Differenciáló között Vérzéses Infarktus, illetve Parenchyma Intracerebralis Vérzés

Absztrakt

Differenciáló vérzéses infarktus parenchyma intracerebralis vérzés lehet nehéz. A két feltétel azonnali és hosszú távú kezelése eltérő, ezért fontos a pontos diagnózis. A stroke-egységünknek bemutatott intracerebrális vérzéses esetek sorozatával arra törekszünk, hogy kiemeljük azokat a nyomokat, amelyek hasznosak lehetnek a két entitás megkülönböztetésében., A hemorrhagiás infarktusnak a számítógépes tomográfiás vizsgálat során való jelenlétének fő jele a stroke topográfiai eloszlása. További képalkotó módszerek, mint például a számítógépes tomográfia angiogram, perfúzió, mágneses rezonancia képalkotás további információkat nyújthatnak a vérzéses infarktus megkülönböztetésében az elsődleges vérzésektől.

1. Bevezetés

akut stroke esetén a számítógépes tomográfia (CT) vizsgálat során észlelt vérzés differenciáldiagnózisa a vérzéses infarktustól (HI), az elsődleges intracerebrális vérzéstől (ICH) a vénás infarktus vérzéséig terjed., Az első két feltétel közötti különbségtétel nehéz lehet, és jelenleg nincs olyan radiológiai kritérium, amely segítene ebben a tekintetben. Ezért nem meglepő, hogy a korábbi nyomozók rossz megállapodást találtak a HI vagy az ICH diagnosztizálásában .

HI, vagy egy infarktus vérzéses transzformációja az ischaemiás stroke eseteinek körülbelül egyharmadában fordul elő . Ha az infarktust azonnal követi a petechiális vérzés előfordulása ugyanazon az artériás területen, a HI diagnosztizálása könnyen elvégezhető., Ha azonban az agyi képalkotás késik a beteg stroke-tüneteinek megjelenése után, akkor az ICH téves diagnózisát lehet elvégezni, ha a vérzés összefolyik a CT-n. A HI téves diagnosztizálásának kérdését a közelmúltban más kutatók felvetették, és részben felelős lehet az ICH előfordulásának túlbecsléséért is . A diagnózis helyes hozzárendelése kritikus fontosságú mind az akut, mind a hosszú távú kezelés irányításában, valamint a prognózis becslésében. Ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki ismétlődő ischaemiás stroke, mint az ICH., A vérlemezke-gátló a betegek ezen csoportjának támasza. Hasonlóképpen, a HI és a pitvarfibrilláció megállapítása arra utal, hogy a stroke mechanizmus kardioembólia, ezért fontolóra kell venni az antikoagulációt. Továbbá azt is javasolták, hogy az antikoagulánsokat szedő betegeknél az “ICH” egyes esetei valójában HI-k lehetnek, így az antikoaguláns által kiváltott ICH helyett az “antikoaguláns meghibásodása”.

2. A HI

HI klinikai tényezői és mechanizmusa gyakrabban fordul elő idős és nagyobb infarktusban szenvedő betegeknél ., A trombolitikus terápiát kapó betegek körében gyakrabban fordul elő cukorbetegségben és magas vérnyomásban szenvedő betegeknél . A carotis endarterectomiával és a carotis arteria stenteléssel is összefüggésbe hozták.

HI általában a stroke kialakulását követő 1-2 héten belül, ritkábban (~9%) történik az első 24 órában . A HI-t komplikáló sűrű hematoma előfordulása még alacsonyabb lehet, körülbelül 3% – kal . A HI mechanizmusát feltételezték, hogy a mátrix metalloproteináz aktivitásához kapcsolódó mikrovesszelek bazális lamina lebomlása miatt következik be ., Ez az elhúzódó ischaemia következménye lehet, amelyet súlyosbíthat az elzáródott artéria recanalizációja. Azt javasolták, hogy a szöveti plazminogén aktivátor (tPA) súlyosbíthatja ezt a folyamatot, de spontán intrainfarct hematoma is előfordulhat trombolízis hiányában .

3. A HI felismerése CT-felvételeken

A HI besorolását a CT-n végzett topográfia és a vérzés intenzitása alapján korábban Moulin et al. 1993-ban: 1-es típus, multifokális vagy pethechiális vérzéses infarktus, 2-es típus, intrainfarktusos hematoma., Az utóbbi megjelenése utánozhatja az ICH-t a CT-vizsgálatokon. A stroke lézió által érintett mély struktúrák gondos megfigyelése, valamint a környező hypodensity topográfiája segíthet a helyes diagnózis elérésében.

