Égés okozta Myxedema Válság
| Szerző | Hovatartozás |
|---|---|
| Ann S. Batista, MD | Wake Forest School of Medicine Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, Észak-Karolinai |
| Laura L. Zane, PharmD | Wake Forest School of Medicine Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, Észak-Karolina |
| Lane-M., Smith, MD, PhD | Wake Forest School of Medicine Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, Észak-Karolinai |
Bevezető
az Esetben a jelentés
Vita
Következtetés
ABSZTRAKT
Myxedema válság (MC) egy ritka, de életet veszélyeztető betegség jellemzi multi-rendszer szerv károsodása a pajzsmirigy hormon hiány, ami gyakran hozta egy kiváltó esemény., Bemutatjuk az MC esetét a hipotermia gyors előrehaladásával, megváltozott mentális állapotával és légzési elégtelenséggel, amelyet az arc vaku égése okozott. A beteg állapota a pajzsmirigyhormon pótlásáig nem reagált az újraélesztésre és a szupportív kezelésre. Ez az eset azt mutatja, hogy a metabolikus encephalopathia gyors kialakulása esetén a sérülés vagy égés után magas gyanakvási indexre van szükség.
bevezetés
Myxedema válság (MC) egy ritka, életveszélyes betegség, amelyet a pajzsmirigyhormon súlyos hiánya okoz., Kiváltó tényezők közé tartozik a fertőzés, gyógyszerek (levotiroxin, opiátok, lítium, amiodaron, érzéstelenítők, nyugtatók), cerebrovascularis baleset, pangásos szívelégtelenség, hipotermia, trauma.1 az MC jelei és tünetei több szervrendszert ölelnek fel, és nem specifikusak. Ezek közé tartozik a hipotermia, generalizált ödéma, ptosis, száraz vagy durva haj, fáradtság, székrekedés, sinus bradycardia, köteg ág blokk, teljes szívblokk, késleltetett reflex relaxáció, csökkent bemélyedés.,2 a gyanú magas indexe kritikus a korai diagnózis szempontjából, mivel a halálozás megközelíti a 60% – ot, ha nem kezelik gyorsan.3 a kezelés magában foglalja a támogató intézkedéseket, a pajzsmirigyhormonok helyettesítését, a stressz dózis glükokortikoidokat, valamint az uszító esemény vagy betegség kezelését.4 a hypothermia gyors progressziójával, megváltozott mentális állapotával és légzési elégtelenséggel járó MC esetet mutatunk be, amelyet az arc vaku égése okozott.
CASE REPORT
egy 49 éves nő benzint öntött egy futó levélfúvóba, aminek következtében villámrobbanás következett be, amely megégette az arcát és a kezét., A helyszínről a házába futott, ahol állítólag még mindig lángolt, amíg családja elsősegélyt nem nyújtott. A legközelebbi sürgősségi osztályra (ED) vitték, ahol tetanusz injekciót, sebkezelést kapott az arcán, opiát fájdalomcsillapítást (4 mg hidromorfon), valamint benzodiazepineket (2 mg lorazepam) két órán keresztül. A külső kórházból származó feljegyzések zavartnak, de normotermikusnak tartják az érkezéskor. Átszállították a szerkesztőségünkbe további értékelésre és menedzsmentre.,
érkezéskor 68 ütés / perc pulzusszám, 126/81 Hgmm vérnyomás, 7 légzés / perc légzési sebesség, 31,8 °c hőmérséklet (89,2 °F), 97% oxigén telítettség 3 liter oxigénnel az orr kanülön keresztül. Első-és másodfokú égési sérüléseket jegyeztek fel az arcán és a kezén. Úgy tűnt, hogy kábulatban van, de felébred a verbális ingerekre,és parancsokat követ. A megváltozott elmeállapotot és a kihűlést kezdetben a polifarmatizmusnak tulajdonították,az újrafűtést pedig egy erőltetett levegővel visszatöltő takaróval és melegített intravénás (IV) folyadékokkal kezdték., A plasztikai sebészet megvizsgálta az égési sérüléseit, és szappannal és vízzel ajánlott enyhe mosást, bacitracint és járóbeteg-ellátást. A tartós hipotermiáról alkotott általános klinikai képe azonban az újraélesztési erőfeszítések és a hányás új fejlődése ellenére további laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokat igényelt. Teljes vérképe, metabolikus panelje, tejsav és vizeletvizsgálata normális volt. Az artériás vérgáz légúti acidózist mutatott(7.268/55.1/136.2/24.3/-3.2). Pajzsmirigyfunkciója emelkedett pajzsmirigy-stimuláló hormont (TSH,25. ,8 µIU/ml) és depressziós szabad tiroxin (T4) (0, 8 ng/dL), ami a hypothyreosisnak felel meg. Mellkasröntgen – vizsgálat kimutatta, hogy az atelectasis infiltráció nélkül van, és klinikailag nem mutatott tüdőgyulladást, mielőtt megégették volna. Két perifériás vérkultúrát küldtek, és 72 órán át negatív volt a növekedés.
