat néhány idegenkedő érzelmek, de rendellenességek a felesleges és hiány kell léteznie minden érzelem; ez magában foglalja a hiány negatív érzelmek, mint a szorongás, és túlzásokat pozitív érzelmek, mint például az öröm., Az összes érzelmi rendellenesség együttes csoportosítása az “érzelmi szabályozás rendellenességei” kategóriába világossá tenné, hogy a negatív érzelmi állapotok normálisak lehetnek, és a kontextusra vonatkozó információ elengedhetetlen annak eldöntéséhez, hogy az érzelem kifejezése normális vagy rendellenes-e.
a kontextussal kapcsolatos információk felhasználásának eldöntése kétségkívül nagy kihívás. Egyszerű megközelítés lenne az egyes érzelmi állapotok okainak kódolása, mivel egyik sem-enyhe-közepes-súlyos két tengelyen, az egyik a tulajdonság sebezhetőségét jelzi, a másik a jelenlegi helyzetek intenzitása valószínűleg felkelti., Az ilyen kódolás praktikus lenne? Bár a nehézségek jelentősek lennének, az orvostudomány története dokumentálja azt az értéket, hogy megpróbálják megkülönböztetni a klinikailag hasonló körülményeket különböző okokkal, még akkor is, ha ez veszélyezteti a megbízhatóságot.
a szemléltetéshez két esetet kell figyelembe venni. Egy közösségi főiskolai hallgató, akinek szülei és testvérei nem tapasztaltak mentális zavarokat, jól működött, amíg az elmúlt három hónapban a súlyos depresszió tipikus tüneteit nem mutatta., Motivációs struktúrájának elemzése azt mutatja, hogy utálja a Közösségi Főiskolán lenni, de úgy érzi, folytatnia kell, vagy a barátnője elhagyja őt. Még mindig középiskolában van, de hamarosan elhagyja a várost, hogy egy távoli állam elit egyetemén vegyen részt. A jelenlegi helyzet tengelyén mérsékelt kódok, a tulajdonság sebezhetőség tengelyén pedig egyik sem nyújt fontos információkat a kezelés tervezéséhez. Ezzel szemben egy másik, hasonló tünetekkel rendelkező fiatalembert mostohaapja bántalmazott, miután apja, aki depresszióban és alkoholizmusban szenvedett, kétéves korában távozott., Mindig elszigeteltnek és alkalmatlannak érezte magát, de stabil állása és több közeli barátja van. A diagnózis, amely magában foglalja a súlyos tulajdonság sebezhetőségi tényezők, enyhe jelenlegi helyzet tényezők, kommunikálnának fontos információkat a betegség.
a rendszerhibákat tükröző szindrómák
a specifikus genetikai vagy fertőző okokból eredő egészségügyi állapotok a betegség példái; például cisztás fibrózis és tüdőgyulladás. Számos orvosi szindrómát azonban nem az etiológiája, hanem a különböző etiológiájú funkcionális rendszerek kudarcai határozzák meg., Például, kifejező afázia eredménye kár Broca terület, amely számos lehetséges oka lehet. A bipoláris zavar, a súlyos depresszió és a skizofrénia magyarázatához hasonló specifikus genetikai, neurofiziológiai vagy anatómiai rendellenességek keresése a legjobb esetben csalódást okozott. Folytatnia kell; bizonyos rendellenességek esetén konkrét okok találhatók. Más lehetőségeket azonban elhanyagoltak.
egyes mentális rendellenességek, mint például a pangásos szívelégtelenség (CHF), a funkcionális rendszerek magasabb szintű szervezeti hibáiból eredhetnek, olyan kudarcokból, amelyeknek sok különböző oka lehet., A CHF-re vonatkozó nosológiai aggályok minimálisak, mivel a szívelégtelenség objektíven mérhető, a fiziológia pedig jól érthető. A mentális zavar okai nemcsak többszörösek lehetnek, hanem az agyi áramkörök és a pszichológiai mechanizmusok közötti kölcsönhatásokból is származhatnak több szinten.
