Hyphema (Magyar)

Hyphema a szivárványhártya, valamint sugártest – ICD-9-CM Diagnózis Kód: 364.41, BNO-10 CM Diagnózis Kód: H21.,0

betegség

a vörösvértestek felhalmozódása az elülső kamrában hyphema. Egy kis mennyiségű vér, amely csak akkor nyilvánvaló, szoros mikroszkópos vizsgálat nevezzük microhyphema. A betegek többsége olyan kórtörténettel rendelkezik, amely korrelál az etiológiával. A leggyakoribb kockázati tényezők a trauma vagy a közelmúltbeli szemműtét története. A látszólag spontán kötőjel azonban időnként más okokból is származhat., Annak ellenére, hogy a mértéke vagy etiológiája, a menedzsment a hyphema és a kapcsolódó szövődmények kihívást jelenthet minden szemész.

etiológia

Hyphema előfordulhat tompa vagy lacerating trauma után, intraokuláris műtét után, spontán (például rubeosis iridis, juvenilis xanthogranuloma, Iris melanoma, myotonic dystrophia, keratouveitis (pl. herpes zoster), leukémia, hemofília, von Willebrand-betegség, valamint a vérlemezke vagy trombin funkciót megváltoztató anyagok (pl. etanol, aszpirin, warfarin) alkalmazásával összefüggésben.,

a kötőjel leggyakoribb oka a tompa trauma. A földgömbre ható nyomóerő az írisz, a ciliáris test, a trabekuláris meshwork és a hozzájuk kapcsolódó érrendszer sérülését eredményezheti. A sérülésből származó nyíróerők elszakíthatják ezeket az edényeket, ami a vörösvértestek felhalmozódását eredményezi az elülső kamrában.

A kötőjelek iatrogén jellegűek is lehetnek. Az intraoperatív vagy posztoperatív hyphema jól ismert szövődmény minden szemműtét számára., Ritkán az intraokuláris lencse elhelyezése az elülső kamrában krónikus gyulladást, másodlagos írisz neovaszkularizációt és visszatérő hyphemákat eredményezhet, amelyeket uveitis-glaukóma-hyphema (UGH) szindrómának neveznek. Ez egy rosszindulatú vagy forgó elülső kamra intraokuláris lencse közvetlen eredménye. Ezt az állapotot a hátsó kamrában, a sulcusban és a varrással rögzített intraokuláris lencsékben is jelentették. Ezenkívül a szem lézeres eljárásból eredő hyphema lehetséges mellékhatás., A Postlaser hyphema nem ritka az Nd:YAG lézer perifériás iridotómiához való alkalmazása után. Jellemzően az így létrejövő kötőjel minimális és önkorlátozott.

a spontán hyphema, amelyet gyakran összekevernek a traumás hyphema-val, valószínűleg másodlagos a neovaszkularizációhoz (pl. diabetes mellitus, ischaemia, cicatrix formáció), ocularis neoplazmákhoz (pl. retinoblastoma), uveitishez vagy érrendszeri anomáliákhoz (pl. fiatalkori xanthogranuloma).

diagnózis

a diagnózis az elülső kamra réslámpás vizsgálatával történik. Egy nagy hyphema önmagában toll-könnyű vizsgálattal figyelhető meg.,

anamnézis

a betegek többségének kórtörténete megegyezik a közelmúltban bekövetkezett szemsérüléssel vagy műtéttel. A spontán kötőjel beállításakor azonban további vizsgálatra lehet szükség. Fontos megkérdezni a beteget, hogy van-e korábban vérzéses diatezis vagy antikoaguláns terápia, ami ritka kockázati tényező lehet a hyphema kialakulásában. Fontos továbbá olyan tényezők megvitatása is, amelyek hajlamosíthatják a beteget a hyphema okuláris szövődményeire, például véralvadási rendellenességekre vagy sarlósejtes betegségre.,

a sarlósejtes vérszegénység különösen fontos tényező. A vörösvérsejtek ebben a betegségfolyamatban az elülső kamrában sarlódhatnak, ami merevvé válik, és nem tudnak könnyen elmenekülni a trabekuláris hálón keresztül. Ez a megnövekedett intraokuláris nyomás sokkal nagyobb valószínűségéhez vezet. Ezenkívül az intravaszkuláris Sarlós vörösvérsejtek katasztrofális vazo-okkluzív nyílásokat okozhatnak, mint például a központi retina artéria elzáródása és az ischaemiás optikai neuropathia, még enyhén emelkedett intraokuláris nyomás esetén is, amely egyébként nem jelent veszélyt a legtöbb szem számára., Sarlósejtes vérszegénység sokkal gyakoribb az afrikai származású, talán olyan magas, mint 10%. Még a sarló tulajdonsággal rendelkezők is veszélyben vannak, nem csak a sarlósejtes betegségben szenvedők.

