Baroreflex hiba

az artériás baroreflex a vérnyomás akut ingadozásait pufferolja, amelyek testtartás, stressz vagy más manőverek során fordulnak elő. Amikor a vérnyomás emelkedik, érrendszeri felfúvódás az transduced be ideges elektromos aktivitás, a kiváltó reflex paraszimpatikus aktiválás, szimpatikus gátlás. A pulzusszám lelassul, a vaszkuláris rezisztencia csökken, pufferelve a vérnyomás emelkedését., Ezzel szemben a baroreceptor aktivitása csökken, amikor a vérnyomás csökken, ami reflex-mediált szívfrekvencia-növekedést és perifériás rezisztenciát eredményez. A Baroreceptor aktivitása a vérnyomás tartós emelkedése során visszaáll, így esszenciális hipertóniában szenvedő betegeknél a baroreceptor válaszkészsége megmarad. A baroreflex visszaállítása azonban legalább megengedő szerepet játszik a magas vérnyomás állandósításában., Guyton azzal érvelt, hogy a baroreflex felelős a vérnyomás percről percre történő szabályozásáért, de a hosszú távú vérnyomásszabályozás a vesék által beállított térfogatmechanizmusokhoz kapcsolódik.1 a hibás baroreflexek azonban alkalmanként befolyásolhatják a hosszú távú vérnyomás-szabályozást. Példa erre a baroreflex hiba állapota. Az ilyen betegek diagnosztikai kihívás és terápiás rémálom.

1. eset

egy 65 éves nőt utaltak a központunkba a lehetséges baroreflex kudarc értékelésére. Fő tünete az illékony magas vérnyomás volt., A beteg családi anamnézisében artériás hipertónia volt. A vérnyomáscsökkentő kezelést fiatal korban kezdték meg, és a vérnyomásértékek sok éven át stabilak voltak. Huszonkét évvel a felvétel előtt papilláris pajzsmirigyrákot diagnosztizáltak. Sikeresen kezelték pajzsmirigyműtéttel és helyi sugárzással, majd rádió-jód kezeléssel. Hat évvel a felvétel előtt a beteg síelési baleset során nyaki traumát tapasztalt. A sugársérülés következtében kialakuló, közös carotis artéria szűkületét angioplasztikával és stent beültetéssel kezelték 4 évvel a felvétel előtt., A síbaleset után a vérnyomás erősen ingadozott. Az amlodipinnel, ramiprillel, spironolaktonnal, metoprolollal és moxonidinnel végzett vérnyomáscsökkentő kezelés során is 230 Hgmm-es szisztolés vérnyomásértékeket mértek. A magas vérnyomást súlyosbította a pszichológiai stressz és a kisebb fizikai aktivitás, így a korábban aktív nő csak az otthonára korlátozódott. Azt is megjegyezte, tüneti hipotenzió vérnyomásértékek 60/30 Hgmm. Az amlodipin-kezelés során a vérnyomáscsökkentő epizódok súlyosbodtak., Egy alkalommal 2 mg Nifedipin oldatot fogyasztott hipertóniás epizód alatt. 15 percen belül a szisztolés vérnyomás csökkent >100 Hgmm. Nem jelentett ortosztatikus tüneteket vagy az autonóm diszfunkció egyéb tüneteit. Az artériás hipertónia egyéb másodlagos okait gondosan kizárták egy másik kórházban.

a vérnyomás fekvő helyzetben 145/70 Hgmm volt, pulzusszáma 80 bpm volt. 5 perc elteltével a vérnyomás és a pulzusszám 132/69 Hgmm, illetve 88 bpm volt., A légzőszervi sinus aritmia mélyen csökkent, ami a szív efferens paraszimpatikus aktivációjára utal. Mi végzett baroreflex vizsgálat izom szimpatikus idegi aktivitás (MSNA) felvételek. Az MSNA-t még pihenés közben is növelték(1. ábra). Az alacsony fenilefrin és nitroprusszid dózisok túlzott vérnyomásválaszt váltottak ki az egészséges egyénekhez képest. A kompenzációs baroreflex által közvetített pulzusszám és MSNA-változások jelentősen csökkentek (1.és 2. ábra). A 150 µg klonidin intravénás alkalmazása 57/23 Hgmm-rel csökkentette a vérnyomást., Abbahagytuk a moxonidin és amlodipin kezelést, és elkezdtük a beteget α-metil-DOPA-val kezelni. A terápia enyhítette a nyomásnövekedést.

