időseknél a II. típusú Odontoid törések sebészeti és nem sebészeti kezelésének szisztematikus felülvizsgálata
absztrakt
odontoid törések II. típusú Anderson és d ‘ Alonzo szerint nem ritkák az idős betegeknél. Ennek ellenére a bizonyítékok hiánya miatt a közzétett kezelési irányelvek messze nem egyértelműek. Ez a szisztematikus felülvizsgálat a II-es típusú odontoid töréskezelésnek az időseknél a túlélés, a nonunion és a szövődmények tekintetében közzétett eredményeire összpontosít. Szisztematikus irodalomkutatás után 38 publikáció került be., 1284 közzétett eset kumulatív elemzése nagyobb túlélést talált, ha a II. típusú odontoid törésekben szenvedő idős betegek sebészeti beavatkozást kaptak (RR = 0, 64). A nonunion tekintetében 669 közzétett esetben az elsődleges posterior fúzió volt a legjobb fúziós eredmény. A szisztematikus irodalmi áttekintés a következő következtetésekre jutott. (1) A II.típusú odontoid törések műtéti stabilizálása javítja a túlélést 65 és 85 év közötti betegeknél a nem sebészeti kezeléshez képest. (2) az időseknél a II.típusú odontoid törések hátsó atlantoaxiális fúziója a legnagyobb csontos union sebességgel rendelkezik., (3) az Odontoid nonunion nem jár rosszabb klinikai vagy funkcionális eredményekkel időseknél. (4) a szövődmény mértéke nem sebészeti kezelés hasonló a szövődmény mértéke sebészeti kezelés odontoid törések II típusú időseknél.
1. Háttér
odontoid törések a II. típusú Anderson és d ” Alonzo szerint jellemzően súlyos traumával vagy csontritkulásos csontminőséggel kapcsolatosak ., A két sérülési mechanizmus jellemzői miatt az incidencia kettős csúcseloszlást mutat a fiatalabb betegeknél előforduló súlyos traumával kapcsolatos törésekkel, míg az osteoporosisos törések általában időseknél fordulnak elő . Odontoid törések az idős kapcsolatos csontritkulás gyakran ép C1-C2 közös kapszula, elülső hosszirányú ínszalag, valamint tartozék szalagok, amely stabilizálja a osteoporoticus type II tudom előállított alacsony energia mechanizmus ., Ezért a II. típusú odontoid törések a fiataloknál és az időseknél két különböző sérülés, és eltérő kezelési protokollokra lehet szükség.
Míg noncomminute odontoid törések type II kapcsolatos nyaki magas energia trauma sok esetben kezelt egyszerű által elülső hacs-csavar osteosynthesis, valamint a nyaki gallér 6 hétig , a választást a kezelés az osteoporoticus odontoid törések az idősek nincs konszenzus, inkább függ a régióban a kórházban a beteg beismerte, mint a tudományos bizonyíték ., Az USA-ban a megnövekedett sebészeti kezelés tendenciáját azonosították, míg Svédországban a sebészek inkább a nem sebészeti kezelést részesítik előnyben, különösen az időseknél (nem publikált adatok).
2013-ban négy új retrospektív kohorsz vizsgálatot és egy, összesen több mint 400 esetet tartalmazó prospektív vizsgálatot publikáltak az időskori odontoid törések kezeléséről . Ezért helyénvaló felülvizsgálni az odontoid töréskezeléssel kapcsolatban az időseknél közzétett bizonyítékokat.,
Ez a szisztematikus felülvizsgálat célja, hogy bemutassa a II. típusú odontoid törések időseknél történő kezelésére vonatkozó jelenlegi bizonyítékokat a következő klinikailag fontos kérdések tekintetében.(1) javítja-e a betegek túlélését a II. típusú odontoid törések műtéti stabilizálása időseknél?(2) Melyik stabilizációs módszernek van a legnagyobb sikere a II. típusú odontoid törések gyógyítása tekintetében?(3) az odontoid nonunion időseknél rosszabb klinikai eredményekkel jár-e?,(4) Mi a szövődmény mértéke a nem sebészeti kezelés, mint a sebészeti kezelés odontoid törések II típusú időseknél?