ICH bevonásával a caudális magja nem gyakori (Számok 1, 2), illetve bevonása mind a caudális mag pedig putamen azt sugallják, embólia érintő lenticulostriate artériákat, vérzéses infarktus, a striatocapsular régió (Számok, 3, 4, 5)., Az intravénás trombolízis után a petechiális vérzés könnyen felismerhető, mivel mindig van egy kiindulási CT-vizsgálat a trombolízis előtt. A kezdeti CT-vizsgálat az ischaemia olyan jeleit is mutathatja, mint a hyperdense középső agyi artéria (MCA) jel, valamint az insula szalag elvesztése (6.ábra).,

(a)

(b)

a)
(b)

(a)

(b)

(a)
(b)

2. Ábra

67 éves férfi bemutatott bal oldali hemiparesis. (a) axiális, nem javított CT-képek 2 órával a stroke után hematómát mutatnak a jobb oldali lentiform mag felé, minimális környező hipodenzitással (nyíl). A caudate mag megkímélte., b) az 1. ábrához hasonlóan a hematoma területén csökkent agyi véráramlás van. Az általános kép összhangban van az intracerebrális vérzéssel.,

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

74-year-old woman presented with right hemiparesis lasting few minutes but ongoing residual sensory deficits. (a) Initial axial unenhanced CT images show an old left frontal infarct only., b) 12 órával a kezdeti tünetei után visszatérő jobb hemiparesis és afázia alakult ki nála. Az ismételt axiális-ki nem árnyékolt CT-felvételek a bal oldali lentiform-magban (vastag nyíl) és a bal középső agyi artériában (vékony nyíl) szürkésfehér differenciálódást mutatnak. C) a stroke után 24 órával az axiális, nem javított CT-képek nagy bal parenchimális hematómát mutatnak a striatocapsularis régióban. Fontos, hogy még a korábbi CT-vizsgálatok hiányában is a caudate fej bevonása a CT-képek utolsó sorozatába felveti a vérzéses infarktus lehetőségét., Stage IIH d2 .

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 4

55-year-old man presented with dense left hemiparesis one week after right carotid stenting. (a) Initial axial unenhanced CT shows a large area of low attenuation in the right middle cerebral artery territory., b) az axiális DW-MR kép 2 órával később megerősíti a striatocapsularis régió nagy infarktusát, beleértve a jobb caudate fejét is. C) az axiális, nem egyenletes CT 12 órával később nagy parenchyma vérzést mutat az infarktus ék alakú területén, amely összhangban van a vérzéses átalakulással. Az eset a vérzéses infarktusra jellemző két jellemzőt mutat: a caudate fej bevonása, valamint a stroke elváltozást körülvevő ödéma eloszlása az érintett artériás területet követően. Iih D2 szakasz .,

5.ábra

69 éves, warfarinon pitvarfibrillációval járó férfi, a bal oldali hemiparézis és elhanyagolás 2 napos történetét mutatta be. a) A kezdeti axiális, nem árnyékolt CT-képek a jobb bazális ganglionokban vérzést mutatnak, a jobb caudate fej bevonásával, ami szokatlan az ICH számára. Iih D1 szakasz . A warfarint leállították és az antikoaguláns kezelést visszafordították. (b) axiális, nem javított CT képek 10 nappal később a hematoma további kiterjesztését mutatják a környező hypodensity-vel, amely a kéregre terjed ki., (c) axiális, nem javított CT-képek 1 hónappal a stroke után a hypoattenuation kiterjedt területét mutatják a jobb MCA területén. Van is egy olyan terület, alacsony csillapítás több posterior (vékony nyíl), nem nyilvánvaló az előző CT és külön a kezdeti stroke, növelve annak lehetőségét, hogy egy új szubakut infarktus, mivel az első stroke. d) axiális T2-súlyozott MR képek 3 hónappal a stroke után az utolsó CT-vizsgálat során nyilvánvaló hátsó időbeli infarktust világosabban mutatják, ami arra utal, hogy az adott régióban tompa infarktus van., A warfarin abbahagyása az első stroke után valószínűleg hozzájárult ehhez a cardioemboliás stroke-hoz. (e) a kezdeti CT-képek áttekintésekor a koronális nézetben (de nem axiális) sűrű jobb középső agyi artéria jel van jelen, ami arra utal, hogy az első stroke vérzéses infarktus, nem pedig vérzéses stroke.,

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 6

82-year-old man presented with left hemiparesis., (a) axiális, nem árnyékolt CT képek 2 órával a stroke után hiperdenzív jobb MCA (vastag nyíl) és a szigetelőszalag (vékony nyíl) elvesztését mutatják. A beteg intravénás trombolízist kapott a CT után. b) axiális, nem javított CT-képek 3 nappal később petechiális vérzést mutatnak a striatocapsularis területen és hematómát a jobb lentiform magban, amely összhangban van a thrombolysis utáni vérzéses transzformációval. Színpad HI d1 . C) a CT perfúziós kép a késleltetett átlagos tranzitidő nagy területét mutatja A jobb oldalon., (d) A CT angiogram a jobb középső agyi artéria (nyíl) középső M1 szegmensének csonkolását mutatja.