2.eset

a 64 éves nő a baroreflex-hiba feltételezett diagnózisát mutatta be további diagnosztikai munka és kezelés céljából. A korábban normotenzív beteg 21 évvel a befogadás előtt cerebrovascularis balesetet szenvedett a carotis artériák fibromuszkuláris dysplasia következtében. Ezt követően mindkét belső carotis artériát műtéti úton kitágították. Két évvel később a beteg fájdalmas tömeget észlelt a nyak bal oldalán lévő heg közelében., A tömeg behatolt a pajzsmirigybe, majd műtéti úton eltávolították. A műtét során a bal nyaki artéria megsérült, így be kellett illeszteni a carotis patch graftot. A tömeg patológiás vizsgálata agresszív fibromatózist mutatott ki. A megismétlődés megelőzése érdekében a beteget sugárterápiával kezelték a nyakra. Az eljárás után a beteg megjegyezte Illékony magas vérnyomás nagy vérnyomás ingadozások. A visszatérő gége bal oldali Horner-szindrómáját és parézisét is megfigyelték. A magas vérnyomás súlyosbodott a stressz során, míg a hipotenzió nyugalomban történt., A 250/130 Hgmm-es vérnyomásértékeket rögzítették, ami több alkalommal sürgősségi ellátást eredményezett. Mivel a kisebb erőkifejtés mély nyomóválaszt váltott ki, a beteg nem tudott normális életet élni. A magas vérnyomás másodlagos okait kizárták. A klonidin tapaszokkal végzett kezelés nem tudta ellenőrizni a vérnyomást.

a vérnyomás fekvő helyzetben 247/132 Hgmm volt, 90 bpm pulzusszámmal. 3 perc elteltével a vérnyomás 239/136 Hgmm volt, 90 bpm pulzusszámmal. A légzőszervi sinus aritmia jelentősen csökkent., Az MSNA-t nyugalomban is növelték. A megnövekedett bazális vérnyomás miatt a baroreflex vizsgálatot csak nitroprussiddal végezték. A beteg rendkívül nitroprusszid túlérzékeny volt. A kompenzációs baroreflex által közvetített pulzusszám és MSNA-változások jelentősen csökkentek (2.ábra). A 120 µg klonidin intravénás alkalmazása 78/45 Hgmm-rel csökkentette a vérnyomást. A beteget α-metil-DOPA-val kezdték. A kezelés során a vérnyomás még mindig erősen illékony volt, de a hypertoniás epizódok csökkentek.,

a Baroreflexek kulcsszerepet játszanak a vérnyomás szabályozásában. A vérnyomás változásai a carotis és az aorta baroreceptorok megnyúlásában váltanak ki változásokat. A megváltozott baroreceptor-szakasz a glossopharyngealis és vagus idegeken keresztül jut a medulláris agytörzsmagokba. Az agytörzs elsődleges afferens reléállomásai a tractus solitarii (NTS) magok. Az agytörzsben a baroreceptorokból származó információ integrálva van más afferensek és kortikális bemenetek bemenetével., Az efferens paraszimpatikus és szimpatikus aktivitás a szisztémás vérnyomás változásának kompenzálására van beállítva. Így a baroreflex csillapítja a túlzott vérnyomásváltozásokat. Ez a mechanizmus a szervek, különösen az agy véráramlásának fenntartására szolgál. Ezenkívül az érrendszer védve van a vérnyomás nagy, potenciálisan káros ingadozásaitól. Újabb vizsgálatok arra utalnak, hogy baroreflex mechanizmusok is részt vesznek a hosszú távú vérnyomás-szabályozás., Valójában a carotis baroreceptorok krónikus kirakodása, amelyet a közös carotis artériának a sinushoz való közelsége okoz, neurogén hipertóniát okozhat 7 napos időszak alatt.2 továbbá, kétoldalú elektromos stimuláció a nyaki orrmelléküregek termel tartós hipotenzió kutyák 7 napig.3

