A pszichózis-depresszió interfész feltárása: klinikai következmények
a betegek gyakran mind depressziós, mind pszichotikus tünetekkel rendelkeznek, ami megnehezítheti a diagnózist és a kezelést. Bár nyilvánvaló különbségek vannak a depresszió érzései és a kapcsolódó neurovegetatív tünetek, valamint a pszichózis hallucinációi és téveszméi között, felhalmozódnak a közös okok bizonyítékai. A tünetek kezelésére alkalmazott gyógyszerekben is egyre nagyobb az átfedés.,
Ez a cikk áttekinti a különbséget depressziós, illetve pszichotikus tünet tartományok, a jelenlegi ismeretek a etiológiája, illetve neurobiológiai a depresszió, pszichózis, hogy ez a tudás tájékoztatja a kezelés a betegek jellemzői mindketten.
háttér
A hangulat és a pszichotikus tünetek közötti komorbiditás már legalább a második század óta ismert, amikor Galen megjegyezte, hogy a depresszióban szenvedő betegeknek is lehetnek téveszméi.1 a pszichiátriában azonban folyamatos vita folyik a pszichotikus és hangulati rendellenességek diagnosztikai osztályozásáról.,2 a 19. században Emil Kraepelin és társai külön kategóriát részesítettek előnyben a skizofrénia és a pszichotikus rendellenességek szempontjából, hangulatkomponenssel, például bipoláris zavarral.3 Ezt a megközelítést nagyrészt a DSM-5-ben tartották fenn. Ennek eredményeként a depressziós és pszichotikus tünetek általában úgy gondolják, hogy különálló entitások különböző okok miatt.
differenciáldiagnózis
klinikailag a differenciáldiagnózis elsősorban a pszichotikus versus depressziós tünetek időzítésén, progresszióján és átfedésén nyugszik., A skizoaffektív zavarban szenvedő betegeknek pszichotikus tünetei vannak, amelyek hangulati rendellenesség tüneteivel vagy anélkül is fennállnak. A pszichotikus jellemzőkkel rendelkező depresszióban a betegek általában korábbi depressziós epizódokkal rendelkeznek, a jelenlegi epizód klasszikus depresszióval kezdődik, amely idővel romlik, ekkor pszichotikus tünetek jelentkeznek. Ezzel szemben az elsődleges pszichotikus betegségben szenvedő betegek, például a skizofrénia depresszióssá válhatnak, amikor felismerik a rossz prognózist, a funkcióvesztést, valamint a gondozóktól való függőséget-ugyanúgy, mint bármely krónikus orvosi betegség esetén., Az ilyen típusú reaktív depresszió a skizofréniában valószínűbb, ha egy pszichotikus epizód megoldódott, és a beteg betekintést nyer az állapotába.
azoknál a betegeknél, akik kezdetben klasszikus depresszióban szenvednek, pszichotikus tünetek alakulhatnak ki, általában akkor, ha a depresszió súlyos. Ezek a pszichotikus tünetek gyakran a negatív gondolatok és az alacsony hangulat szélsőséges kiterjesztését jelentik, de néha lehetnek bizarr téveszmék és hallucinációk, amelyek úgy tűnik, hogy megszakadnak a hangulati állapotukkal., Közös hangulat kongruens téveszmék közé irreálisan reménytelen perspektívák konkrét stresszorok, mint például a válás, munkahely elvesztése, vagy a halál egy szeretett ember. A betegek úgy érezhetik, mintha soha nem lennének képesek vonzani egy másik társat, más munkát találni, vagy legyőzni a bánatot. Más betegeknél szomatikus téveszmék vagy hallucinációk alakulnak ki, hogy a testükből rossz szag keletkezik terminális betegség miatt, vagy hogy van más súlyos orvosi probléma, amely nem diagnosztizálható., A betegek irracionális félelmeket vagy üldözési paranoiát is tapasztalhatnak, addig a pontig, ahol úgy érzik, hogy fel kell fegyverezniük magukat, vagy intézkedéseket kell tenniük a követés elkerülése érdekében.