fizikai vizsgálat

a hyphema vizsgálatának rutin szemészeti vizsgálatból (látásélesség, pupilla vizsgálat, intraokuláris nyomás, réslámpa vizsgálat), valamint gonioszkópiából kell állnia a szög és a trabekuláris meshwork állapotának értékeléséhez. Ez különösen fontos a szem trauma beállításában, hogy megértsük a trauma mértékét., Ez késleltethető a kritikus 5 napos, nagy kockázatú, újravérzéses időszak után, különösen dinamikus gonioszkópia során. Gyakran előfordulnak szögeltérések, mint például a perifériás elülső szinechiák (pas)és a szög recesszió. Fontos továbbá a kötőjel magasságának mérése az alsó limbusból.

• 

  div>

  1.ábra., Slit-lamp photo illustrating conjunctival injection, corneal edema with Descemet membrane folds, and a 1 mm hyphema after blunt force trauma from an airbag deployment.

• 

  Figure 2. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Same eye as Figure 1)

• 

  Figure 3. Iris neovascularization in a patient with proliferative diabetic retinopathy with a resultant spontaneous hyphema.

• 

  Figure 4. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Ugyanaz a szem, mint a 3. ábra)

jelek

egy nagy kötőjel önmagában toll-könnyű vizsgálattal megfigyelhető. A kötőjel magasságát és színét dokumentálni kell. A magasság milliméterben mérhető az alsó szaruhártya limbus-tól. A szín a kötőjel időkeretétől függően pirosról feketére változhat. Az alvadt vér megjelenése sötétebb lesz (fekete). Fontos az intraokuláris nyomás értékelése.,

Hyphemas lehet osztályozni az i-IV a következő módon:

0. kategória: Nem látható réteg, de a vörös vérsejtek belül az elülső kamra (microhyphema)

Osztály: a Réteges vér megszálló kevesebb, mint egyharmada az elülső kamra

Grade II: a Vér kitöltése egyharmada-fele az elülső kamra

Grade III: Réteges vér töltelék fele kevesebb, mint összesen az elülső kamra

Grade IV.: Teljes kitöltése az elülső kamra a vér., Ha az elülső kamra teljesen tele van élénkvörös vérrel, akkor teljes hyphema-nak nevezik. Ha az elülső kamra tele van Sötétvörös-Fekete vérrel, akkor blackball vagy 8 golyós hyphema. A fekete szín a károsodott vizes keringésre és a csökkent oxigénkoncentrációra utal. Ez a megkülönböztetés azért fontos, mert egy nyolc golyós kötőjel nagyobb valószínűséggel okoz pupilláris blokkot és másodlagos szögzárást.,

a hyphemák osztályozása azért fontos, mert az intraokuláris nyomásnövekedés kockázata nagyobb hyphemákkal nő, kivéve a sarlósejtes eseteket, amikor még kis mennyiségű vörösvérsejt is növelheti az IOP-t. Coles, az ő sorozata 235 esetben megjegyezte, hogy a kockázata emelkedett IOP ment fel drámaian azok számára, akiknek kötőjelek töltött több mint 50% – a az elülső kamra, vagy a III-as fokozatú hyphema. Az I-II. fokozatú hipoglikémiás reakciónak csak 13,5% – A volt IOP-emelkedés, de a III.fokozatú hipoglikémiás reakciónak 27% – a IOP-növekedést mutatott., A IV. fokozatú kötőjelek még inkább így voltak, 52% – kal nőtt az IOP. Az újbóli vérzéssel járó eseteknek több mint 50% – os esélye volt az emelkedett IOP-ra.