közel teljes elvesztése afferens baroreflex függvény okoz baroreflex hiba(3. ábra). Ebben az állapotban “az agy nem tud a szisztémás vérnyomásról, és azt tesz, amit akar.,”Bármely afferens ívszerkezet, beleértve a baroreceptorokat, a baroreceptorokból származó információkat továbbító afferens neuronokat vagy az afferens agytörzsmagokat is, részt vehet.4-7 a legtöbb baroreflex-elégtelenség esetén az afferens elváltozás úgy tűnik, hogy a vagus ideg efferens neuronjainak károsodásával jár. A károsodás a szív részleges vagy teljes paraszimpatikus denervációját eredményezi (“nem szelektív baroreflex elégtelenség”). A 2 beteg esetében matrica ebbe a csoportba tartoznak. A betegek kisebb részében a szív efferens paraszimpatikus neuronjai sértetlenek (“szelektív baroreflex elégtelenség”).,7 a szelektív és nem szelektív baroreflex-elégtelenség klinikai megjelenésében eltérhet.

a Baroreflex-elégtelenség okai

a legtöbb beteg esetében az afferens baroreflex-bemenet kétoldalú megszakításához vezető mechanizmust a történelem javasolja.5 a baroreflex-elégtelenség gyakori oka a kiterjedt nyakműtét és a nyakrák sugárterápiája, amely károsíthatja a baroreceptorokat vagy az afferens baroreflex neuronokat.5,8,9 egyes betegeknél a kétoldalú veszteség a nyak ismételt traumájából származik.,7 a Baroreflex-kudarcot familiáris paraganglioma szindrómában szenvedő betegeknél is leírták.5 az NTS kétoldalú károsodása, az afferens autonóm bemenet legfontosabb reléállomása, a baroreflex hiba ritka oka.6,10 egy másik betegben a baroreflex-elégtelenség másodlagos volt a paraneoplasztikus encephalomyelitis miatt.11 a baroreflex-elégtelenség tipikus jeleivel és tüneteivel rendelkező betegek esetében etiológiát nem lehetett dokumentálni.

Epidemiológia

számos szakirodalom található a baroreflex funkcióról különböző állatfajokban és emberekben., A szakirodalomban jelentett baroreflex-elégtelenségben szenvedő betegek száma azonban viszonylag kicsi. A károsodott baroreflex funkció úgy tűnik, hogy gyakori a gégerák sugárterápiája után, valamint az egyoldalú carotis endarterectomia után. Azonban nyilvánvaló baroreflex hiba úgy tűnik, hogy nem gyakori mindkét körülmények között.12,13 a jelentett esetek kis száma arra utalhat, hogy a baroreflex meghibásodása ritka állapot. Talán az afferens baroreflex struktúrák kétoldalú károsodásának valószínűsége alacsony., A bejelentett esetek kis számának alternatív magyarázata az, hogy a baroreflex-hiba sok esetben észrevétlen marad.

klinikai jellemzők

a baroreflex-elégtelenséggel végső soron diagnosztizált betegek többségét a tercier care centerekbe küldik súlyos és Illékony artériás hipertónia értékelésére. A betegek többségében azonban az illékony artériás hipertóniát nem a baroreflex meghibásodása okozza. Az illékony hipertónia alternatív okait, például a renovascularis hipertóniát vagy a pheochromocytomát, először meg kell fontolni., Hipertóniás epizódok általában kíséri tachycardia, az úgynevezett “követés” a vérnyomás és a pulzusszám.5,7 sok betegnél melegség vagy kipirulás, szívdobogás, fejfájás és diaphorézis érzése jelentkezik. A hipertóniás epizódokat olyan tényezők váltják ki, mint a pszichológiai stressz, a testmozgás és a fájdalom. A betegek kisebb része hypotensio és bradycardia epizódokban szenved. Hipotenzív epizódok figyelhetők meg, ha a betegek nyugalmi állapotban vannak, és a kortikális bevitel csökken. A súlyos ortosztatikus hipotenzió nem a baroreflex kudarc tipikus tünete., Orthostatikus hipotenzió figyelhető meg a baroreflex-hiányos betegeknél, akik volumenhiányos vagy szimpatolítikus gyógyszerekkel kezeltek.