az ich-ben a hematómát körülvevő ödéma hypodense régiója általában centripetálisan sugárzik, és nem követi az artériás terület topográfiáját. A vénás infarktusból eredő vérzéseknél az ödéma hasonló mintázata figyelhető meg (7.és 8. ábra). HI-ben szenvedő betegeknél a hematómát körülvevő hypodense régiók elérhetik a kortikális felületet, és a hematoma központjától távol terjedhetnek (9., 10. és 11. ábra)., Ennek a hypodense régiónak a topográfiája általában az érintett érrendszeri területet követi. Az MCA és a posterior cerebralis arteria (PCA) infarctus területének térképeit a közelmúltban tették közzé, és fel lehet használni a stroke területi tagságának kijelölésére. A hematoma középpontja HI esetén úgy tűnik, hogy megfelel az infarktus legnagyobb kockázatának kitett régióknak az infarktustérképen. Például az MCA területén a veszélyeztetett régió a striatocapsularis régió, a PCA területén pedig a mediális temporális és occipital lebeny.,

(a)

(b)

(a)
(b)

7. Ábra

43 éves nő bemutatott akut, zavart, nem traumás. a) axiális, nem javított CT-képek nagy vérzést mutatnak a bal temporális lebeny közepén. A bal sigmoid sinus finom hiperdenzitása trombusra utal (nyíl)., A lézió topográfiája nem az, ami egy vérzéses infarktustól várható, amely magában foglalja a középső agyi artéria rosszabb osztódását, vagyis a környező hypodensity nem éri el a kortikális felületet. b) az MR venogram a bal kereszt-és sigmoid sinusok elzáródását mutatja, megerősítve, hogy a vérzés másodlagos a vénás infarktusban.,

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 8

57-year-old woman presented with dysphasia, headache, and vomiting. Axial unenhanced CT images show hemorrhage in the left temporal parietal area., Eltekintve a tipikus időbeli hely arra utal, hogy ez lehet egy vénás vérzés, van is nagy csillapítás a bal sigmoid sinus (nyílhegy), bal keresztirányú sinus (vékony nyíl), és egyenes sinus (vastag nyíl). Mr venogram megerősíti elzáródása ezen orrmelléküregek (nem látható).,

(a)

(b)

(a)
(b)

9. Ábra

78 éves férfi bemutatott igaz hemiparesis, valamint dysphasia. (a) axiális, nem javított CT-képek 5 órával a stroke után alacsony csillapítási területet mutatnak a bal lentiform magban. b) az ismételt axiális, nem javított CT-képek 3 nappal később parenchymás hematómát mutatnak az infarktus területén. Színpad HI d2 ., Még akkor is, ha a kezdeti CT képek nem állnak rendelkezésre, a stroke topográfiája gyanús a vérzéses infarktusra. A hematoma központja a striatocapsularis régióban van, a környező hypodensity pedig szuperiorálisan terjed, a középső agyi artéria topográfiáját követően.,

(a)

(b)

(a)
(b)

10. Ábra

75 éves férfi bemutatott összefolyó beszéd. a) axiális, nem javított CT-képek akut bal parietális vérzést mutatnak. A vérzés körüli hypodense terület szuperiorálisan eléri a kortikális felületet, a középső agyi artéria területét követve. Színpad HI c2 ., b) axiális folyadék-attenuált inverziós helyreállítási MR szekvenciák megerősítik az infarktus területét, amely eléri a kéreg felületét, ami arra utal, hogy a stroke vérzéses infarktus.

(a)

(b)

(a)
(b)

11

83 éves férfi a pitvarfibrilláció, bemutatta a bal oldali gyengeség pedig elhanyagolják., a) A tünetek megjelenésétől számított 3 órán belül az axiális, nem egyenletes CT-képek nem mutatnak akut változásokat. b) a stroke után 10 nappal axiális, nem javított CT-képek ék alakú infarktuson belüli vérzést mutatnak a jobb hátsó parietális lebenyben. A környező hypodense terület a középső agyi artéria topográfiáját követi, amely a kéreghez ér, szuperiorálisan, vérzéses infarktussal összhangban. Színpad HI c2 .