tünetek

a hyphema-val kapcsolatos tünetek az etiológiától függően változhatnak. Jellemzően a betegek panaszkodnak a kapcsolódó homályos látás és a szem torzulása. Trauma vagy másodlagos intraokuláris nyomásemelkedés esetén a betegek fájdalomra, fejfájásra és fotofóbiára panaszkodhatnak.,

klinikai diagnózis

minden afroamerikai hyphema-ban szenvedő beteget sarlósejtes tulajdonságra vagy sarlósejtes prep-vel járó betegségre kell vizsgálni. A trabekuláris meshwork elzáródás nagyobb kockázata a vörösvérsejtekkel Sarlós állapotban van. Az ebből eredő emelkedett intraokuláris nyomásszint nagyobb kockázatot jelent a beteg számára a látóideg károsodásából eredő állandó látásvesztés miatt. Hemoglobin elektroforézis lehet használni, mint egy megerősítő teszt pozitív sarlósejtes prep.

differenciáldiagnózis

1., Traumás hyphema: tompa trauma a szem sérülést okozhat az írisz, pupilláris záróizom, szög struktúrák, lencse, zónák, retina, üvegtest, látóideg, és más intraokuláris struktúrák. A szem tompa traumája az intraokuláris nyomás gyors, jelentős emelkedésével jár, az intraokuláris struktúrák hirtelen torzításával. Ennek eredményeképpen az elülső kamrában lévő normál érrendszer olyan nyíróerőknek van kitéve, amelyek felelősek a hyphema kialakulásáért.

2., Szemműtét vagy lézer másodlagos Hyphema: a Hyphema minden elvégzett intraokuláris műtét kockázati tényezője; azonban ritka a rutin elektív esetekben. Az előfordulási gyakoriság magasabb azoknál a betegeknél, akiknek korábbi orvosi vagy szemészeti kórtörténetében szabálytalan érrendszerre hajlamosítják őket az elülső kamrában (pl. szem ischaemia és neovaszkularizáció).

3. Neovaszkularizáció: az írisz, a ciliáris test vagy a szög rendellenes véredény-növekedése hyphema kialakulásához vezethet. Jellemzően ez a neovaszkularizáció a hátsó szegmens ischaemia közvetlen eredménye., A diabéteszes betegeknél a retinális mikrovaszkuláris betegség messze a leggyakoribb etiológia. Vascularis endotheliális növekedési faktor (VEGF) az iszkémiás szövetekből a szemen belül diszpergálódik, és lehetővé teszi az elülső szegmens neovaszkuláris növekedését. A retinális ischaemia később is előfordulhat a retina artériás vagy vénás elzáródásához. A neovaszkularizáció másik oka a carotis stenosis, amely szem ischaemiához (szem ischaemiás szindróma) vezethet.

4. Neoplasztikus: a Tumor növekedése kiterjedt érrendszeri ellátástól függ., Az ocularis neoplasztikus betegség, például a melanoma (írisz, ciliáris test és / vagy koroidális) vagy a gyermekgyógyászati retinoblasztóma hajlamosíthatja a betegeket a hyphema kialakulására.

5. Gyulladásos / fertőző: gyakori intraokuláris gyulladásos állapotok, amelyek neovaszkularizációt és az ebből eredő hyphema kialakulását eredményezhetik, a herpetikus (HSV és VZV) uveitis és a Fich heterokróm iridociklitisz.

6. Érrendszeri anomália: egy meglehetősen ritka betegség, amelyet általában a hyphema gyermekgyógyászati betegeinek értékelésekor gondolnak, a juvenilis xanthogranuloma (JXG)., Ez elsősorban egy bőrbetegség jellemzi egy tipikusan, emelt, narancs elváltozás, előforduló akár egyedül, vagy a növények, és spontán módon visszaáll alkalmi bevonása a szem. A leggyakoribb szemészeti lelet a diffúz vagy diszkrét íriszcsomók, amelyek meglehetősen vaszkuláris lehetnek, spontán vérezhetnek, ami hyphema kialakulásához vezethet.

