Babesia (Magyar)

Babesia microti-Blood protozoan

antimikrobiális terápiát kell fontolóra venni:

• tüneti betegek esetén, ha a babesiát vérkeneten vagy polimeráz láncreakcióval (PCR) észlelik.

• tünetmentes egyének, ha a Babesiát vérkeneten vagy PCR-N észlelték 3 hónapnál hosszabb ideig.

antimikrobiális terápia nem mérlegelhető, ha:

• Babesia nem észlelhető vérkeneten vagy PCR-n.,

• a Babesia-t vérkeneten vagy PCR-n keresztül kevesebb mint 3 hónapig észlelték tünetmentes egyénben.

az enyhe babesiosis kezdeti terápiája a következő 7-10 napos tanfolyamból áll:

a tünetek a kezelés megkezdésétől számított 48 órán belül enyhülnek, és 1-3 hónapon belül teljesen megszűnnek. Ha a tünetek továbbra is fennállnak, és a Babesia organizmusok továbbra is kimutathatók, az antimikrobiális kezelést legalább 6 hétre meg kell hosszabbítani, beleértve a Babesia organizmusok kimutatását követő 2 hetet is., Ha a tünetek továbbra is fennállnak, de Babesia szervezetek már nem észlelt, az egyik meg kell vizsgálni a lehetőségét, továbbá párhuzamos Lyme-kór (okozta a spirocheta Borrelia burgdorferi értelemben stricto az USA-ban), és/vagy egyidejű emberi granulocytic anaplasmosis (okozta az obligát intracelluláris baktérium Anaplasma phagocytophilum). A doxiciklin hozzáadása mindkét fertőzésre kiterjed. Egyéb kullancs által terjesztett kórokozók, bár kisebb gyakorisággal, a Borrelia miyamotoi, a szarvas kullancs vírus (Powassan vírus II. típusú) és az Ehrlichia muris-szerű szer.,

mindig vizsgálja és mérlegelje a B. burgdorferi és Anaplasma társfertőzések kezelését minden Babesiosisban szenvedő betegnél, kivéve, ha transzfúzióval jár.

a súlyos babesiosis kezdeti terápiája a következő 7-10 napos tanfolyamból áll:

A Parazitémiát és a hematokritot minden nap vagy minden második napon ellenőrizni kell, amíg a tünetek megszűnnek, és a parazitémia 5% alá csökken. Ha a tünetek továbbra is fennállnak, és a Babesia organizmusok továbbra is kimutathatók, az antimikrobiális kezelést legalább 6 hétre meg kell hosszabbítani, beleértve a Babesia organizmusok kimutatását követő 2 hetet is., Ha a tünetek visszaesnek, a Babesia organizmusokat vérkenettel vagy PCR-vel kell vizsgálni. Ha Babesia organizmusokat észlelnek, meg kell kezdeni egy második antimikrobiális kezelést, amely legalább 6 hétig tart, beleértve a Babesia organizmusok kimutatását követő 2 hetet is.

immunhiányos egyéneknél az azitromicin nagyobb dózisai (600-1000 mg/d) ajánlottak, mint egy hosszabb tanfolyam. Néhány, a kezelés idő előtti megszakítása miatt relapszáló babesiosisban szenvedő immunhiányos beteg esetében az azitromicin és atovakon második adagjával szembeni rezisztenciát figyeltek meg., Az ellenállás alapjául szolgáló mechanizmusok ismeretlenek.