a pszichotikus tünetek skizofréniában vagy más elsődleges pszichotikus rendellenességekben, mint például a téveszmés rendellenesség, szubjektíven eltérhetnek a pszichotikus depresszióban szenvedőktől. A klasszikus leírása téveszmék skizofrénia Schneider4 rögzíti a témák a külső ellenőrzés révén gondolat ellenőrzés, beillesztés, visszavonás., Ezeknek a témáknak a Modern megnyilvánulása magában foglalhatja a fogakba vagy koponyába beültetett mikrochipekkel kapcsolatos téveszméket, amelyeket a kormány vagy a tudósok használnak a beteg irányítására. A betegek is lehetnek téveszmés félelmek elektronikus nyomkövető eszközök a saját autó vagy otthon, és úgy érzik, hogy a test mozgását is vezérli egy külső ügynök. A skizofrénia hallási hallucinációi szinte mindig olyan emberi hangokból állnak, amelyek feltőkésítik a téveszméket, gyakran megjegyzéseket tesznek a betegről, amelyek állandó megfigyelést jeleznek.,5
a skizofrénia depressziós tüneteinek okainak diagnosztizálását számos tényező bonyolítja. Az első az, hogy a depresszió utánozhatja a skizofrénia negatív tüneteit: anhedonia, alacsony motiváció, társadalmi elvonás, lapos hatás. Ezenkívül az antipszichotikus gyógyszerek a dopamin D2 receptorok blokkolásával erősen gátolják a dopamin jelátvitelt a nucleus accumbens számára, amely a jutalomút egyik fő struktúrája., Az antipszichotikus gyógyszerek ezáltal csökkenthetik a motivációt és csökkenthetik a jutalmazó ingerekre adott válaszokat, és olyan viselkedéseket generálhatnak, amelyek klinikailag megkülönböztethetetlenek az elsődleges depressziós rendellenességektől.
kezelési döntések
az a kérdés, hogy mi okozza a depressziós és pszichotikus tüneteket, klinikailag releváns a kezelés megválasztásában. A tünetek oka általában nem diagnosztikai kritérium a DSM-ben, és ez a megközelítés véletlenül elhomályosította a pszichiátriai betegség etiológiájának gondolkodását., A hagyományos nézet az, hogy a pszichotikus és depressziós tünetek különböző okai vannak, ami összhangban van azzal a gondolattal, hogy egy spektrum ellentétes végein léteznek. Ebben a spektrum modell, depresszió vagy bipoláris zavar pszichotikus funkciók lehetett tekinteni, hogy a közepén, ahol a 2 tünet domének átfedik egymást. Mind a pszichotikus, mind a depressziós tünetekkel rendelkező betegek tehát 2 különböző betegségfolyamat szerencsétlen együttes előfordulásával járnak, ezért minden tünetcsoportra egyedi kezeléseket kell végezni.,
alternatív nézet az, hogy a pszichózis a betegség súlyosabb formájának megnyilvánulása, depresszióval a súlyossági spektrum enyhébb végén, nem pedig az etiológiában. Ebben a második keretben megosztottak a depressziós és pszichotikus tünetek okai, a klinikai megjelenés pedig az adott beteg betegségének súlyosságától függ. A szülés utáni depresszió és pszichózis jó példa erre a paradigmára, mivel a pszichiátriai tünetek eredete vagy legalábbis kiváltó oka egyértelműen a szüléshez és a hormonális környezet változásához kapcsolódik., Így mindkét tünetcsoport kezeléseinek hasonlónak kell lenniük, csak agresszívabb kezelésben különböznek, ha pszichózis van jelen.
klinikai tünetek
bár a depresszió és pszichózis klinikai megnyilvánulásai meglehetősen eltérőek, az etiológiában jelentős átfedés tapasztalható. A skizofrénia örökölhetősége becslések szerint 70-80% között van,így ez az egyik leginkább genetikailag befolyásolt pszichiátriai rendellenesség-sőt bármilyen betegség., A genetikai tényezők relatív hozzájárulása a depresszióhoz meglehetősen alacsony a skizofréniához képest, a 30% – os tartományban.6 annak ellenére, hogy nagy különbségek örökölhetőség, van jelentős átfedés a genetikai érzékenység jelentős mentális zavarok, beleértve a depresszió, skizofrénia, bipoláris zavar, ADHD, autizmus spektrum zavarok.7
mind a hangulati, mind a pszichotikus rendellenességek átfedő eredetére vonatkozó genetikai epidemiológiai bizonyítékok mellett vannak olyan példák is, amelyekben a ritka genetikai változatok mindkét típusú tünetet okozzák., A DISC1 (discurred-in-schizophrenia 1) gént eredetileg egy egyedülálló skót családban fedezték fel, magas mentális betegséggel, amelyet a DISC1 gént elválasztó kromoszóma transzlokáció okozott.A mutációval rendelkező 8 családtag különböző diagnózisokkal rendelkezik, a skizofréniától a bipoláris zavarig és a depresszióig. A DISC1 és más mutációkkal rendelkező állatmodellek arra utalnak, hogy a gén-környezet kölcsönhatások és a genetikai háttér modulálhatja a viselkedési fenotípust, ami az embereknél is előfordulhat.,9-11 ezek a példák azt mutatják, hogy egyetlen genetikai ok számos olyan klinikai prezentációt eredményezhet, amelyek különböző diagnosztikai címkékkel rendelkeznek.