Management

a komplikációmentes kötőjeleket konzervatív módon kell kezelni, szempajzs, korlátozott aktivitás és fejmagasság mellett., A beteget szoros megfigyelés alatt kell tartani a sérülést követő első néhány napban, mivel ez a legnagyobb kockázatú időszak a vérátömlesztéshez (a vérátömlesztésre vonatkozó további részleteket lásd alább a “szövődmények”részben). A fejmagasság legalább 45 fokos fenntartása lehetővé teszi a hyphema számára, hogy az elülső kamrában alacsonyabban telepedjen le. Ezzel elkerülhető a központi vizuális elzáródás, valamint korlátozza mind a szaruhártya endothelialis, mind a trabekuláris meshwork expozícióját a vörösvérsejteknek., A legtöbb beteget járóbeteg-ellátásban lehet kezelni, szoros nyomon követéssel a látás, a hyphema regresszió és az intraokuláris nyomás értékelésére. Azonban a kórházi figyelembe kell venni a nem megfelelő betegek, vérzés hajlam, vagy a vér dyscrasia, betegek súlyos szemészeti vagy orbitális sérülések, valamint a betegek egyidejű szemnyomás emelkedés, ismert sarlósejtes betegség. A hyphema-ban szenvedő betegek fájdalomcsillapítása nem tartalmazhat aszpirint tartalmazó termékeket vagy NSAID-okat, mivel ezek növelhetik a további vérzés kockázatát.,

orvosi kezelés

Az izolált hyphema orvosi kezelése általában aktuális. A helyi kortikoszteroidok (súlyos esetekben szisztémás) csökkenthetik a kapcsolódó gyulladást, bár az újbóli vérzés kockázatára gyakorolt hatás vitatható. A helyi cikloplegikus szerek szintén hasznosak a jelentős ciliáris görcsben vagy fotofóbiában szenvedő betegek számára. Intraokuláris nyomásemelkedés esetén a lokális vizes szuppresszánsok a nyomáskezelés első vonalbeli ágensei (béta-blokkolók és alfa-agonisták)., Szisztémás karbon-anydráz inhibitorokra és hiperozmotikus szerekre (acetazolamid vagy mannit) lehet szükség, ha a helyi kezelés nem szabályozza a nyomást. Ebben az esetben a beteg valószínűleg sebészeti beavatkozást igényel.

fontos megjegyezni, hogy a karboanhidráz inhibitorok általában elkerülhetők a nyomásemelkedések kezelésében, mivel ezek a szerek a sarlósejtes hemoglobinopátiákban szenvedő betegek elülső kamrájában fokozhatják a sarlósejtes hajlamot a vizes savasság növelésével., A szisztémás hyperosmotikus szerek sarlósejtes betegségben szenvedő dehidratált betegeknél sarlósejtes krízist is okozhatnak, ezért ezeknél a betegeknél kerülni kell.

sarlósejtes betegségben szenvedőknél is aggodalomra ad okot az olyan jelentős alfa-1 aktivitású adrenerg agonisták, mint például az iopidin vagy az apraklonidin, mivel vazokonstriktív és sugsequent deoxigenáló tulajdonságaik révén elősegíthetik az intravaszkuláris sarlást. különböző vizsgálatokban szisztémás és lokális aminokapronsav (ACA) alkalmazását javasolták kezelési lehetőségként a hyphema-ban szenvedő betegek másodlagos vérzésének elkerülése érdekében., Az ACA az aminosav lizin származéka és analógja, és kompetitív módon gátolja a plazmin-t, amely a fibrinolízisben részt vevő fontos fehérjeenzim. Ha a másodlagos vérzések a traumatizált edény elzáródását okozó vérrög lízisének és visszahúzódásának eredménye, akkor a normálisan előforduló vérrög lízis megelőzésének 5-6 napig előnyösnek kell lennie ahhoz, hogy a sérült véredény teljes mértékben megjavítsa integritását. A tranexaminsav (TA) egy másik alternatíva. Hatékonyabb, mint az aminokapronsav, kevesebb mellékhatással., Az antifibrinolitikumokat, például az ACA-t és a TA-t nem alkalmazzák rutinszerűen a hyphema kezelésében, de előnyösek lehetnek azoknál a betegeknél, akiknél nagyobb a vérzés vagy más hyphema okozta szövődmények kockázata.

Ha az intraokuláris nyomás orvosi kezeléssel nem megfelelően szabályozható, vagy a beteg további szemészeti szövődményeket (szaruhártya vérfestés, rebleed) alakít ki, sebészeti kezelésre lehet szükség.