Ha a kinint súlyos káros hatások miatt abbahagyják, a klindamicin kombinálható azitromicin plusz atovakon kezeléssel. Súlyos betegségben szenvedő, tartós vagy visszaeső babesiosisban szenvedő betegeknél több multidrog-kezelést alkalmaztak, de úgy tűnik, hogy egyetlen különleges kezelés sem jobb. Az ajánlott standard adagolási rendek mellett az alternatív kezelési módok az atovakon és klindamicin, valamint azitromicin és kinin kombinációjából álltak., Néhány esetben, bár kevés esetben, az antimikrobiális terápia más gyógyszereket is tartalmazott, mint például:

• atovakon-proguanil

• artemisinin-származékok

• interferon gamma

• a tünetek közé tartozik a fáradtság, rossz közérzet és gyengeség fokozatos kialakulása. A láz szakaszos vagy tartós, és az alábbiak közül egy vagy több kíséri: hidegrázás, izzadás, fejfájás, myalgia, arthralgia és anorexia., Kevésbé gyakori tünetek közé tartozik a torokfájás, száraz köhögés, nyakmerevség, légszomj, bal bordaív fájdalom vagy “nehézség”, hányinger, hányás, fogyás, hasmenés, sötét vizelet.

• a fő fizikai megállapítás a láz. Alkalmanként enyhe splenomegalia és hepatomegalia figyelhető meg, de lymphadenopathia hiányzik. A sárgaság ritka. Pharyngealis erythema, retinopathia szilánkvérzéssel és retina infarktussal kapcsolatban számoltak be.,

• nem specifikus tünetek, például láz, hidegrázás, izzadás, fejfájás, myalgia, arthralgia és anorexia miatt a babesiosis összetéveszthető egy vírusos betegséggel, és “nyári influenzának”nevezik. A babesiosisra emlékeztető egyéb betegségek közé tartozik a Lyme-kór (erythema migrans kiütés hiányában), anaplasmosis, rickettsialis betegség, sőt bakteriális endocarditis.

• a trópusi régiókból visszatérő, de mérsékelt éghajlaton Babesiával fertőzött utazóknál a babesiózist maláriával tévesztették össze.,

• a babesiosisban szenvedő betegek erythema migrans bőrkiütést okozhatnak, de ez a jel egyidejű Lyme-betegségre utal, és nem a babesiosis patognomonikus.

a diagnózisnak megfelelő eredmények

vérszegénység gyakori. Az alacsony haptoglobinszint és az emelkedett laktát-dehidrogenáz összhangban van a vérszegénység hemolitikus jellegével. A retikulocitózis fokozott erythropoiesisre utal. Súlyos betegség esetén schistocyták és sisaksejtek láthatók a vérkeneten.

a Thrombocytopenia gyakori.,

a fehérvérsejtszám (WBC) normális vagy enyhén csökkent. Az emelkedett WBC-szám (>5×109/L) súlyos babesiózissal jár.

az emelkedett alkalikus foszfatáz (> 125 U/L) a súlyos babesiosis előrejelzője. Az emelkedett bilirubinszint, az aszpartát-aminotranszferáz és az alanin-aminotranszferáz szintén májműködésre utal.

a vér karbamid-nitrogénszintjének (BUN) és a szérum kreatininszintjének emelkedése vesekárosodást és súlyos betegséget jelez.

a vizeletvizsgálat hemoglobinuriát, urobilinogén felesleget és proteinuriát tárhat fel.,

Eredmények, hogy a diagnózis megerősítésére

• a Végleges diagnózis mikroszkopikus vizualizáció paraziták a Giemsa (vagy Wright) festett vékony vér kenetet (az olaj immerziós), vagy az erősítés a parazita DNS PCR.

  B. A mikroti trofozoitok gyakran halványkék citoplazmával és egy vagy két piros kromatikus ponttal rendelkező gyűrűkként jelennek meg. A gyűrűk pleomorfak (azaz kerek, ovális, körte alakú vagy amoeboid).

  B. A mikroti merozoitok tetradokban vannak elrendezve, más néven “Máltai Kereszt”. Ezeket a formákat ritkán látják a keneten., Tetrádok is megfigyelhetők a Babesia duncani vagy a Babesia divergens által behatolt emberi vörösvérsejtekben.

  B. microti gyűrűk összetéveszthetők a Plasmodium falciparum korai stádiumú trofozoitokkal, de a malária kizárható az utazási előzményekkel és a gondos mikroszkópiával. A B. microti megkülönböztető jellemzői: pleomorf gyűrűformák, extracelluláris merozoiták, látható gametociták hiánya, barnás hemozoin betét hiánya.