Pheochromocytoma, pánikroham, generalizált szorongásos zavar, hyperthyreosis, alkoholelvonás és a kábítószerrel való visszaélés a baroreflex-hiányra emlékeztető tüneteket okozhat. Bizonyos gyógyszerek, mint például az amfetaminok és a kokain, néha utánozzák a baroreflex-kudarcot.

a baroreflex-elégtelenség kialakulása nagyon hirtelen vagy fokozatosabb lehet. A tünetek hirtelen fellépése általában a nyaki műtétnek tulajdonítható baroreflex-elégtelenségben szenvedő betegeknél fordul elő., A helyes diagnózis elérése ebben a csoportban egyszerű lehet. A sugárkezelés vagy a neuronális degeneráció következtében fokozatosan kialakuló Baroreflex-meghibásodást nehéz diagnosztizálni.

a magas vérnyomás mértéke eltérőnek tűnik a betegség akut és krónikus fázisában. Az afferens baroreflex bemenet akut megszakítása után a vérnyomás különösen magas (“Entzügelungshochdruck”, azaz felszabadított magas vérnyomás).14,15 Apneikus varázslat látható az első 24 órában, amikor a központi idegrendszerbe (CNS) történő carotis testbevitel elvész., A krónikus fázisban az átlagos vérnyomás csökken. A vérnyomás azonban továbbra is nagyon változó. Hasonló időhatást figyeltek meg a baroreflex kudarc állati modelljeiben.

a baroreflex pufferelés elvesztése miatt a baroreflex funkciózavaros betegek rendkívül túlérzékenyek a vazoaktív gyógyszerekre. A vérnyomáscsökkentők Standard dózisai mély depresszorválaszt okozhatnak. A pressor szerek, amelyek a vény nélkül kapható gyógyszerekben vagy étrend-kiegészítőkben találhatók, veszélyesen magas szintre emelhetik a vérnyomást., A Baroreflex-hiányos betegek rendkívül térfogatérzékenyek. A térfogatvesztés súlyosbítja a hipotenzív epizódokat. A térfogat-bővítésnek ellentétes hatása van.

diagnosztikai vizsgálat

a baroreflex-elégtelenség legfontosabb klinikai jellemzőinek nagy része alapos anamnézissel és fizikális vizsgálattal tisztázható. A baroreflex-elégtelenségben szenvedő betegeknél az ortosztatikus hipotenzió nem jellemző megállapítás. Néhány baroreflex-sikertelen betegnél a vérnyomás emelkedése áll.,7 ezzel szemben a baroreflex efferens ívének diszfunkciójában (azaz autonóm kudarcban) szenvedő betegek mély ortosztatikus hipotenziót tapasztalnak megfelelő pulzusszám-növekedés hiányában.16,17 a hipotenzió azonnal visszafordítható fekvő helyzetben. A baroreflex meghibásodás és az autonóm meghibásodás megkülönböztető jegyeit a táblázat tartalmazza. Egyszerű kardiovaszkuláris autonóm tesztek, mint például a légzőszervi sinus arrhythmia meghatározása, Valsalva manőver, hidegpréselő és handgrip teszt, hasznosak lehetnek a patofiziológia további tisztázásához., Az érrendszer és a szív szimpatikus efferensei sértetlenek a baroreflex-ben szenvedő betegeknél. Ezért ezek a betegek normális vagy akár fokozott presszor-választ mutatnak a hidegprés-és handgrip-vizsgálatokra. Ezzel szemben ezek a válaszok gyengülnek az autonóm kudarcban szenvedő betegeknél. Légzési sinus aritmia csökken a nem szelektív baroreflex kudarc, mert paraszimpatikus efferents a szív sérült. Ezzel szemben a légzőszervi sinus arrhythmia szelektív baroreflex-elégtelenségben megmaradhat.,7 huszonnégy órás vérnyomásmérő hasznos lehet a vérnyomás nagy ingadozásainak, valamint a vérnyomás és a pulzusszám nyomon követésének bizonyítására.,