2. Módszerek
az NLM PubMed MEDLINE, Ovid Medline és ISI Web of Knowledge “odontoid AND fracture AND elders” Keresési szöveggel ellátott hálós kulcsszavak segítségével átfogó, szisztematikus irodalmi áttekintést végeztek a következő befogadási és kizárási kritériumokkal.
2.1., Beválasztási Kritériumok
Akkor a következő befogadási kritériumokat kell alkalmazni:(i)akut tudom II típusú kezelés (vagy külön adatok azonosítható a kéziratot),(ii)sebészeti és/vagy sebészi kezelés,(iii)a tanulmány a >10 esetben (nonelderly tartalmazza),(iv)idős csoport (>60 vagy idősebb) külön elemezni vagy azonosítható a kézirat,(v)megjelent közötti 1985-2013. október,(vi)radiológiai és/vagy klinikai eredmények és/vagy túlélési adatok.
2.2., Kizárási kritériumok
a következő kizárási kritériumokat alkalmazták: i.nem lehetséges a II. típusú odontoid törések külön elemzése, ii. a papírban nem külön elemzett vagy nem azonosítható idős csoport, iii. esetsor <10 eset(nem id), iv. felülvizsgálati cikkek vagy kísérleti vizsgálatok.
az összes mellékelt publikációt az 1. táblázat foglalta össze, amely az idősek életkorának meghatározását és a kezelési csoportok mintaméretét ábrázolja. A rendelkezésre álló bizonyítékok minőségét az osztályozási kritériumok szerint osztályozták .
2.3., Statisztika
a statisztikai elemzés elvégzéséhez az IBM (USA) statisztikai csomagja a társadalomtudományok (SPSS) 21.0 verzióját alkalmazta.
3. Eredmények
3.1. Inclusion
a PubMed MEDLINE keresése 608 idézetet eredményezett, Az Ovid MEDLINE keresése 80 idézetben, valamint az ISI Tudáshálójában történő keresés 161 idézetben a keresési kulcsszavakhoz kapcsolódóan. Az absztrakt szöveg áttekintése után 88 maradt. 50 cikk teljes szövegű felülvizsgálatban történő kizárása után 38 publikáció teljesítette a felvétel kritériumait (1.ábra)., Egy prospektív utánkövetési vizsgálat kivételével valamennyi vizsgálat retrospektív kohorsz vizsgálatok voltak (1.táblázat).
a PubMed MEDLINE, Ovid MEDLINE és az ISI Web of Knowledge (MeSH terms: “odontoid”, “törés” és “idősek”) irodalomkutatásának eredményeit bemutató diagram.
3.2. Túlélési analízis
a teljes szövegben a mellékelt publikációk mortalitási adatokat azonosítottak és hozzáadtak egy kumulatív adatbázishoz., 29 cikkben 1284 eset halálozási adatai álltak rendelkezésre . Ha rendelkezésre állt egy betegjellemző-diagram, a túlélés, a nyomon követés, a beteg életkora és a hozzárendelt kezelés minden egyes beteg esetében közvetlenül az adatbázisba került. Ha beteg-specifikus adatok, hiányzó értékek a túlélés, a beteg kora, a közzétételre kerültek az adatbázisba, mint egy ismétlődő tételt—annyiszor, ahány szereplő betegek.