• A PCR hasznos a babesiosis diagnosztizálására, ha a parazitémia alacsony (azaz a tünetek megjelenésekor és a gyógyulás során).,

  a valós idejű PCR megjelenése jelentősen csökkentette az észlelés határát, és lehetőséget kínál a speciációra.

  A babesiális DNS perzisztenciája összefüggésbe hozható a tünetek perzisztenciájával, és a standard antimikrobiális terápiával lerövidül.

• A szerológia általában megerősíti a mikroszkópiával vagy PCR-vel végzett diagnózist. Az antitesteket közvetett immunfluoreszcens antitestvizsgálattal (IFA) detektálják. A B. microti antigén elleni antitestek nem lépnek keresztre a B. duncani, B. divergens vagy Babesia venatorum antigénjével.,

  az 1024-nél nagyobb vagy annál nagyobb reciprok IgG titerek aktív vagy közelmúltbeli fertőzést jeleznek.

  a titerek 6-12 hónapon belül csökkennek, és 64-nél kevesebb esetben negatívnak tekintendők.

  mivel az antitestek a tünetek megszűnésén túl is fennmaradnak, a szerológia és a tünetek rosszul korrelálnak.

  az antitestek perzisztenciája hasznos a tünetmentes hordozók azonosításához, különösen a transzfúzió által továbbított babesiosisban érintettek esetében.

• képalkotó vizsgálatokra nincs szükség.,

súlyos babesiosis szövődményei

• súlyos babesiosis 4% – nál nagyobb parazitémiával társult, és kórházi kezelést igényel. A súlyos babesiosis kockázati tényezői közé tartozik az életkor (>50 év), splenectomia és immunszuppresszió.

• a kórházi betegek közel fele komplikációkat okoz. A szövődmények kockázati tényezői a súlyos vérszegénység (hemoglobin <10 g/dL) és a magas parazitémia (>10%).,

• a leggyakoribb szövődmények a felnőttkori légzési distressz szindróma és a disszeminált intravaszkuláris koaguláció. A kevésbé gyakori szövődmények közé tartozik a pangásos szívelégtelenség és a veseelégtelenség. Lépinfarktust és lépruptúrát dokumentáltak.

• a babesiosis miatt kórházba került betegek körében a halálozási arány 6-9% volt. Az immunhiányos betegek és azok között, akik fertőzött vérkészítmények transzfúziójával fertőződtek meg, a halálozási arány körülbelül 20%.,

kiegészítő terápia

• részleges vagy teljes RBC exchange (RCE) transzfúzió ajánlott 10% – nál nagyobb parazitémiában, súlyos vérszegénységben vagy tüdő -, máj-vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Vegye figyelembe az RCE-t minden olyan beteg esetében is, aki súlyosan beteg, és parazitémiája nagyobb, mint 5%.

• a parazitémia 90% – os csökkenése az RCE kívánt célpontja, és valószínűleg a beteg számított RBC-térfogatának 2, 5-szeresének cseréjével érhető el.

parazita életciklusa

• B. A microti kis rágcsálók parazitája.,

  az elsődleges tartály a fehér lábú egér (Peromyscus leucopus). Más illetékes tározók közé tartoznak a shrews, a mókusok, a voles és a patkányok.

  B. microti csak az RBC-ket támadja meg. Egynél több parazita támadhat meg egyetlen gazdasejtet.

  a belépést követően a paraziták trofozoitokká válnak, amelyek szabadon mozognak a citoplazmában. Az aszexuális replikáció négy merozoitot eredményez.

  mivel a merozoitok kilépnek, a gazdasejt lizes. A szabad merozoiták gyorsan kötődnek a közeli RBC-khez, újra orientálódnak, és megszállják ezeket a gazdasejteket.