könnyen belátható, hogy a vércukorszintet hogyan stabilizálja az inzulinszekréció a magas glükózszintre adott válaszként. A viselkedési rendszerek funkcióinak megértése nehezebb., Az önbecsülést, a hangulatot és a szorongást szabályozó mechanizmusok nem hajlamosak pontosan párhuzamos elemzésekre celluláris szinten, mivel az agyi áramkörök és a pszichológiai mechanizmusok között több szinten oszlanak meg. Például a társadalmi státusz kezelése számtalan jel feldolgozását igényli a visszahívott előzetes információk fényében. A megalázó megjegyzést, hogy kezd felkelti harag lehet majd egy kacsintás, amely megváltoztatja a jelentését egy közös vicc-kivéve, ha az egyén agya/elme hajlamos paranoia.,
a pszichiátriai nosológiát korlátozza a normális viselkedés funkcionális megértésének hiánya, hasonlóan ahhoz, amit a fiziológia biztosít a testi funkciókhoz. A viselkedési ökológia biztosítja a legközelebbi összehasonlítható keretet. Ez magyarázza a viselkedést funkcionális jelentősége és a reproduktív sikerre gyakorolt hatása szempontjából, a mechanizmusokon alapuló magyarázatok mellett elengedhetetlen magyarázatok . Például elmagyarázza a takarmányozási viselkedést az alternatív stratégiák költségei és előnyei tekintetében. Ez magyarázza a kötődést a csecsemő és az anya fitneszére gyakorolt hatásaival kapcsolatban., Ez lehetővé teszi a kapcsolódási minták változásainak elemzését–ambivalens, elkerülő és biztonságos — alternatív stratégiákként, költségekkel és előnyökkel különböző helyzetekben . A területet gyakran “evolúciós viselkedési ökológiának” nevezik, mivel az ilyen magyarázatok azon alapulnak, hogy a szelekció hogyan alakítja az agyat és a pszichológiai mechanizmusokat, amelyek szabályozzák a viselkedést oly módon, hogy maximalizálják a darwini alkalmasságot .
a viselkedési ökológiai korai alkalmazások hasznosnak bizonyulnak. Az étkezési rendellenességek a táplálékfelvételt szabályozó rendszerek diszregulációjából eredhetnek ., A kötődési kudarcokból eredő szindrómákat részletesen tanulmányozták . Az alacsony önbecsülés és a nárcizmus az állapotverseny viselkedésének diszregulációjából eredhet . A hangulati rendellenességek úgy érthetők, mint a rendszer zavarai, amelyek alkalmazkodnak az egyénekhez olyan helyzetekhez, amelyek a kedvességben változnak . A féltékenység és a különböző kapcsolódó tünetek a párversenyt és a párkapcsolatok fenntartását szabályozó mechanizmusokból eredhetnek ., Ezeknek a rendszereknek a viselkedési ökológiai szempontból történő diszregulációjának megértése nem helyettesíti az egyén okainak megértését, de a normális működés megértésének megközelítését kissé párhuzamosan kínálja azzal, amit a fiziológia kínál az orvostudomány többi részének .