emelkedett TSH-ja, rövid ideig tartó bradycardia, hányásos epizódok (ileus-ra utal), légzési elégtelenség, valamint egy felbujtó esemény előzményei alapján megfelelt az MC kritériumainak. 200 mcg IV levotiroxint és 100 mg IV hidrokortizont kapott., Mentális állapota gyorsan javult ezzel a kezeléssel, hőmérséklete 34,7 °C-ra (94,5 °F) emelkedett, mielőtt a fekvőbeteg ágyába helyezték. A hormonpótló kezelés után is gyorsan javult, a beadástól számított 24 órán belül feloldotta a létfontosságú jel rendellenességeit és a légzési elégtelenséget. Orális levotiroxinra váltották át, és a normál kortizolszint miatt további szteroidokat visszatartottak. Két éjszaka után kiengedték a kórházból égési sérülései miatt, és levothyroxine-t hypothyreosis miatt.,
bemutatjuk az MC szokatlan esetét, amelyet súlyos égési sérülések okoznak az arcon. Az MC ritka betegség, homályos, nem specifikus klinikai jellemzőkkel, amelyek gyakran a diagnózis késleltetéséhez és rosszabb kimenetelhez vezetnek.4 a diagnózis felállítása attól függ, hogy a betegnek olyan jellegzetes jellemzői vannak-e, mint a hipotermia, a mentális állapot megváltozása, a hypothyreosisra jellemző laboratóriumi eredmények, valamint más okok kizárása. Diagnosztikai pontozási rendszer létezik (táblázat), de ritkán használják a betegek kis száma miatt, amelyekből származik.,5 pontszámok között 20-60 tartják veszélyben MC, míg pontszámok nagyobb, mint 60 tartják magas kockázatú vagy diagnosztikai. Ez a beteg elérte a pontszám 80 foka alapján a hipotermia, aluszékonyság, jelenléte egy kiváltó esemény, gyomor-bélrendszeri megnyilvánulásai ileus, légzési elégtelenség.,l Nervous System Disturbance
ECG, electrocardiogram; GFR, glomerular filtration rate
*Includes: Heart blocks, Non-specific ST changes, bundle branch blocks
While trauma and burns are recognized as rare precipitating factors for MC, there are no studies defining their incidence.,6 ezenkívül a legtöbb beteg leírja a hypothyreosis néhány jellemzőjét a betegség kezdete előtt, de ez nem egységes.1 A sérülés előtt a beteg egészséges volt, a hypothyreosis nyilvánvaló tünetei nélkül, bár később emlékeztetett arra, hogy a pajzsmirigyműködés rendellenes volt néhány évvel az eset előtt. Előadása gyors volt, súlyos hipotermiával, rövid ideig tartó bradycardia, megváltozott mentális állapot és légzési elégtelenség alakult ki az égéstől számított négy órán belül., Ez arra utal, hogy a kompenzált hypothyreosisban szenvedő betegek kis százaléka volt, akiknek tünetei a csökkent stresszválasz miatt nyilvánultak meg.7
ebben az esetben az egyik zavaró vagy hozzájáruló tényező az opiátok és benzodiazepin mennyisége volt, amelyet a kórházba érkezés előtt kapott. Összesen 4 mg hidromorfont adtak be két órán keresztül súlyos fájdalom miatt, mielőtt megérkeztünk a létesítményünkbe. Érkezéskor depressziós mentális állapota miatt további adag opiátokat és más nyugtató anyagokat nem adtak be., Bár lehet érvelni, hogy a vegyes narkotikus-benzodiazepin túladagolás okozhat hipotermia, ileus és megváltozott mentális állapot hiányában hypothyreosis, megjegyeztük, hogy a tünetek kitartott öt órával az érkezés után, és több mint hat órával azután, hogy az utolsó adag nyugtató gyógyszerek. Ezen kívül a hipotermiája nem reagált az aktív újratermelődési kísérletekre, és csak akkor korrigálták, amikor a pajzsmirigyhormont kicserélték. Ezenkívül az iatrogén túladagolás megmagyarázhatja néhány klinikai jellemzőjét, de ez nem magyarázza meg a TSH és a depresszió jellegzetes emelkedését a szabad T4-ben., Így úgy érezzük, hogy a polypharmacy valószínűleg hozzájárult az MC fejlődéséhez, de maga nem veszi figyelembe a teljes klinikai képet.
