Enucleation (Magyar)
by Tal Rubinstein, MD on December 6, 2020.,
Enucleation a sebészeti eljárás, amely magában foglalja eltávolítása az egész világon, illetve a intraocularis tartalom megőrzése, minden más periorbitalis pedig orbitális szerkezetek. Az enucleatio ellentétben áll a kizsigereléssel, amelyben a szem tartalmát eltávolítják egy ép sclera-ból, és kilépnek, amelyben a teljes orbitális tartalmat, beleértve a gömböt és a lágy szöveteket is, eltávolítják.,
háttér
a szem műtéti eltávolítását először az 1500-as években jelentették, mint az extirpáció néven ismert eljárást. Az enucleációtól eltérően a kötőhártya és az extraokuláris izmok nem kíméltek. Az 1800-as évek közepére az implantátum elhelyezése nélküli enukleációt a szakirodalom írta le. Az implantátum beültetéséről szóló első jelentéseket 1886-ban és 1887-ben írták le, változó sikerrel az implantátum retenciójában.,
Jelzések
A következő jelzések enucleation:
- Intraokuláris daganat vagy magas gyanú, intraokuláris daganat (leggyakrabban uveal melanoma, valamint retinoblastoma)
- Trauma
- Vak, fájdalmas szem
- Szimpatikus ophthalmia
- Microphthalmos
A szerepe elsődleges enucleation akut trauma máig vitatott, különösen, ha a beteg”, s a mentális állapot lehet változtatni, vagy hogy nem képes hozzájárulását., Sok sebész támogatja a nyitott földgömb elsődleges bezárását, később megvizsgálva az enucleációt, ha a szem nem marad fényérzékelés, vagy súlyosan eltorzult. A szem enucleációja jelentős pszichológiai traumával járhat, és ez a megközelítés lehetővé teszi a beteg számára, hogy mérlegelje lehetőségeit, valamint az enucleation előnyeit és hátrányait a kezdeti trauma után, valamint minden megváltozott mentális állapot megoldódott, és autonómiát biztosít a művelet megválasztásához a jövőben. Figyelembe kell venni a szimpatikus szemészet kockázatát a nem érintett szemben, és meg kell beszélni a beteggel., Olyan esetekben, amikor a szemnek nincs vizuális potenciálja, ha a földgömb javítása vagy legalább elsődleges bezárása lehetetlen, és / vagy a beteg orvosi komorbiditása jelentős, a sebész dönthet úgy, hogy elsődleges enucleációt hajt végre.
előnyök
a kizsigereléssel ellentétben az enucleáció lehetővé teszi egy ép földgömb és látóideg szövettani vizsgálatát., Ez különösen fontos beállításokat biopsziával igazolt vagy feltételezett intraokuláris daganat, amely alapvető fontosságú, hogy meghatározzák a margók, a rosszindulatú daganat, valamint invázió a látóideg, ha van ilyen.
Ha összehasonlítjuk az esztétika egy enucleated socket egy kizsigerelt aljzat, egy retrospektív vizsgálat nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbség enucleation, valamint kizsigerelés betegek által osztályozott mind a betegek, mind a maszkos megfigyelők.,
az enucleatio klasszikusan csökkenti a szimpatikus szemészet kockázatát, mivel elkerüli az uveális antigének expozícióját, amely a kizsigerelés során előfordulhat. A közelmúltban végzett vizsgálatok azonban nem jelentettek szimpatikus szemészeti eseteket a kizsigerelés után.
hátrányok
az implantátum motilitásának csökkenését gyakran észlelik az enukleációkban. A kizsigerelt betegekkel összehasonlítva egy tanulmány kimutatta, hogy az enucleációs betegek statisztikailag szignifikánsan gyengébb implantátum motilitással rendelkeznek., A protézis motilitásában azonban nem volt különbség a kizsigerelt és enucleációs betegek között.