egyes mentális szindrómák eredményei cohere, nem azért, mert közös etiológiából származnak, hanem azért, mert egy funkcionális rendszer kudarcából vagy diszregulációjából származnak, vagy azért, mert gyakran közös helyzethez kapcsolódó válaszok, például visszaélésszerű házasságban., Ez arra utal, hogy a DSM-diagnózisok komorbiditásával és heterogenitásával kapcsolatos egyes panaszok irreális elvárásokból eredhetnek. Nincs ok arra számítani, hogy a diszregulált rendszerekből eredő szindrómáknak konkrét okai vagy éles határai lesznek, és nincs ok arra számítani, hogy az agy alapú diagnosztikai rendszer valaha is képes lesz megfelelően kategorizálni őket. Számos DSM-kategória komorbiditása, heterogenitása és homályos határai pontosan tükrözhetik a klinikai valóságot.,
a kontrollrendszer hibáiból eredő rendellenességeket
a rendellenességeket “funkcionálisnak” nevezik, ha a rendszer rendellenes működéséből származnak, az azonosítható szöveti rendellenességek hiánya ellenére. Néhány, mint például az esszenciális tremor, megfigyelhető klinikai tünetekkel rendelkezik. Mások, mint például a fülzúgás, szédülés, fáradtság, fejfájás, krónikus fájdalom, lehet, hogy csak szubjektív megnyilvánulásai. A specifikus celluláris patológia helyett az ilyen rendellenességeket a magas szintű szerveződés visszacsatolási diszregulációja okozhatja.,
a makroszintű pozitív visszajelzésekből eredő ördögi körök számos rendellenességért felelősek. Például, vakbélgyulladás által kezdeményezett gyulladás, amely veszélyezteti a vérkeringést a nyak a függelékben. Ez csökkenti a fertőzés szabályozásának képességét, ami több fertőzést eredményez, ami több gyulladást és további károsodást okoz a keringésben, egy olyan ciklusban, amely a függelék kitöréséig fokozódik. Lassabb időskálán az osteoporosis fájdalmat okozhat, amely korlátozza a testmozgást, és további csontvesztést eredményez.
a pánikbetegség pozitív visszajelzésekből is származhat ., Az egészségük miatt aggódó betegeknél a pulzusszám és a légzés enyhe változása félelmet okoz, ami további fiziológiai izgalmat okoz, ami tovább növeli a félelmet, egy spirálban, amely pánikrohammá alakul. A teljes magyarázatot igényel megértése egyéni különbségek az agy és a megismerés, hogy néhány ember kiszolgáltatott a jelenlegi helyzetek izgató szorongás és a pozitív visszacsatolási ciklus szintjén megismerés és érzelem .
a kibernetikus magyarázatok segíthetnek más mentális rendellenességek magyarázatában is ., Okoz-e a fogyókúra csípést, ami nagyobb félelmet kelt az elhízástól és az intenzívebb fogyókúrától? A depresszív elvonás a társadalmi életből fokozott depressziót és további elvonást okoz? A gyanakvás okoz-e furcsa viselkedést, ami Suttogó pletykákat eredményez, fokozódó gyanút, egyre furcsább viselkedést, és további suttogást, amely több gyanút kelt? A pozitív visszacsatolási spirálokból eredő rendellenességek valószínűleg nem mutatnak rendellenesség-specifikus neurofiziológiai változásokat., Jellemző tulajdonságaik társíthatók, nem azért, mert közös okuk van, vagy azért, mert következetes agyi rendellenességből származnak, hanem azért, mert egy visszacsatolási ciklus kölcsönhatási szempontjai.
vannak-e mentális problémák az információfeldolgozás szintjén? Szoftver problémák összeomlik a számítógép akkor is, ha a hardver normális. Ha EGY program végtelen hurokba megy, vagy zsákutcába ér, akkor a rendszer meghibásodik, még akkor is, ha minden chip és kapcsolat sértetlen. Ha néhány mentális rendellenesség hasonló kudarcokból ered, biomarkereket kell keresnünk az információs rendszerekben., Az elme analógiája a számítógépekkel messze nem tökéletes. A szoftvert olyan mérnökök tervezték, akik speciális funkciókkal rendelkező modulokat hoznak létre. Az általuk írt programok korlátozott redundanciával rendelkeznek, így a kód bármely sorában bekövetkező hiba összeomlik a programban. Az agy / elmék különbözőek; legjobban egy teljesen más metafora (például “wetware”) segítségével érthetők meg. Mivel a természetes szelekció alakította ki őket a miniszelvény variációk között az idő múlásával, moduljaik kevésbé diszkrétek, számtalan redundáns összekapcsolódásuk és figyelemre méltó robusztusságuk van., Az, hogy egy gyermek felnőhet, hogy szinte normálisan működjön egy egész agyfélteke korai eltávolítása után, azt mutatja, hogy milyen különböző agyak vannak a számítógépektől. Mindazonáltal érdemes megfontolni annak lehetőségét, hogy a mentális patológia az információfeldolgozás szintjén felmerülhet.