• az Ixodes scapularis kullancs B., microti annak enzootikus ciklus.

  nyár végén (1. év) a kullancslárvák vérlisztet vesznek fehér lábú egereken. Az endemikus területeken ezeknek az egereknek jelentős része B. microti-t hordoz. Mivel a lárvák táplálkoznak, a Babesia fertőzött RBC-k felhalmozódnak a bélben. A Babesia gametocyták végül kilépnek az RBC-kből,és ivarsejtekké válnak. Az ivarsejtek összeolvadnak, hogy zigótákat képezzenek, amelyek a kullancs bél epitéliumán át transzlálódnak. A bazális laminában a zigóták ookinetákká válnak, amelyek belépnek a hemolymph-ba, és elérik a nyálas acini-t., Az acini szekréciós és interstitialis sejtjeiben az ookinetes hipertrófia sporoblasztokká alakul, amelyek nyugalmi állapotban maradnak.

  a lárvák a következő tavasszal (2. év) telelnek át és nymphákba olvadnak. Ha a lárvák B. microtival fertőzöttek, a kapott nimfák a parazitát hordozzák (transz-stadiális átvitel). Késő tavasszal és nyár elején (2. év) a nimfák vérét fogyasztják melegvérű gerinceseken. Mivel a nimfák szoros kapcsolatban állnak az ilyen gerincesekkel, a sporogónia megkezdődik. Minden sporoblaszt legfeljebb 10 000 sporozoitot eredményez. Amikor a kullancs etetés majdnem befejeződött (azaz,, 48-72 órán belül a kullancscsípés után) a sporozoitokat a gerinces gazdaszervezet dermisébe szállítják. A sporozoiták végül elérik a véráramot és behatolnak az RBC-kbe.

  ősszel (2. év) a nimfák olyan felnőttekké válnak, amelyek fehérfarkú szarvasokkal táplálkoznak (Odocoileus virginianus). A szarvasok nem alkalmasak a B. microti számára, hanem vérétkeztetést biztosítanak a felnőtt kullancsoknak, amelyek ezután párosodnak. A felnőtt női kullancsok tojást raknak a következő tavasszal (3.év). Még akkor is, ha a felnőtt nőstény kullancsok B. microti-t hordoznak, tojásaik nem (nincs transzovariális átvitel).,

  a lárvák nyár elején (3. év) kelnek ki a tojásból, nyár végén pedig fehér lábú egerekkel táplálkoznak.

• A B. microti emberre történő továbbításának módjai.

  a kullancscsípés az emberre történő átvitel elsődleges módja. Az Ixodes scapularis nimfák az elsődleges Vektorok, bár a felnőtt kullancsok is táplálkozhatnak az embereken. Az inkubációs időszak (a kullancscsípéstől a tünetekig) általában 1-6 hétig tart.

  a tünetmentes hordozókból nyert vérkészítmények transzfúziója a második leggyakoribb átviteli mód. Az inkubációs időszak általában 1-9 hétig tart.,

  a transzplacentális (függőleges) transzmisszió ritka.

• a fertőzés előfordulási gyakoriságában Szezonális különbségek figyelhetők meg.

  mivel a nymphák késő tavasszal és nyár elején táplálkoznak, és az inkubációs időszak 1-6 hétig tart, a legtöbb kullancs által terjesztett babesiosis májustól szeptemberig fordul elő. Az ilyen esetek háromnegyedét júliusban és augusztusban diagnosztizálják.

  mivel a tünetmentes fertőzés több mint 1 évig fennmaradhat, a transzfúzió által továbbított babesiosis az év során bármikor megszerezhető., Tekintettel a kullancs által továbbított babesiosis szezonalitására, azonban a transzfúzió által továbbított babesiosis legtöbb esete júniustól novemberig fordul elő.

• Környezeti feltételek, amelyek hajlamosítanak babesiosis közé tartozik egy nagy szarvas népesség (mint szarvas szükséges, a túlélés, a párzási a kifejlett kullancsok), valamint a területeken, ahol magas a fű, kefék, valamint a lombozat (ahol a kullancsok, fehér lábú egerek boldogulni).