A receptorrendszerek hagyományosan elsősorban pszichózissal vagy megismeréssel társulnak, mint például a dopamin és a glutamát rendszerek, szintén szerepet játszanak a hangulat szabályozásában. Az antidepresszáns bupropion gátolja mind a norepinefrin (mint a klasszikus triciklikus antidepresszánsok), mind a dopamin szinaptikus újrafelvételét., A dopamin D2 receptorral való fehérje kölcsönhatások szabályozhatják a depresszióval kapcsolatos viselkedést az állati modellekben, és ígéretes célpontok az új antidepresszáns gyógyszerfejlesztéshez.10,12 a glutamát szerepét a hangulat szabályozásában jól mutatja a ketamin gyors antidepresszáns hatásának felfedezése, egy állatgyógyászati és gyermekgyógyászati érzéstelenítő, amelyet hallucinogén és táncparti gyógyszerként is alkalmaznak., Bár a ketamin érzéstelenítő és hallucinogén hatásait az NMDA glutamát receptorok blokádjának tulajdonították, a legújabb kutatások arra utalnak, hogy az antidepresszáns hatások NMDA-függetlenek, és inkább a metabotróp glutamát receptorok közvetíthetik őket.13
felismerve, hogy a jelenlegi antidepresszánsok és antipszichotikumok tüneti kezelések, és hogy átfedés van a depresszió és a skizofrénia okai között, egy specifikus diagnosztikai címke nem döntő fontosságú az optimális kezelés szempontjából., Ehelyett egy pragmatikus hangsúly, hogy válassza ki a legegyszerűbb gyógyszeres kezelés, amely maximalizálja a terápiás hatásokat, és minimalizálja a káros hatásokat. Mint mindig, az egyidejűleg előírt gyógyszerek számának minimalizálása valószínűleg optimális, mivel a gyógyszerkölcsönhatások száma és összetettsége exponenciálisan növekszik további gyógyszerekkel.
kezelési stratégiák
mind az antidepresszáns, mind az antipszichotikus gyógyszerek alkalmazhatók komorbid depressziós és pszichotikus tünetek kezelésére; azonban mindkét típusú tünet esetén kettős hatékonyságú gyógyszerrel történő monoterápia is kipróbálható., Számos gyógyszer, amelyet eredetileg antipszichotikumként fejlesztettek ki és forgalmaztak, az FDA most jóváhagyta a refrakter depresszió augmentációs kezeléseit. Ez a tendencia a kvetiapinnal kezdődött, és most más atípusos antipszichotikumokat, például aripiprazolt és kombinált olanzapin/fluoxetin készítményt is tartalmaz. Bár az antipszichotikumok alkalmazása az antidepresszáns kezelés fokozására viszonylag új, a farmakológiai átfedés a hatékonyságban nem új. Az amoxapin egy régi heterociklusos vegyület, amely mind antidepresszáns, mind antipszichotikus tulajdonságokkal rendelkezik.,
a depresszió fokozására jelenleg jóváhagyott antipszichotikumok nyilvánvaló választás a pszichotikus depresszióban. A kvetiapin azonban meglehetősen alacsony affinitással rendelkezik a D2 receptor iránt, és az aripiprazol nem D2 antagonista, mint más antipszichotikumok, hanem részleges agonista.14 így egy erősebb D2-antagonista antipszichotikus (pl haloperidol, riszperidon, paliperidon, fluphenazin, pimozid) előnyösebb lehet elérni elegendő D2 kihasználtság antipszichotikus hatások, miközben minimalizálja off-cél káros hatásokat, ha együtt antidepresszáns gyógyszert., Súlyos depresszió a legjelentősebb pszichotikus tünetek is jelen erős öngyilkossági gondolatok vagy drasztikus pszichomotoros retardáció és katatónia, ekkor a betegek is, nem enni, nem inni. Az ilyen forgatókönyvek általában ECT-vel történő beavatkozást igényelnek, amely általában gyors hatással van mind a pszichotikus, mind a depressziós tünetekre.