a Kaplan-Meier analízis 83 hónapos átlagos túlélést tárt fel (95% CI: 78-88) (2.táblázat). A túlélési görbét a 2.ábra mutatja., Mivel több tanulmány is tartalmazott, ahol csak egy bizonyos megfigyelési időtartamú túlélés volt elérhető, 24 hónapos végpontja volt, a nem sebészeti és a sebészeti túlélési görbékben külön lépés figyelhető meg 24 hónapos túlélés, jelezve ennek az adatbázisnak a mesterséges természetét. A túlélési görbe az első hónapokban magas halálozási arányt mutat a nem sebészeti kezelésben részesülő csoportban, amelyet legfeljebb három évig tartanak fenn. Általában a sebészi kezelés a nem sebészeti kezeléshez képest jobb túléléssel járt (Cox regresszió: sebészeti kezelés RR 0.,64,; beteg életkora RR = 1, 11,).,
3.3. Fúziós ráta
a 669-es típusú odontoid törések nem sebészeti és sebészeti kezelésének fúziós sebességére vonatkozó adatok 29 cikkből álltak ., Az egyes vizsgálatokba bevont betegek esetében az egyes kezelésekre elkülönített betegek számát, valamint a végleges nyomon követésig bekövetkezett nonunionok számát egy adatbázisba vették. Összegezve a mellékelt eseteket és a nemegyezményeket, minden egyes kezelési módra ki lehetne számítani a kollektív nemegyezmény arányát (3.táblázat). A gallérral vagy halo-val végzett nem sebészeti kezelés magas, 39% – os, illetve 41% – os nonunion arányt mutatott. A hátsó fúzió úgy tűnik, hogy jobb, mint az elülső csavaros osteosynthesis a csontos Unió tekintetében (11%, szemben a 27% nonunionnal).,v>
3.4. A Nonunion
klinikai eredményei az idült odontoid nonunion klinikai eredményeire összpontosítottak . Az aospine North America Geriatric Odontoid Fracture (GOF) vizsgálatban () az időseknél nem kezelt odontoid törések klinikai és funkcionális eredményeinek alcsoport-analízise 11 betegen azonosított nonunionot . A neck Disability Index (NDI) vagy az SF-36 (beleértve a subscore analízist is) esetében sem a vizsgálat megkezdésekor, sem az 1 éves követés során nem találtak szignifikáns különbséget a nonunion vagy az union tekintetében. Molinari et al., 26, posterior fúzióval kezelt odontoid törésben szenvedő idős beteg funkcionális kimenetelét mutatta be. Nem találtak szignifikáns különbséget az NDI-ben a radiográfiai fúzió vagy a nonunion tekintetében.
3, 5. Komplikációs ráta
a kezelés komplikációs arányának megfelelő becsléséhez a prospektív vizsgálat kialakítása kötelező. Csak az AOSpine NA GOF próba teljesíti ezt a követelményt . Nem volt szignifikáns tendencia a nem sebészeti csoportban bármilyen komplikációval rendelkező betegek nagyobb arányára (36%, szemben a 30% – kal; )., A műtéttel kezelt betegeknél nagyobb volt a dysphagia aránya, mint a nem sebészeti beavatkozással kezelt betegeknél (11% versus 5%; = n. s.). Mivel ebben a vizsgálatban nem végeztek a műtéti kezelési allokáció alcsoportjának elemzését, az elülső csavarrögzítés és a posztoperatív dysphagia feltételezett összefüggése továbbra is hipotetikus marad.
4. Vita
4.1., A mellékelt vizsgálatok minősége
a II. típusú odontoid törések időseknél történő kezelésére vonatkozó nagyszámú publikáció ellenére a legtöbb vizsgálat csak az “alacsony” vagy “nagyon alacsony” bizonyítékok követelményeinek felelt meg . Csak az AOSPINE NA GOF tanulmány nyújthat “mérsékelt” minőségi bizonyítékot .
szelekciós torzítást kell feltételezni a követés során elveszett több nem sebészeti beteggel, mivel a nem sebészeti betegekkel ellentétben az implantátum stabilitásának ellenőrzésére szolgáló sebészeti csoportban természetesen következik be a nyomon követés., Egy másik lehetséges szelekciós torzítás a (aneszteziológus-vezérelt) tendencia, hogy inkább sebészi kezelés a több morbid, beteg, míg az egészségesebb betegek a határozat a sebészeti kezelés jön könnyebb, előítéletek, amelyek a morbiditás, mortalitás adatok. Érdekes módon az észak-amerikai aospine GOF-vizsgálat prospektív része nem talált szignifikáns kiindulási különbséget a nem sebészeti úton kezelt betegek között .,
továbbá nem zárható ki a sebészeti technikák új fejleményeit támogató jelentéstételi elfogultság, valamint a nem sebészeti kezelés eredményeinek aluljelentése. Ennek ellenére a szakirodalomban számos eset rendelkezésre állása lehetővé teszi a mortalitás és a csontos uniós arányok halmozott becslését.