Baroreflex vizsgálatot kell tekinteni, a betegek tipikus tünetei a baroreflex kudarc után több közös ajánlatkérők volna kizárni., A Baroreflex pulzusszám-szabályozás nem invazív módon értékelhető kereszt-spektrális analízissel18 vagy a szekvencia módszerrel.19,20 ezeket a módszereket nem értékelték baroreflex-sikertelen betegeknél, és ebben a környezetben nem ajánlható diagnosztikai tesztként. Ehelyett a baroreflex funkciót farmakológiai módszerekkel kell értékelni. A baroreflex vizsgálat során folyamatosan ellenőrizni kell a beat-by-beat vérnyomást és a pulzusszámot. A diagnosztikai rendellenesség a presszor-szerekre adott bradikardiás válasz hiánya vagy jelentős csökkenése, vagy az értágítóra adott tachikardiás válasz.,5 normál alanyok csökkenti a pulzusszámot 7-21 bpm válaszul egy fenilefrin dózis, amely növeli a szisztolés vérnyomás 20 Hgmm és növeli a pulzusszámot 9-28 bpm válaszul nitroprusszid adag, amely csökkenti a vérnyomást 20 Hgmm. Ezzel szemben a baroreflex-elégtelenségben szenvedő betegek egyik manőverrel sem változtatták meg a pulzusukat >4 bpm értékkel. A baroreflex vérnyomás pufferelésének elvesztése ezeknél a betegeknél a vazoaktív gyógyszerekkel szembeni ≈10 – 20-szoros túlérzékenységgel jár., Ezért a baroreflex vizsgálatot alacsony fenilefrin (12,5 µg) és nitroprusszid (0,1 µg/kg) dózisokkal kezdve kell elvégezni. Az adagokat növelni kell, hogy a szisztolés vérnyomás legalább 20-25 mm Hg-os változását elérjék. Elméletileg érdemes felmérni a pulzusszám és a szimpatikus idegforgalom baroreflex-szabályozását, amelyek mind a baroreflex-elégtelenség esetén károsodnak.4,7 a szimpatikus tevékenység rögzítése azonban csak néhány speciális intézményben érhető el. Az abnormális baroreflex-vizsgálatok önmagukban nem elegendőek a baroreflex-hiba diagnosztizálásához., Autonóm elégtelenség esetén a baroreflex vizsgálat során a pulzusszám változása is megfigyelhető. A klonidinre adott norepinefrin válasz meghatározása hasznos lehet A baroreflex kudarc megkülönböztetésére a pheochromocytomától. A klonidin által indukált depresszorválaszra való érzékenység meghatározása hasznos lehet a szimpatikusan mediált hipertónia megerősítésére és a terápia irányítására.

kezelés

a csökkent baroreflex funkciójú betegek kezelésének első lépése a beteg, a családtagok és a referencia orvosok oktatása., A betegeket és családtagjaikat ki kell képezni a vérnyomás mérésére. Különösen fontos, hogy közölje az információt, hogy sok gyógyszer, amely nem váltanak ki a vérnyomás változása egészséges alanyok drámai hatással lehet baroreflex kudarc betegek. Például találkoztunk egy olyan beteggel, aki életveszélyes hipotenziót tapasztalt a szublingvális nitroglicerin standard dózisának alkalmazása után.7 ezért a baroreflex-hiányos betegeknél kerülni kell az értágító gyógyszereket, például a kalciumcsatorna-blokkolókat., Azok a gyógyszerek, amelyek megváltoztathatják a szimpatikus aktivitást vagy az érrendszeri tónust, beleértve a különféle over-the-counter gyógyszereket is, óvatosan kell alkalmazni az érzékeny egyéneknél. A nátrium-egyensúly megváltozása az átlagos vérnyomást magasabb vagy alacsonyabb értékre válthatja baroreflex-elégtelenségben szenvedő betegeknél. Ezért a diuretikumokkal történő vérnyomáscsökkentő kezelés a betegek többsége számára nem ajánlott.