egy 2003-as felmérés minden-testület minősített ocularists az Egyesült Államokban, 92% – a számolt be, inkább kizsigerelés, hogy enucleation egy beteg, aki megkövetelt eltávolítási a szem. Nyolcvan-két százaléka felmérés válaszadók úgy vélték, hogy kizsigerelés biztosított a legjobb szemészeti mozgékonysága, valamint a legjobb általános kozmetikai eredményt, 94% – ban hitte, hogy a szövődmények enophthalmos és/vagy mély superior barázda volt gyakoribb után enucleations.,
sebészeti technika
az enucleációt járóbeteg-eljárásként végzik általános érzéstelenítés alatt. Az epinefrinnel végzett helyi érzéstelenítő retrobulbar blokkot adnak a hemosztázis és a posztoperatív fájdalomkezelés elősegítésére. Miután egy idő-out végezzük, hogy erősítse meg a megfelelő operatív szem az egész műtő csapat, az arc készül, draped steril módon. A limbális kötőhártya-peritómiát 360 fokos Wescott ollóval végezzük. Tompa boncolás a Sub-Tenon síkban ezután végezzük az egyes ferde negyedek., Ezután minden rectus izomot azonosítanak, izomhoroggal izolálják, varrással rögzítik,majd a földgömbbe történő behelyezéskor vágják. A felsőbb és alsóbbrendű ferde izmokat elkülönítik és áthúzzák. Ezzel szemben egyes sebészek inkább az izmokat varrással rögzítik a szem eltávolítása után.,
1. Ábra: (a) Azonosító, kurválkodás, valamint összevarrás egy egyenes izom, (b) Vágás egyenes izom, (c) Az elszigeteltség, valamint feltehetően egy ferde izom
Ha a világon elhatározta, hogy szabadon forogni, a látóideg azonosított, strummed, majd vágott enucleation olló vagy egy enucleation pergő drót. Egyes sebészek inkább a látóideget egy ívelt hemosztáttal rögzítik a transzekció előtt, hogy ösztönözzék a további hemosztázist., Meg kell kísérelni a látóideg hosszú szegmensének vágását, különösen olyan intraokuláris malignitás esetén, amikor a látóideg szövettani vizsgálata döntő fontosságú. Ezután további hemosztázist érünk el közvetlen nyomással az intraconális térben és szükség esetén a látóideg cauteriájában.
2.ábra: a látóideg azonosítása, feszítése és elvágása és az implantátum behelyezése.,
Egy implantátumot helyeznek majd a intraconalis helyet cserélni kötet elveszett a enucleated világon, elérni, kozmetikai szimmetria a többi csatlakozó, valamint lehetővé teszik a motilitás a protézis. Az implantátum megfelelő átmérőjének meghatározásához kimutatták, hogy az axiális hosszúság-2 mm képlet alkalmazásával biztosítható az elveszett térfogat megfelelő cseréje, valamint a felső sulcus deformitás és az enophthalmos minimalizálása.
3.ábra: az implantátum méretezése.,
4.ábra: a megfelelő méretezése.
bizonyos körülmények között, beleértve a súlyos fertőzést, a sebész dönthet úgy, hogy nem helyez be implantátumot az enucleation idején, és dönthet úgy, hogy implantátumot helyez egy második műtétbe. Ezután kétrétegű lezárást végzünk abszorbeálható varratokkal, először a Tenon kapszulájával, majd a kötőhártyával., Antibiotikus kenőcsöt alkalmaznak, a zárt kötőhártya fölé tiszta műanyag konformert helyeznek, a foglalat fölé pedig nyomásfoltot helyeznek. Ideiglenes tarsorrhaphy helyezhető el.
implantátumok
többféle implantátum létezik, amelyek az enucleációban felhasználhatók. Az implantátumok különböző méretűek, a megfelelő méretű implantátum intraoperatív kiválasztását pedig a beteg pályájának mérete és a szemével való szimmetria eléréséhez szükséges implantátum mérete határozza meg. Az implantátumok porózusak vagy nemporálisak lehetnek., A porózus implantátumok lehetővé teszik az extraokuláris izmok rögzítését a fibrovaszkuláris szövetek proliferációjával az implantátumba. Ezek közé tartozik a hidroxiapatit, porózus polietilén, proplast.