• A B. microti által okozott Babesiosis rendkívül endémiás az Egyesült Államokban.,

  az Egyesült Államokban a régóta lakott endemikus területek közé tartozik a Dél-Massachusetts (Cape Cod, Nantucket és Martha ‘ s Vineyard), a déli Rhode Island (beleértve Block Island), a tengerparti Connecticut és offshore szigetek (Long Island, Shelter Island, Fire Island), az alsó Hudson-völgy, és a central New Jersey. Erősen endemikus megyék találhatók Wisconsinban és Minnesotában is.

  a babesiosis földrajzi eloszlása a közelmúltban bővült., Az eseteket Maine déli részén, New Hampshire déli részén, Massachusetts nyugati és északkeleti részén, Pennsylvaniában, Delaware-ben és Marylandben jelentették.

  Az Egyesült Államokon kívül a B. microti fertőzés ritka. Az egyik ilyen esetet Kanadában és egy másik Németországban diagnosztizálták. Tajvanon két, Japánban pedig egy esetet B. mikrotiszerű organizmusoknak tulajdonítottak. Több esetben a B. microti fertőzés dokumentálták Délnyugat-Kínában. Egy esetet Ausztráliából jelentettek.

• A B. microtitól eltérő Babesia Fajok humán babesiózist okozhatnak.,

  három esetet (Kentucky, Missouri és Washington állam) tulajdonítottak B. divergens-szerű organizmusoknak, amelyek Kelet-cottontail nyulakban találhatók.

  Washington államban és Észak-Kaliforniában több esetet is okoztak B. duncani és B. duncani típusú paraziták, amelyek az Egyesült Államok nyugati részén élő vadon élő állatokban találhatók.

  Európában a legtöbb esetet a szarvasmarhák kórokozójának, a B. divergensnek tulajdonítják, és Franciaországban, Nagy-Britanniában és Írországban fordulnak elő. B. divergens-szerű fertőzés esetét jelentették a Kanári-szigetekről., Négy esetet (Olaszország, Ausztria és Németország) okozott a B. venatorum, egy parazita, amelyet általában az őzekben találtak.

  A B. venatorum fertőzés eseteit a közelmúltban felismerték Kína északkeleti tartományában.

  az Afrikából, Dél-Amerikából és Indiából jelentett eseteket Babesiának tulajdonították, bár a kórokozókat nem jellemezték.

• a súlyos babesiosis kockázati tényezői az életkor (>50 év), a nem (férfi), a splenectomia, a HIV/AIDS és az immunszuppresszív rák-és transzplantációs terápiák.,

  az életkorral szerzett babesiosisra való hajlam nem teljesen ismert, de a gazdaszervezet immunfunkcióinak csökkenésének tulajdonítható.

  a férfiak magasabb aránya a tüneti esetek között továbbra is megmagyarázhatatlan, bár a férfiak gyakrabban vehetnek részt, mint a nők a szabadtéri foglalkozásokban, például a fűnyírásban, a tereprendezésben és az ingatlankezelésben.

  az asplenia által gyakran splenectomia miatt kifejtett érzékenység összhangban van azokkal a megfigyelésekkel, amelyek szerint a lép kritikus fontosságú a Babesia-fertőzött RBC-k eltávolításához., A lép az immunodomináns szerv, valamint az extramedulláris erythropoiesis helye a babesiosisban.

  A HIV/AIDS egyének érzékenysége összhangban van a CD4 + T-sejtek központi szerepével a babesiózissal szembeni gazdaállóságban. Ezt a megfigyelést megerősíti a transzplantált betegek érzékenysége az immunszuppresszív terápia alatt.,

  A B-sejtes lymphomában szenvedő és rituximabbal (anti-CD20) kezelt betegek hajlamosak a tartós vagy visszaeső babesiosisra, ami azt jelzi, hogy a humorális immunitás elengedhetetlen a tünetek és parazitémia teljes feloldásához, legalábbis néhány gazdaszervezetben.

• a Babesiosis egy feltörekvő fertőző betegség az Egyesült Államokban.

  a B. microti által okozott babesiosis előfordulási gyakorisága az elmúlt 2 évtizedben nőtt, különösen az északkeleti part mentén.