a káros hatások minimalizálása érdekében létfontosságú figyelembe venni a kombinálandó gyógyszerek off-target hatásait., A leggyakrabban használt antidepresszánsok elsősorban a monoamin újrafelvételét gátolják, beleértve a norepinefrint, a szerotonint és a bupropion esetében a dopamint. Ezzel szemben minden antipszichotikum kötődik a dopamin D2 receptorhoz, amely a G-proteinhez kapcsolt receptorcsalád tagja., Therefore, lower-affinity antipsychotics (eg, clozapine, quetiapine, chlorpromazine, ziprasidone, loxapine) tend to cross-react with other G-protein coupled receptors, such as a- adrenergic (causing orthostatic hypotension), histamine (sedation), serotonin (sexual dysfunction, appetite), and muscarinic acetylcholine (constipation, dry mouth, tachycardia, confusion)., Ezek a receptorok, különösen muscarinic acetilkolin-receptorok is blokkolja a triciklikus antidepresszánsok (pl., dezipramin, imipramin, nortriptyline, amitriptilin); így a kombinált kezelés alacsony potencia antipszichotikus súlyosbíthatja antikolinerg káros hatások.
következtetés
a pszichózis és a depresszió együttes előfordulása különböző összefüggésekben, a legújabb genetikai felfedezésekkel kombinálva gyengíti a tünetek közötti diagnosztikai különbséget., A tünetek kezelésére alkalmazott gyógyszerekben is egyre nagyobb az átfedés, a kombinációs terápia körültekintő kiválasztása pedig minimalizálhatja a káros hatásokat és fokozhatja a megfelelést. Ezen tünetek okainak további kutatása jobb kezelési célokat eredményezhet, amelyek végül specifikusabbak és hatékonyabbak lehetnek.
Dr. Wong pszichiáter és tudós, Campbell Family Mental Health Research Institute, Centre for Addiction and Mental Health, Toronto, Ontario; and Professor of Psychiatry, University of Toronto., Nem jelent összeférhetetlenséget e cikk tárgyával kapcsolatban.
1. Telles-Correia D, Marques JG. Melankólia a huszadik század előtt: félelem, bánat vagy részleges őrület? Első Pszichol. 2015;6:81.
2. Angst J. a mániás-depressziós rendellenességek és a skizofrénia közötti dichotómia történelmi vonatkozásai. Schizophr Res. 2002; 57: 5-13.
5. Wong AH, Van Tol HH. Skizofrénia: a fenomenológiától a neurobiológiáig. Neurosci Biobehav Rev. 2003;27: 269-306.
6. Sullivan PF, Daly MJ, O ‘ Donovan M., A pszichiátriai rendellenességek genetikai architektúrája: a kialakulóban lévő kép és annak következményei. Nat Rev Genet. 2012;13:537-551.
7. A pszichiátriai genomikai konzorcium Cross-Disorder csoportja. A kockázati Loki azonosítása öt fő pszichiátriai rendellenességre gyakorolt közös hatással: Genom-szintű elemzés. Lancet. 2013;381:1371-1379.
9. Feldcamp L, Doucel JS, Pawling J, et al. Mgat5 modulálja a hatását a Korai élet stressz felnőtt viselkedés, valamint a fizikai egészség egerekben. Behav Brain Res. 2016;312: 253-264.
10. Haque FN, Lipina TV, Roder JC,Wong AH., A társadalmi vereség kölcsönhatásba lép az egér Disc1 mutációival, hogy befolyásolja a viselkedést. Behav Brain Res. 2012;233: 337-344.
11. Lipina TV, Zai C, Hlousek D, et al. Az anyai immunaktiváció a terhesség alatt kölcsönhatásba lép a Disc1 pont mutációval, hogy súlyosbítja az egerekben a skizofréniával kapcsolatos viselkedést. J Neurosci. 2013: 33:7654-7666.
14. Lieberman JA. Dopamin parciális agonisták: az antipszichotikumok új osztálya. Központi idegrendszeri gyógyszerek. 2004; 18:251-267.