5. Ábra: (a) Azonosítása a négy egyenes izmok, (b) Csomagolás az átadó sclera körül egy implantátum, (c) Összevarrás a szemizom a sclera csomagolva implantátum (d) Bezárása a kötőhártya
Hidroxiapatit implantátumok vezették be először 1989-ben., Durva felületük miatt általában olyan anyagokkal vannak bevonva, mint a donor sclera, az acelluláris dermis vagy a perikardium. További csomagolóanyagok közé tartoznak az autológ szöveti graftok, például a temporalis fascia vagy a fascia lata és a szintetikus hálószemek. Az extraokuláris izmok ezután varrhatók a csomagolóanyaghoz az implantátum fokozott mozgékonysága érdekében. A porózus polietilén implantátumokat később a hidroxi-apatit alternatívájaként fejlesztették ki. Simább felületük van, nem igényelnek csomagolást., A porózus polietilén további előnyei a hidroxiapatit implantátumokkal szemben az olcsóbb költségek és az extraokuláris izmok közvetlenül az implantátumhoz való varrásának képessége.
6.ábra: rögzített implantátum és protézis.
implantátumok rögzíthetők, amelyekben lyukat fúrnak az implantátumba, ahol a protézishez tapadó csapot lehet elhelyezni. A Pegging általában hat-tizenkét hónappal a műtét után történik, lehetővé téve a protézis fokozott motilitását., A nem szegregált porózus implantátumokhoz képest egy tanulmányban olyan rögzített orbitális implantátumokat találtak, amelyek statisztikailag szignifikáns javulást eredményeznek a vízszintes, de nem függőleges motilitásban. Úgy találták, hogy a poloska implantátumok megtartják a szem motilitásának 87% – át, míg a nem hegesztett implantátumok csak a szem motilitásának 50% – át tartják meg.
egy 802 betegből álló sorozatban, akik kizsigereltek, enukleáltak vagy másodlagos implantátumot helyeztek el, ahol hidroxiapatit implantátumot alkalmaztak, a pegged implantátumokkal rendelkező betegek 353-ból 156 (44%) komplikáció volt., A leggyakoribb szövődmény ebben a sorozatban a peg extrudálás volt az esetek 20% – ában, amelyről kimutatták, hogy ritkábban fordul elő titán csapokkal, szemben más típusú csapokkal. A pegged hydroxyapatite implantátumokkal rendelkező betegek egy másik retrospektív sorozatában a betegek 38% – ánál (62/165) figyeltek meg szövődményeket. A pegging szövődményei közé tartozott a kisülés (leggyakoribb), a pyogén granulomák, a peg elvesztése, a mozgás rossz átadása, valamint a hallható kattintás. Két betegnek (3%) volt implantátumfertőzése, amely az implantátum eltávolítását igényelte., Ezeknek a szövődményeknek köszönhetően a pegging kiesett a javából, és most kevésbé használják fel.
Nonporous implantátumok nem teszik lehetővé a szövetek proliferációját az implantátumba. Ezért csökkenthetik a motilitást és nagyobb az implantátum vándorlásának kockázata, de több tanulmány szerint nincs probléma az implantátum vándorlásával a megfelelő technikával. A nemporózus implantátumok típusai közé tartozik az üveg, szilikon, akril, polimetil-metakrilát (PMMA). A rectus izmai még mindig varrhatók az implantátum felett, hogy mozgékonyságot biztosítsanak az implantátumnak és a protézisnek, vagy varrjanak egy becsomagolt anyaghoz.,
A közzétett felmérés 2004-ben az aktív tagjai az Amerikai Társadalom Szemészeti Műanyag, Plasztikai Sebészet (ASOPRS) kapcsolatos menedzsment irányzatok, illetve kedvezmények elsődleges enucleations, valamint eviscerations, a legnépszerűbb, leggyakrabban használt implantátum volt porózus polietilén 43% – ában, követi hidroxiapatit (27%), valamint nonporous implantátumok (20%). Az implantátum kiválasztásának leggyakrabban idézett indoka az eredmény volt. A csapokat az esetek mindössze 8% – ában használták fel., Az implantátumok többsége nem volt becsomagolva, de azok közül, amelyek voltak, a donor sclera volt a leggyakrabban használt csomagolóanyag.
posztoperatív kezelés
a betegeket a műtét után általában rövid ideig javítják, és utasítják, hogy az eljárás után egy héttel térjenek vissza a klinikára. A fájdalomcsillapítókra és az antiemetikumokra vonatkozó előírások. Egyes sebészek profilaktikus antibiotikumokat is előírnak, bár nincs bizonyíték arra, hogy az antibiotikumok csökkentik az implantátumfertőzés kockázatát.,
miután a kötőhártya zárása meggyógyult, általában körülbelül 4-8 héttel a műtét után, a betegeket szemészeti protézis illesztésére ocularistára utalják. A betegek rendszeres nyomon követést igényelnek mind az oculoplasztikus sebész, mind az ocularista számára, hogy fenntartsák aljzatuk egészségét.