4.2. Javítja-e az Odontoid törések sebészeti stabilizációja az időseknél a betegek túlélését?
Az időskori Odontoid törések nyilvánvalóan különböznek a fiatalabb betegek odontoid töréseitől., Az idős betegeknél az odontoid törést okozó kisebb hatás miatt viszonylag ritkák a kapcsolódó ínszalagos sérülések, amelyek további diszlokációhoz vezethetnek. Így az egyik oka lehet annak, hogy az odontoid törések sebészeti stabilizálódása idős betegeknél túlkezelés. Mivel a nyaki immobilizáció a halo-mellény, vagy egy gallér kapcsolódó megnövekedett aránya tüdőgyulladás, tüdőembólia, mélyvénás trombózis, mások a félelem helyett a megnövekedett morbiditás, mortalitás kapcsolódó sebészi kezelése ., Az idősek odontoid töréskezelésével kapcsolatos mindkét hozzáállás jól képviselteti magát az orvosi közösségben.
az elmúlt évtizedekben egyre több bizonyítékot gyűjtöttek össze, ami magasabb halálozási arányt jelent a nem sebészeti kezelésben részesülő betegeknél. Az ebben a felülvizsgálatban bemutatott kumulatív túlélési adatok, beleértve 1284 II. típusú odontoid törésben szenvedő idős beteget, 20 hónappal hosszabb átlagos túlélést mutattak ki, ha a betegeket műtéti úton kezelték., Sajnos ezeket az adatokat csak az életkorhoz lehet igazítani, de nem a nemhez, a kapcsolódó sérülésekhez, a neurológiai állapothoz és a komorbiditáshoz.
az időskorúak odontoid töréseiről eddig közzétett legnagyobb retrospektív kohorsz az Aospine Észak-Amerika geriátriai Odontoid Töréspusztulási vizsgálata, amelyben 322 beteg vett részt . Beállítása után a hatások a beteg kora, neme, valamint a velejáró, sebészileg kezelt betegek () lényegesen jobb, 30 napos túlélési arány ahhoz képest, nonsurgically kezelt betegek () (RR = 3.0; 95% CI: 1.51–5.,94;), és ez a hatás érvényesült a végső nyomon követésig (RR = 1,35; 95% CI: 0,97-1,89; ).
még Schoenfeld et al. a 156 betegből álló retrospektív kohorszban 3 hónapos és 1 éves mortalitást találtak a nem sebészeti csoportban anélkül, hogy statisztikai jelentőséggel bírtak volna (mindkettő ). A szerzők ezután három korcsoportra osztották kohorszukat. A 65 és 74 év közötti csoportban (RR = 0,4; 95%–os CI: 0,1–1,5) és a 75 és 84 év közötti csoportban (RR = 0,8; 95% – os CI: 0,3-2,3) volt a legimpozánsabb a túlélés a sebészeti kezeléssel., Ehelyett a 85 évesnél idősebb betegek műtéti kezelés esetén valószínűleg nagyobb mortalitással rendelkeznek (RR = 1, 9; 95% CI: 0, 6–6, 1).