4. MR képalkotó jellemzői HI

a mágneses rezonancia (MR) képalkotó jellemzői HI diffúziós súlyozott képalkotás (DWI) szekvencia vegyes megjelenésű., A vérzéses területen belül a HI és az ICH közötti megjelenés megkülönböztethetetlen. Az ischaemiás folyamat jelenlétét azonban a hemorrhagiás területtől távol eső korlátozott diffúziós diszkrét régiók is bizonyíthatják (12-14.ábra). Ezek a sérülések tovább erősítik annak lehetőségét, hogy az elsődleges elváltozás HI legyen.,

(a)

(b)

(a)
(b)

12. Ábra

60 éves férfi bemutatott dysphasia zavart 2 nap. a) axiális, ki nem árnyékolt CT-felvételek egy bal frontális hematómát mutatnak, amelynek a középpontjából a környező hypodensity terjed, szuperiorálisan és a kortikális felületre jutva., A sérülés alakja és topográfiája arra utal, hogy az elsődleges esemény infarktus, másodlagos vérzéses transzformációval. Színpad HI c2 . b) axiális diffúziós tömeg MR képek azt mutatják, 2 kis diszkrét elváltozások a bal parietális és temporális lebeny, ami arra utal, egyidejű infarktus ugyanazon artériás területen. Ez azt is alátámasztja, hogy a kezdeti elváltozás vérzéses infarktus, valószínűleg embolikus jellegű.,b”>

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

(a)

(b)

(c)

(a)
(b) a
(c)

14. Ábra

24 éves nő bemutatott sűrű igaz hemiparesis, valamint roham. a) A kezdeti axiális diffúziós súlyozott MR-képek a bal bazális ganglionokban és az insularis kéregben kiterjedt diffúziós korlátozási területet mutatnak., Van egy kis korlátozott diffúziós terület is a bal koronában sugárzik (nyíl). A staphylococcust a perifériás vérkultúrájából növesztették, és bakteriális endocarditis miatt kezelték. b) axiális, nem javított CT-képek 3 héttel később kiterjedt vérzést mutatnak a kezdeti infarktus területén. Iih D2 szakasz . C) az MR angiogram a bal középső agyi artéria elzáródását mutatja, amely összhangban van a kezdeti stroke vérzéses átalakulásával.,

a repülési idő MR angiográfia okklúziós intracranialis betegség jelenlétét mutatja, ezért segíti a HI diagnózisának megerősítését (13-14.ábra). Bár nem széles körben elérhető, az MR perfúziós képalkotás segíthet a HI diagnosztizálásában, ha azt mutatja, hogy a perfúziós hiány meghaladja a hematoma régióját. Az ICH-ben a perfúziós hiány régiója nem haladja meg az ICH-t .,

a gradiens-echo (gre) vagy az érzékenységgel súlyozott képalkotó (SWI) szekvencián a “mikrobleed” jelenléte vérkészítmény jelenlétére utal, de nem feltétlenül jelzi, hogy a szóban forgó elváltozás HI vagy ICH . Idős betegeknél felismerték, hogy egyes ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeknél néma mikrovérlésre utaló jelek is előfordulhatnak. A Lobar ICH általában posterior helyen helyezkedik el, ami megfelel a mikrovérletek eloszlásának és az amiloid tracer kötődésének helyét a PET-vizsgálatokban .

5., A CT angiográfia és perfúzió

CT angiográfia (CTA) szerepét gyakran használják szűrőeszközként az aneurysma vérzés lehetőségének kizárására. Alkalmazható egyidejűleg az artériás elzáródás és a potenciális intraarteriális terápia lehetőségének értékelésére is. Tekintettel a sugárterhelés és a jódozott kontrasztanyagok további kockázatára, további vizsgálatokra van szükség ennek a modalitásnak a hasznosságának értékeléséhez az artériás elzáródás meghatározására izolált putaminális vagy talamikus vérzésben szenvedő betegeknél.,

CT perfúzió (CTP) agyi véráramlással, agyi vértérfogattal és átlagos tranzitidővel általában a CTA-val egy időben történik a tercier stroke centrumokban. Ha ez rendelkezésre áll, segíthet a HI és az ICH közötti különbségtételben. Az ischaemiás stroke-mal ellentétben még nem számoltak be az ICH körüli nagy perfúziós hibáról. Az ilyen eltérés jelenléte a HI lehetőségére utalhat.

6. Következtetés

nehéz lehet megkülönböztetni a HI-t az ICH-től., A stroke topográfiájának gondos vizsgálata a kezdeti CT-n különböző szakaszokban megkülönböztetheti a két feltételt. Az infarktussal kompatibilis jeleket, például a sűrű artéria jelet és a szigetelőszalagjelet aktívan kell keresni. Speciális képalkotó technika, mint a CTA, CTP, MR képalkotó különösen hasznos lehet a nehéz esetekben, keres perfúziós hiány, artériás elzáródás, és diffúziós korlátozás távol a helyszínen vérzések. A HI megkülönböztetése az ICH-től fontos, tekintettel az akut és hosszú távú kezelés különbségeire.