szövődmények
az enukleáció szövődményei a következők:
intraoperatív:
7.ábra: PMMA, porózus polietilén és hidroxi-apatit implantátumok expozíciója (balról jobbra) jobbra).,öt:
- Fertőzés
- Vérzés
- sebszétválás
- Extrudálás a conformer
- – Összehúzódás a fornices
- Expozíció az implantátum
- Extrudálás az implantátum
- a Migráció, az implantátum
- Ptosis
- Ectropion
- Entropion
- Üreges vagy mély superior barázda
- Rosszul illeszkedő protézis
- Enophthalmos
- Socket kontraktúra
- Orbitális cellulitisz
Köszönetnyilvánítás
Köszönöm, hogy Oculoplastics Társai Texas Dallas, TX számára cikk képeket.,
- 1.0 1.1 Sami D, Young S, Petersen R. Surv Oftalmol 2007; 52 (3): 244-65.
- 2.0 2.1 Nakra T, Simon GJ, Douglas RS, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA. Az enukleáció és a kizsigerelés eredményeinek összehasonlítása. Szemészet 2006;113(12): 2270-5.
- 3.0 3.1 3.2 3.3 Moshfeghi DM, Moshfeghi AA, Finger PT. Enucleation. Surv Oftalmol 2000;44(4): 277-301.
- Levine MR, Pou CR, Lash RH. Az 1998. Kizsigerelés: a szimpatikus szemészet aggodalomra ad okot az új évezredben?, Ophthal Plast 1999;15(1):4-8.
- Zheng C, Wu AY. Enucleation versus evisceration in ocular trauma: retrospektív felülvizsgálata és tanulmány a jelenlegi irodalom. Orbit 2013;32(6):356-61
- Timothy NH, Freilich DE, Linberg JV. Kizsigerelés versus enucleation az ocularista szemszögéből. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003;19 (6):417-20; vita 20.
- Jordan DR, Stoica B, Dutton JJ. A Hook and Release technika során Enucleation műtét. Szemészeti Utolsó Reconstrr Surg 2018;34 (1): 31-36.
- Kaltreider SA, Lucarelli MJ., Egy egyszerű algoritmus az implantátum méretének kiválasztására az enucleációhoz és a kizsigereléshez: prospektív vizsgálat. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002;18 (5): 336-41.
- Custer PL. Enucleation: múlt, jelen és jövő. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000;16 (5): 316-21.
- Guillinta P, Vasani SN, Granet DB, Kikkawa DO. Protézis motilitás a pegged versus unpegged integrált porózus orbitális implantátumok. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003;19(2): 119-22.
- Yoon JS, Lew H, Kim SJ, Lee SY. A hidroxiapatit orbitális implantátumok expozíciós sebessége 802 eset 15 éves tapasztalata., Szemészet 2008;115 (3):566-72 e2.
- Jordan DR, Chan S, Mawn L, et al. Kapcsolatos szövődmények pegging hydroxyapatite orbitális implantátumok. Szemészet 1999;106(3): 505-12.
- Nunery WR, CEPELA MA, Heinz GW, Zale D, Martin RT. extrudálási sebesség szilikon gömb alakú anophthalmikus foglalat implantátumok. Szemészeti Plast Reconstrr Surg 1993;9 (2): 90-5.
- Massry GG, tart JB. Kizsigerelés scleralis módosítással. Szemészeti Plast Reconstrr Surg 2001;17 (1): 42-7.
- Su GW, Yen MT., Az anophthalmikus aljzat kezelésének jelenlegi tendenciái az elsődleges enucleáció és kizsigerelés után. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004;20(4): 274-80.
- Pariseau B, Fox B, Dutton JJ. Profilaktikus antibiotikumok Enucleation és kizsigerelés: retrospektív vizsgálat és szisztematikus Irodalmi áttekintés. Ophthal Plast Reconstr Surg 2018;34(1):49-54.
- Fay a, Nallasamy N, Pemberton JD, Callahan A, Wladis EJ, Nguyen J, Durand ML; New England Oculoplastics Society Study Group.. Ophthal Plast Reconstr Surg 2013;29(4): 281-5.