a baroreflex-sikertelen betegek kezelésének egyik fő célja az extrém magas vérnyomású epizódok megelőzése., A klonidin és az α-metil-DOPA csökkenti a szimpatikus aktivitást a központi idegrendszerben és a periférián. Sőt, enyhe szedációt okoznak. Ezek a hatások enyhítik a nyomásnövekedést.5,7 a 2. beteggel kapcsolatos tapasztalataink azt sugallják, hogy a klonidin tapaszok nem minden beteg számára alkalmasak. Úgy gondoljuk, hogy a klonidin bőrön keresztüli felszívódása károsodhat a szimpatikus aktiválás során, amely a bőr érösszehúzódásával jár. Néhány baroreflex-sikertelen betegnél a klonidin vagy az α-metil-DOPA elviselhetetlen mellékhatásokat okozhat, például a depresszió súlyosbodását., Ezeknél a betegeknél a perifériásan ható szimpatolítikus szereket, például a guanetidint és a guanadrelt sikeresen alkalmazták.7 sajnos ezek a gyógyszerek már nem állnak rendelkezésre sok országban. Talán α-adrenoreceptor és β-adrenoreceptor blokkolók alkalmazhatók olyan betegeknél, akik nem tolerálják a központi szimpatolítikus szereket. Második betegünk az α-metil-DOPA-kezelés megkezdése után jelentős volumenretenciót tapasztalt. Ilyen betegeknél a diuretikumok alacsony dózisai óvatosan adhatók hozzá., Mivel a baroreflex-elégtelenségben szenvedő betegek magas vérnyomását gyakran a kérgi input okozza, amelyet a baroreflex nem ellenez, a benzodiazepinek a vérnyomás csökkenését idézik elő, és egyes betegeknél alkalmazhatók. A benzodiazepinek különösen hasznosak a baroreflex-elégtelenség akut fázisában.

különösen a szelektív baroreflex-elégtelenségben szenvedő betegek hipotenzív epizódokat tapasztalnak.7 néha a hipotenziót akut módon súlyosbítja a vérnyomáscsökkentő kezelés., Hosszú távon azonban a magas vérnyomás megelőzése csökkentheti a nyomás okozta térfogatvesztést a vesén keresztül. Így a magas vérnyomás hatékony szabályozása javíthatja a hipotenziót. Arra biztatjuk azokat a betegeket, akik krónikus vérnyomáscsökkentő kezelésben hipotenziót tapasztalnak, hogy növeljék étkezési sóbevitelüket. Kiválasztott betegeknél a hipotenzió farmakológiai kezelésére van szükség. Hosszú hatástartama miatt a fludrocortisone jó választás a hipotenzió kezelésére ezeknél a betegeknél. Más presszor szereket óvatosan kell alkalmazni.,

néhány malignus vagotoniában szenvedő beteg esetében a hipotenzív epizódokat életveszélyes bradycardia és asystole kísérheti. Ezekben a ritka betegekben szívritmus-szabályozó beültetésére lehet szükség.7,21

összefoglaló

a Baroreflex meghibásodása a baroreflex afferensek kétoldalú károsodásából ered. A betegek többségében az afferens elváltozást efferens paraszimpatikus diszfunkció kísérte (nem szelektív baroreflex elégtelenség). Ritka, szelektív baroreflex-elégtelenségben szenvedő betegeknél a paraszimpatikus efferensek megtakarításra kerülnek., A legtöbb baroreflex-sikertelen beteg Illékony artériás hipertóniában szenved. A magas vérnyomást a szimpatikus ingerek súlyosbítják. A szelektív baroreflex-elégtelenségben szenvedő betegeknél különösen gyakori a hypotonia és a bradycardia, és a betegek nyugalmi állapotában fordulnak elő. A baroreflex vérnyomás pufferelésének elvesztése miatt a betegek potenciálisan életveszélyes hipotenziót tapasztalhatnak értágító gyógyszerekkel. A szimpatolítikus gyógyszerek nagyon hasznosak a nyomásnövekedések enyhítésére., A szimpatolítikus gyógyszerek pressor-szerekkel való Paradox kombinációja szükség lehet alkalmanként, különösen súlyos hipotenzív epizódokban szenvedő betegeknél. A szelektív baroreflex-elégtelenség tüneti bradycardia jelzi a pacemaker beültetését.

Footnotes