úgy tűnik, hogy a kezelési módtól eltérő egyéb tényezők nagyobb szerepet játszanak a betegek túlélésében. Patel et al. talált a vizsgálat 20 idős betegek type II odontoid törések társuló neurológiai deficit magasabb halálozási (RR = 4.7; 95% CI: 1.4–16.6), mint idegileg ép betegek (); a betegek teljes tetraparesis () a kockázat még magasabb volt (RR = 9.3; 95% CI: 1.2–73.0).,
a túlélés tekintetében a sebészeti beavatkozás kedvezőnek tűnik a 65 és 85 év közötti betegek nem sebészeti kezelésénél. A bizonyítékok minősége: mérsékelt.
ellentmondó bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a 85 évesnél idősebb betegek sebészeti kezelése nagyobb mortalitással jár, mint a nem sebészeti kezelés. A bizonyítékok minősége: nagyon alacsony.
4.3. Melyik stabilizációs módszer a legnagyobb siker a Törésgyógyulás tekintetében?
Az 1980-as és 1990-es években publikált legtöbb tanulmány az odontoid töréskezelés radiográfiai eredményeire összpontosít., Ennek egyrészt az az oka, hogy a kórházi archívumokban a klinikai és funkcionális pontszámokhoz képest még nem széles körben alkalmazott röntgenfelvételek állnak rendelkezésre. Másrészt erős (ortopédiai) meggyőződés van arról, hogy a radiográfiai gyógyulás jó klinikai eredményekkel jár . Az odontoid törések különböző kezelési módjainak csontos uniós aránya tehát ellentétben áll a jól dokumentált klinikai és funkcionális eredményekkel., Az odontoid törésben szenvedő 669 betegen végzett radiográfiai nyomonkövetési eredmények kivehetők a mellékelt cikkekből, és az eredmények egyértelműen a sebészeti módszerek mellett álltak (3.táblázat). Nyilvánvaló, hogy az elsődleges hátsó fúzió a legnagyobb gyógyulási sebességhez vezet, így az odontoid törések legnagyobb stabilitása az időseknél. Sajnos csak kevés tanulmány használt számítógépes tomográfiát a nemunió sebességének értékelésére, a legtöbb tanulmány a dinamikus hajlítási-kiterjesztésű röntgenfelvételek stabilitására támaszkodik., Ezért a nem szakszervezeti Arány aluljelentését kell feltételezni, ami jelentős torzítási forrásra utal.
az odontoid törések csontos egyesülése tekintetében a posterior fusion jobb, mint az elülső csavaros osteosynthesis, amely jobb a gallérkezésnél, ami jobb, mint a halo-mellény kezelés. A bizonyítékok minősége: alacsony.
4.4. Az Odontoid Nonunion időseknél rosszabb klinikai eredményekkel jár?,
a különböző kezelési módok közzétett csontos uniós arányainak áttekintése után most megkérdőjelezik az odontoid törések csontos egyesülésének klinikai jelentőségét az időseknél. E tekintetben csak keveset tettek közzé, és egészen a közelmúltig csak anekdotikus esettanulmányok álltak rendelkezésre a radiográfiai odontoid nonunion klinikai eredményeiről. Ami a cervicalis fúziót illeti, az anterior cervicalis nonunionon végzett retrospektív kohorsz vizsgálat azt jelentette, hogy az anterior nonunionban szenvedő betegek 33% – a tünetmentes volt ., A cervicalis nonunion revíziós műtétének jó eredményei azonban legalább néhány biomechanikai komponensre utalnak az elülső nyaki fúzió tartós posztoperatív fájdalmában .