sebészet

A kötőjelek többsége csak orvosi kezeléssel oldódik meg. A traumás hyphemában szenvedő betegek körülbelül 5 százaléka műtétet igényel., A beteget általában az első 4 napon keresztül lehet monitorozni, kizárólag orvosi kezeléssel, hogy lehetővé tegye a spontán felbontást. Ezt követően sebészeti beavatkozás jelezhető ellenőrizetlen glaukóma, szaruhártya vérfestés, nagy vagy teljes hyphema tartóssága, valamint aktív vérzés az elülső kamrában. Az ellenőrizetlen intraokuláris hipertónia meghatározása szerint 50 Hgmm-nél nagyobb vagy egyenlő, több mint öt napig, vagy több mint 25 Hgmm-nél több, mint 24 órán keresztül sarló hemoglobinopátiában szenvedő betegeknél a maximális orvosi kezelés ellenére., A sarlósejtes hemoglobinopátiában szenvedő betegek, sőt a sarlósejtes tulajdonságúak is sebészeti beavatkozást igényelnek, ha az intraokuláris nyomást 24 órán belül nem szabályozzák. Ha egy nagy hyphema teljes vizuális elzáródást eredményez egy gyermekgyógyászati betegnél, amblyopia okozhat. Ezeknél a fiatalabb betegeknél a korai sebészeti beavatkozás indokolt lehet a vizuális szövődmény elkerülése érdekében.,

Opciók a sebészeti beavatkozás áll az elülső kamra öntözés, valamint a törekvést, egy kis bemetszést (elülső kamra kimosás), hyphema kiürítés zárt vitrectomy műszerek, vagy vérrög öntözés a szűrési eljárás (trabeculectomy). Ezenkívül elülső kamrai paracentézis végezhető az emelkedett intraokuláris nyomás ideiglenes szabályozására. Ha teljes hyphema van jelen, lehetséges, hogy pupilláris blokk fordulhat elő, és perifériás iridectomia jelezhető a műtét ideje alatt., Először egy elülső kamrás kimosást végeznek öntözéssel és aspirációval. Ha az intraokuláris nyomás ellenőrizetlen marad, a trabeculectomia az ismételt elülső kamra kimosódásával együtt jelenik meg. A trabeculectomiát általában nem kisebb kötőjelek esetén végzik, hanem egyes klinikusok használják kezdeti sebészeti megközelítésként (egyidejű perifériás iridectomia és elülső kamra kimosás).

a műtét utáni kötőjelek a műtét idején vagy a műtétet követő első 2-3 napon belül láthatók., Ha a vérzést intraoperatívan azonosítják, akkor be kell azonosítani és koagulálni kell, ha önmagában nem szűnik meg.

Szövődmények

1. Akadály trabecularis kötőelemek kapcsolódó szemnyomás emelkedés
2. Perifériás elülső synechiae (PAS)
3. Hátsó synechiae
4. a Szaruhártya bloodstaining
   • Az American Academy of Ophthalmology”s Patológia Atlas tartalmaz egy virtuális mikroszkópos kép a Szaruhártya Vér Festés.,
     

     Rebleed: friss, piros vér réteges tetején egy sötét rög inferiorly

5. Rebleeding: akkor fordulhat elő, amikor a kezdeti vérrög visszahúzza, s lyses, amely lehetővé teszi egy második epizód a vérzés. A vérzések általában súlyosabbak, mint a kezdeti vérzés, nagyobb valószínűséggel vezetnek glaukómához, szaruhártya vérfestéshez és szinechiák kialakulásához. Az esetek 3,5-38% – ában, összességében pedig 5-10% – ában fordult elő. Általában a sérülést követő első 5 napon belül fordul elő., Az újbóli vérzés kockázati tényezői közé tartozik a hipotónia vagy az emelkedett IOP, az 50% vagy annál nagyobb hyphema, a szisztémás hipertónia, az aszpirin alkalmazása és a fekete betegek.
6. pupilláris blokk
7. Amblyopia (gyermekgyógyászati betegek)

prognózis

prognózis az etiológiától függ, és hogy a beteg a hyphema okozta-e kapcsolódó szövődményt. Ezeket a betegeket gondosan ellenőrizni kell a hyphema megfelelő felbontásának biztosítása érdekében, anélkül, hogy vizuálisan gyengítő szövődmények alakulnának ki., Továbbá, a betegek, akiknek a kórtörténetében szem trauma igényel Rutin nyomon követése gonioszkópos vizsgálat, mert a potenciális fejlesztési Zug-recesszió glaukóma.

minden kép a baltimore-i Sinai Kórház Krieger Eye Institute (Kei) jóvoltából készült, Dr. Gregory Oldham mellett.

további források

Lásd még:

1. Szellemsejt glaukóma
2. neovaszkuláris glaukóma
3. trabeculectomia
4. diabeteses retinopathia

---