annak ellenére, hogy az 1800-as években myxedema kómát jelentettek, nagyon keveset tudunk az optimális kezelésről.8,9 nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatot akadályoz a betegség ritkasága; ezért a kezelési ajánlások esettanulmányokon és jelentéseken, valamint szakértői véleményen alapulnak., Holvey és kollégái becslése szerint körülbelül 500 mcg IV tiroxin (T4) szükséges az MC-ben észlelt hiányosságok pótlásához, és hét betegből álló esetsorozatban bizonyították a 200-500 mcg-os T4 dózisok hatékonyságát. Az életjelek 6-12 órán belül javultak, az alanyok pedig a következő 24-36 órán belül visszatértek a tudatba.8 egy másik, 11 betegből álló esetsorozat az alacsonyabb mortalitás irányába mutatott, amikor nagy dózisú T4-et (500 mcg IV) adtak be az alacsonyabb dózisokhoz képest.,10
a hidrokortizont és a triiodotiroint (T3) gyakran adják annak ellenére, hogy a szív-és érrendszeri szövődményekről szóló jelentések miatt vita alakult ki a T3 alkalmazásával kapcsolatban.9 A T4 az aktív T3 hormonra való áttérést igényli, és a súlyos betegségben szenvedő betegek átalakulása károsodott.11 sajnos a T3 a cardiovascularis hatások fokozott mortalitásával jár előrehaladott korú, szívkomorbiditású és nagy kezdeti T4 dózisokban (>500 mcg) vagy T3 (>75 mcg) szenvedő betegeknél.,12 így az alacsony dózisú T3 (10-20 mcg) gyakran kardiovaszkuláris betegség nélküli fiatal betegek számára van fenntartva.6,9 ezenkívül a mellékvese-elégtelenség gyakori azoknál a betegeknél, akiknél MC tünetei vannak, és nehéz lehet megkülönböztetni az elsődleges hypothyreosistól. Bár nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek egyértelműen előnyösek lennének a hidrokortizon alkalmazása szempontjából, a potenciális előny meghaladja a kockázatot.4
a kezelést 200 mcg T4-gyel és 100 mg hidrokortizonnal kezdtük. A T3 10 mg-os adagját rendelték, de az ED-ben nem adták be., Mivel a beteg állapota jelentősen javult, mielőtt elérte a fekvőbeteg ágyát, a felvételi csapat úgy döntött, hogy visszatartja a T3-at a gyógyszerrel kapcsolatos kardiovaszkuláris szövődmények lehetősége miatt.
következtetés
Összefoglalva, ezt a ritka esetet, amelyet az égési sérülések okoztak az arcnak, gyorsan diagnosztizálták, amikor a klinikai képet észlelték, hogy nincs arányban a kezdeti sérüléssel. A diagnosztika és a terápia gyors eszkalációja jelentős javulást és kedvező eredményt eredményezett., Ez arra hívja fel a figyelmet, hogy a hirtelen, megmagyarázhatatlan szisztémás tünetekkel járó traumás és égési esetekben fokozott gyanakvásra van szükség.
lábjegyzetek
Szakaszszerkesztő: Rick A. McPheeters, DO
teljes szöveg elérhető nyílt hozzáféréssel a http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
levelezési cím: Lane Smith MD PhD, Wake Forest Baptist Medical Center, Meads Hall 2. emelet, Orvosi Központ Blvd., Winston-Salem, NC 27157. E-mail: [email protected]., 1:98 – 100
Benyújtása történelem: Javítás érkezett, június 16, 2016; Benyújtott December 10-én, 2016-ig; December 12-én Elfogadott, 2016
összeférhetetlenség: a CPC-EM cikk benyújtása megállapodás, mind a szerzők kötelesek nyilvánosságra hozni minden kapcsolatai, finanszírozási források, valamint a pénzügyi vagy gazdálkodási kapcsolatokat, amelyek tekintik potenciális forrásai az elfogultság. A szerzők nem tettek közzé semmit.
1. Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Med Clin North Am. 2012;96(2):385-403.
2. Dbbs SB, Spangler R. hypothyreosis: okok, gyilkosok, életmentő kezelések., Emerg Med Clin North Am. 2014;32(2):303-17.
3. Gupta KJ. Myxedema kóma: alvó óriás a klinikai gyakorlatban. J Med Vagyok. 2013;126(12):e3-4.
4. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Klinikai gyakorlat iránymutatások hypothyreosis felnőtteknél: cosponsored az American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.
5. Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, et al. A diagnosztikai pontozási rendszer myxedema kóma. Endocr Pract. 2014;20(8):808-17.
6. Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, et al., Myxedema coma: új pillantás egy régi válságra. J Pajzsmirigy Res. 2011;2011: 493462.
9. Kwaku MP, Burman KD. Myxedema kóma. J Intenzív Ellátás Med. 2007;22(4):224-31.
10. Rodríguez I, Fluiters E, Pérez-Méndez LF, et al. A myxedema kómában szenvedő betegek halálozásával kapcsolatos tényezők: prospektív vizsgálat 11 esetben, egyetlen intézményben kezelve. J. Endocrinol. 2004;180(2):347-50.
11. Wartofsky L, Burman KD. A pajzsmirigy működésének megváltozása szisztémás betegségben szenvedő betegeknél: az”euthyroid beteg szindróma”. Endocr Rev. 1982;3(2):164-217.
12. Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A., A myxedema kóma halálozásával kapcsolatos tényezők: nyolc eset jelentése és irodalmi felmérés. Pajzsmirigy. 1999;9(12):1167-74.