az odontoid nonunion egyik rettegett szövődménye a myelopathia kialakulása az odontoid diszlokáció miatt. Crockard et al. bemutatott egy sor 16 esetben késleltetett bemutatása myelopathia miatt odontoid nonunion és központi spinalis stenosis okozta odontoid fragmentum zavar. Érdekes módon a myelopathia gyakran előfordul néhány évvel a kezdeti trauma után., Még mindig csak 2 beteg az esetsorukban 60 évesnél idősebb volt, ami azt jelenti, hogy a myelopathia nem lehet olyan gyakori az időseknél, mint az odontoid törés nonunionban szenvedő fiatal betegeknél. Paradis és Janes esetsorozatában mind a 29 odontoid nonunion-ban szenvedő beteg kapott sebészeti beavatkozást, ebből egyik sem volt 70 évnél idősebb. Hart et al. ezt követte 5 idős, myelopathia nélküli odontoid nonunion-ban szenvedő beteg (átlagos követés 4, 6 év). Egyik betegnél sem alakult ki myelopathia vagy sebészeti beavatkozás szükséges.,
nemrégiben két, a nonunionnak a betegek klinikai és funkcionális kimenetelére gyakorolt hatását vizsgáló tanulmány jelent meg. A nem sebészeti alcsoport elemzése a leendő észak-amerikai Aospine GOF tanulmány Smith et al. nagyon hasonló klinikai és funkcionális eredményeket találtak a csontos Uniót () és a nonunionot () elérő betegeknél. Még a Molinari et al retrospektív tanulmánya is., nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget a funkcionális kimenetelben az odontoid nonunionban () szenvedő idős betegek és az odontoid törés gyógyulását () elérő betegek között az atlantoaxiális posterior fixáció után ().
nyilvánvalóan az odontoid (rostos) nonunion időseknél nem jár rosszabb klinikai eredménnyel. Mégis, az odontoid nonunionban szenvedő időskorúak késleltetett myelopathiájáról szóló anekdotikus jelentések kisebb kockázatot jelentenek a további odontoid diszlokációra, amelyet egyedileg kell értékelni. A bizonyítékok minősége: alacsony.
4, 5., A sebészeti beavatkozás több komplikációval jár-e, mint az idősek II. típusú Odontoid törések nem sebészeti kezelése?
annak ellenére, hogy e kérdés nagy jelentőséggel bír, a jelenlegi bizonyítékok nem kedveznek a II.típusú odontoid törések kezelési módjának az időseknél. Az egyetlen prospektív tanulmány ebben a tekintetben a nem sebészeti csoportban több komplikáció felé mutatott tendenciát, amely nem érte el a jelentőséget .
természetesen vannak módszerekkel kapcsolatos szövődmények, amelyek jól dokumentáltak retrospektív esetsorokban., A nyaki immobilizáció a gallérban 10% – os nyomásfekélyekkel jár. A Halo-mellény immobilizálása 4%-ban bonyolult lehet pin-site fertőzéssel, 6% – ban nyomásfekélyekkel . Az elülső csavar rögzítését 17-35% – ban dysphagia , 14-19% – ban tüdőgyulladás, míg a posterior fúziót 33% – ban posztoperatív fertőzések, 17% – ban tüdőgyulladás okozta .,
a nem sebészeti kezelésben részesülő betegek fokozott mortalitása tekintetében a nem sebészeti kezelés alatt és után bekövetkező szövődményeknek nyilvánvalóan halálosabbnak kell lenniük, mint a sebészeti beavatkozás után bekövetkező szövődményeknek. Az egyetlen közzétett prospektív próba nem támogatta ezt a hipotézist, amely II.típusú statisztikai hiba következménye lehet.
időseknél az odontoid törések kezelésére rendelkezésre álló módszerek egyike sem volt jobb a szövődmények tekintetében. A bizonyítékok minősége: alacsony.
5., Következtetések
az idősek odontoid töréskezelésére vonatkozó közzétett bizonyítékok szisztematikus felülvizsgálata következtetéseket von le.i. a II. típusú odontoid törések műtéti stabilizálása javítja a túlélést 65 és 85 év közötti betegeknél a nem sebészeti kezeléshez képest (a bizonyítékok minősége: mérsékelt).ii. az időseknél a II. típusú odontoid törések elsődleges hátsó fúziója a legmagasabb csontos uniós sebességgel rendelkezik (a bizonyítékok minősége: alacsony).iii. Az Odontoid nonunion nem jár rosszabb klinikai vagy funkcionális eredményekkel időseknél (a bizonyítékok minősége: alacsony).,(iv) a szövődmény mértéke nem sebészeti kezelés hasonló a szövődmény mértéke sebészeti kezelés odontoid törések II típusú időseknél (minőségi bizonyíték: alacsony).
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség a cikk közzétételével kapcsolatban.