  2011 januárjában a CDC a babesiózist országosan bejelentendő betegségnek nyilvánította.,

  Fokozott előfordulása bízták: bővülése a szarvas lakosság, a beavatkozás az emberek rá wildlife habitat, a tudatosítása a helyi orvosok, közösségek, jobb beszámolási közegészségügyi hatóságok, valamint a megnövekedett mobilitás/expozíció a kiszolgáltatott személyek, beleértve az idősek, a betegek.

infekciókontroll problémák

• anti-infective profilaxis még soha nem vizsgálták.

• humán babesiosis elleni vakcina nem áll rendelkezésre.,

• Stratégiák elkerülve expozíció, hogy a kullancs vektor tartalmazza: kerülje a magas fűben, kefék, valamint a lombozat, különösen májustól szeptemberig; borító részein a testét, hogy ki lehet téve, hogy a kullancsok; valamint megtermékenyíteni, vagy spray-ruházat kullancs növényvédő szerek, például diethyltoluamide (DEET), vagy a pályán.

• a babesiosis vérellátáson keresztüli átvitelének elkerülésére vonatkozó jelenlegi stratégia egy kérdőív használatán alapul. A leendő donorok, akik beszámolnak a babesiosis kórtörténetéről vagy tüneteiről, határozatlan időre megtiltják a vér adományozását., A transzfúzió által továbbított babesiosis eseteiben részt vevő donorokat határozatlan időre elhalasztják, véregységeiket vagy vérkészítményeiket eldobják.

• az Acaridok rágcsálókra (Damminix vagy fipronil) vagy szarvasokra irányulhatnak. A szarvaspopuláció selejtezése nehezebb, de hatékonynak bizonyult a kullancssűrűség csökkentésében egy sziget környezetben. Azok a személyek, akik endemikus területeken laknak vagy utaznak, kullancsokat kell keresniük a testükben. A csatolt kullancsokat csipesszel azonnal és óvatosan el kell távolítani.,

• Virulencia tényezők azonosítottak:

  a Változó merozoite felszíni antigének (VMSA) azonosítottak, mint a felületi bevonat molekulák a Babesia bovis merozoites, valamint sporozoites, valamint részt vesz a kötődés Vvt.

  A BMN fehérjék olyan GPI-vel rögzített fehérjék, amelyek nagyon immunogének, és úgy gondolják, hogy részt vesznek a B. microti rbcs-hez való kötődésében és/vagy inváziójában.

  az apikális komplexben található számos fehérje szerepet játszott az inváziós folyamatban:

  A RAP-1 mindkét B rhoptriájából kiválasztódik., bovis merozoiták és sporozoiták.

  A BbAMA – 1 és a BbTRAP a B. bovis merozoites által szekretált mikronémafehérjék.

  BdSUB-1, a sűrű szemcsékben tárolt szubtilizin-szerű szerin proteáz, részt vett az RBCs inváziójában a B. divergens merozoites által.

• nem állapítottak meg közvetlen összefüggést a virulencia faktorok és a klinikai tünetek között.

milyen bizonyítékok támasztják alá a specifikus kezelési és kezelési ajánlásokat?

Vannier, E, Krause, PJ.. “Emberi babesiosis”. N Engl J Med. vol. 366. 2012. pp., 2397

Weiss, LM, Wittner, M, Tanowitz, HB.. “A babesiosis kezelése”. N Engl J Med. vol. 344. 2001. PP. 773

Wittner, M, Rowin, KS, Tanowitz, HB. “A transzfúziós babesiosis sikeres kemoterápiája”. Ann Gyakornok Orvos. vol. 96. 1982. PP. 601

Wormser, GP, Dattwyler, RJ, Shapiro, ED. “The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America”. Clinic Dis. vol. 43. 2006. 1089. o.

Wormser, GP, Prasad, a, Neuhaus, E., “Azitromicin-atovakonnal szembeni rezisztencia kialakulása immunhiányos, fertőzésben szenvedő betegeknél”. Clinic Dis. vol. 50. 2010. PP. 381

---